Fiche N° 10 : L`Incontinence Urinaire Masculine en bref

Fiche N° 10 :
L’Incontinence Urinaire Masculine en bref
L’incontinence masculine survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente ensuite avec l’âge pour concerner 10 % des hommes
de 60 ans et 30 % après 90 ans.
L’urine est produite par les reins, passe par les uretères, s’accumule dans la vessie évacuée par l’urètre plus long chez l’homme pour
s’évacuer grâce au méat urinaire. Le sphincter de l’homme est formé d’une musculature lisse à commande sympathique situé dans la
région du col vésical, et d’une musculature striée à commande volontaire situé autour de l’urètre membraneux appelé sphincter urétral
distal. Il assure un tonus permanent, il se renforce lors du remplissage vésical et s’ouvre lors de la miction. Il peut être contracté à la
commande volontaire conditionnée par le système nerveux central. Chez les hommes, la prostate entoure l’urètre. Les fuites urinaires
sont caractérisées par la perte involontaire d’urine par le méat urinaire.
Formes et causes d’incontinence urinaire chez l’homme :
Incontinence par impériosité ou Urgenturie :
– Par dysfonctionnement de la vessie (le detrusor se contracte anormalement),
– Envies d’uriner très fréquentes, survenant jour et nuit, ne laissant pas le temps
d’arriver aux toilettes.
Ce type d’incontinence urinaire est souvent lié à :
• une hyperplasie de la prostate (cause la plus fréquente),
• un calcul vésical,
• une lithiase vésicale,
• une tumeur vésicale,
• une vessie neurologique (diabète, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer…).
Incontinence à l’effort ou insuffisance sphinctérienne :
Les fuites surviennent à la suite d’éternuements, rires, quintes de toux, par jet,
toujours au cours de la journée, jamais durant la nuit.
– Suite à des traitements de la prostate qui peuvent endommager les tissus musculaires du sphincter urinaire, entrainant des difficultés pour «verrouiller» la vessie :
• une faiblesse constitutive du sphincter ou lésion opératoire sont deux causes
possibles de fuites à l’effort au décours d’une adénomectomie.
• la radiothérapie entraîne des phénomènes irritatifs vésicaux, une perte de
compliance, une perte d’élasticité des tissus.
– Suite à des complications prostatectomie totale pour cancer de la prostate :
• car une partie du col vésical peut est retiré avec la pièce opératoire,
• car le sphincter distal peut être lésé par une section basse de l’urètre ou lors
de la dissection,
• par affaiblissement des ligaments de soutien du sphincter,
• car la commande neurologique est affaiblie en cas de section des bandelettes vasculonerveuses.
Incontinence par regorgement liée à une rétention chronique d’urines :
– Syndrome obstructif par hyperplasie de la prostate :
• Les fuites se produisent au goutte à goutte, sans besoin ni envie d’uriner,
avec mauvaise vidange vésicale et besoin de pousser pour uriner,
• La rétention urinaire par augmentation trop importante du volume de la prostate obstrue l’urètre et provoque un syndrome obstructif.
– Trouble de la commande neurologique qui peut être lié à certaines maladies neurologiques comme la maladie de Parkinson ou des atteintes de la moelle épinière.
Diagnostic :
– L’interrogatoire sera axé sur les antécédents, les pathologies associées, les interventions chirurgicales ou traumatismes sur le bassin, les traitements médicamenteux, les circonstances de survenue et l’importance de ces fuites.
– Des questionnaires « Qualité de vie » peuvent être utiles (International Prostate
Score Symptom- IPSS et International Continence Society- ICS male).
– L’examen clinique : palpation des fosses lombaires, toucher rectal, recherche
de globe vésical ou fécalome.
– Un outil indispensable, le calendrier mictionnel : recueil sur 24 à 78 heures (horaire des mictions, volume uriné, fuites, mictions par besoin ou par précaution,
boissons ingérées).
– Les examens complémentaires :
• Dosage biologique du PSA et de la fonction rénale,
• Cystoscopie,
• Cytologie urinaire,
• Endoscopie urétro-prostatique,
• Uroscanner,
• BUD : profilométrie urétrale (tonus du sphincter), cystomanométrie (hyperactivité vésicale)
Traitement :
Incontinence par insuffisance sphinctérienne :
• La rééducation périnéale
• Les bandelettes sous urétrales
• Des ballons ACT sous la vessie autour de l’urètre
• Le sphincter artificiel
Incontinence par regorgement c’est-à-dire par rétention urinaire chronique :
• Le traitement de l’adénome prostatique : phytothérapie, alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha réductase, en cas d’échec l’adénomectomie
• La section de sténoses urétrales
• Des auto-sondages en cas de vessie neurologique
Incontinence liée à une urgenturie (mictions impérieuses) :
•
•
•
•
Le traitement médical symptomatique par les anticholinergiques,
Le traitement de la cause,
La neuro-modulation sacrée ou du nerf sciatique poplitée interne,
Les injections de toxine botulique A.
Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Consultation d’Urodynamique Hôpital Corentin Celton (APHP)
Fiche N° 11 :
L’Incontinence urinaire liée à l’Adénome de prostate
On parle d’adénome de la prostate quand la partie centrale de la glande prostatique gonfle : il s’agit d’une hyperplasie. La prostate
devient volumineuse et comprime l’urètre qui la traverse, ce qui entraine des problèmes urinaires dont se plaignent les hommes.
Le diagnostic est conditionné par les signes cliniques suivants :
• Envies d’uriner fréquentes, de jour comme de nuit,
• faiblesse du jet,
• sensation de mauvaise vidange vésicale ou impossibilité totale d’uriner.
Des examens complémentaires sont souvent nécessaires :
• Le toucher rectal permet un diagnostic rapide permettant de palper la glande
pour en évaluer sa taille et sa consistance,
• l’échographie endorectale permet d’obtenir l’image de la prostate, sa taille et
son poids,
• une autre technique de diagnostic, l’uroscanner, est parfois utilisée.
Causes de l’hypertrophie de la prostate
La prostate grossit avec l’âge et elle grossit parfois plus encore, en cas de syndrome métabolique. L’association entre le tour de taille et la taille de la prostate
a été démontrée. Plus le tour de taille est important (et au-delà de 102 cm), plus
la prostate est grosse. Le syndrome métabolique est l’association de plusieurs
symptômes dont la graisse abdominale, l’hypertension, une glycémie et/ou un
cholestérol élevés. Précurseur de maladie cardiaque, il l’est aussi de troubles urinaires par dérégulation biologique.
Traitement de l’incontinence urinaire liée à l’adénome prostatique
Le traitement médical peut être proposé dans le cas de prostate obstructive et/
ou irritative :
– La phytothérapie (Pygeum Africanum - Serenoa Repens),
– Les alpha-bloquants (Tamsulosine, Alfuzosine, Doxazosine) qui agissent sur le
tonus de la prostate,
– Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (Finastéride ou Dutastéride) diminuant
le volume de la glande,
– En cas d’échec, un traitement chirurgical devra être réalisé.
Petit Adénome < 50 g
patient avec gêne faible à modérée, mais intolérant au traitement médical et/ou
n’en voulant pas.
– Incision du col
– Prostiva ou radiofréquence
– Urolift (implants prostatiques)
– Toxine botulique
Résultats moins bons et moins durables que la résection trans-urétrale de la Prostate (RTUP) classique.
Adénome < 80 g
– Le traitement de référence reste la résection de prostate monopolaire : Résection Trans urétrale de la Prostate (RTUP) classique. L’alternative est la vaporisation laser.
– Pour les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires :
• Vaporisation Laser
• Vaporisation ou résection par courant bipolaire
Adénome > 80 à 100 g
– Adénomectomie voie haute : Chirurgie ouverte
– En cours d’évaluation :
• Enucléation laser avec morcellation endoscopique (Holep)
• Vaporisation Laser
La prise en charge chirurgicale de l’adénome de prostate :
– Indications :
• Intolérance ou inefficacité du traitement médical
• Souhait du patient
• Le choix de la technique dépend du volume prostatique, des comorbidités
du patient
– Indications objectives :
• Résidu post mictionnel confirmé > 150cc à l’échographie, vessie de lutte,
dilatation du haut appareil
• Débitmétrie avec débit max < 15ml/s
– Indications formelles :
• Rétention urinaire,
• Prostatite,
• Lithiase vésicale.
Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Consultation d’Urodynamique Hôpital Corentin Celton (APHP)
Fiche N° 12 :
L’Incontinence urinaire liée au Cancer de la prostate
Au moment du diagnostic, le cancer de la prostate est localisé dans plus de 90 % des cas. La chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active sont les principales options thérapeutiques. La chirurgie est associée à une survie spécifique supérieure à celle de la
radiothérapie chez les patients présentant un cancer non métastasé. L’impact des traitements de cancer de prostate sont fonction de
leur classification et de leur stade.
Les cancers de la prostate sont classés en 4 stades :
• cancer de la prostate localisé (T1/T2, N0, M0)
• cancer de la prostate localement avancé (T3/T4, N0-x, M0)
• cancer de la prostate avec atteinte ganglionnaire pelvienne (tous T, cN1/pN1,
M0)
• cancer de la prostate métastatique (tous T, tous N, M1)
Les cancers de prostate localisés :
– Cancers de prostate localisés à faible risque :
3 types de traitements curatifs radicaux :
• la chirurgie avec ablation complète de la prostate,
• la radiothérapie,
• la curiethérapie.
La prostatectomie est le seul traitement du cancer de prostate localisé.
N.B. Si l’incontinence urinaire est une complication fréquente, l’incontinence
urinaire permanente et définitive est exceptionnelle (3% des cas). Le plus souvent, elle se limite à des fuites de quelques gouttes lors d’efforts importants (10
à 15% des cas). La continence s’améliore au fil du temps et il est conseillé d’attendre au moins 3 à 6 mois avant d’envisager une intervention complémentaire.
En cas d’incontinence sévère (<1%) : sphincter artificiel.
– Pour les patients avec résection R1 (résection incomplète) : la radiothérapie adjuvante permet une amélioration de 20% de la survie sans progression du PSA,
du contrôle tumoral local, de la survie sans métastases et de la survie globale.
Cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire :
prostatectomie totale avec curage ganglionnaire et la radiothérapie externe de la
loge prostatique.
Cancers de la prostate localisés à haut risque :
association d’une hormonothérapie pendant 3 ans et d’une radiothérapie externe
de la loge prostatique. La radiothérapie externe consiste à diriger des rayons produits par une source externe, au niveau de la prostate et parfois, sur certains
ganglions reliés à l’organe atteint, pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.
Les cancers de la prostate localement avancés :
radiothérapie externe pelvienne, associée à une hormonothérapie d’une durée de
3 ans.
Les cancers de la prostate métastatiques :
tumeurs formées à partir de cellules cancéreuses qui se sont détachées d’une
première tumeur et qui ont migré par les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux
sanguins dans une autre partie du corps.
Le traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques est l’hormonothérapie associant un analogue de la LHRH et des anti-androgènes, ou castration chirurgicale (orchidectomie).
Les cancers métastatiques résistants à la castration chimique ou chirurgicale
seront traités par chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie métabolique
(traitement complémentaire de l’os métastatique).
– Le traitement focal par voie trans-périnéale :
• Les ultrasons «ablatherm» : méthode plus douce que la chirurgie, moins fréquente.
• La curiethérapie est utilisée pour les petites tumeurs. 95% des hommes
sont guéris à long terme, bonne conservation des performances sexuelles et
quasi aucune incontinence.
• La photothérapie en phase d’essai diminuerait les effets secondaires. La
photothérapie dynamique est la plus prometteuse.
• La surveillance active est justifiée par le risque de sur-traitement induit par
un dépistage annuel trop systématique chez des groupes de patients à bas
risque.
N.B. L’incontinence urinaire après traitement physique du cancer de la prostate
localisé (radiothérapie externe, curiethérapie ou Ablatherm) est rare, modérée
et souvent par impériosité (urgenturie).
Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Consultation d’Urodynamique Hôpital Corentin Celton (APHP)
Fiche N° 13 :
Incontinence urinaire masculine et sexualité
Des cancers «symboliques et affectifs» comme le cancer de la prostate, peuvent remettre en jeu le sentiment de virilité, diminuer la
capacité de séduction, réduire l’intérêt sexuel, modifier, voire supprimer l’érection et l’éjaculation. Par ailleurs, après l’ablation de la
prostate, la continence urinaire met parfois un certain temps à revenir.
Globalement 50% des patients opérés présentent des fuites urinaires. L’incontinence urinaire réduit les relations sociales et les activités, diminue l’estime de soi et le
sentiment de bien-être, et compromet également la sexualité. Il faut dès lors prendre en charge ce problème d’incontinence dès que possible.
Physiopathologie de l’érection :
3 phénomènes vasculo-nerveux se succèdent :
• Relaxation du tissu érectile,
• augmentation du débit artériel par vasodilatation,
• blocage du retour veineux puis contraction des muscles ischio-caverneux et
bulbocaverneux.
Conséquences sexuelles d’une prostatectomie radicale :
– La prescription d’anticholinergiques reste inefficace la plupart du temps excepté en présence d’une vessie hyperactive.
– La kinésithérapie garde une place très importante.
– les solutions chirurgicales comme les ballons ACT, la bandelette sous urétrale,
l’injection para-urétrale de cellules souches (thérapie cellulaire), le sphincter
urinaire artificiel permettent de récupérer une continence urinaire vitale pour
le patient et le couple.
– La fertilité et la contraception sont des éléments importants à évoquer au sein
du couple car la majorité des traitements anticancéreux ont un effet délétère
sur la fonction sexuelle masculine comme,
• l’absence d’éjaculation par ablation,
• des orgasmes modifiés,
• une libido diminuée.
Enfin, l’impact de l’annonce du cancer et de la nécessité d’un traitement a une
conséquence directe sur la libido,
• la dysfonction érectile est une séquelle constante après prostatectomie radicale.
La dysfonction érectile en post-opératoire :
La physiopathologie de la dysfonction érectile après prostatectomie radicale est
complexe et due à la dissection des bandelettes neuro-vasculaires entrainant une
lésion des pédicules nerveux végétatifs et/ou vasculaires péniens longeant les
faces latérales de la prostate pour atteindre les formations érectiles péniennes
(corps caverneux) :
• par diminution de la concentration intra-caverneuse du principal médiateur de
l’érection, le monoxyde d’azote, d’origine neuronale et vasculaire,
• par la section des nerfs végétatifs péniens entraînant la mort des cellules
musculaires lisses, endothéliales et du tissu conjonctif de soutien des corps
caverneux,
• par perte de cellules musculaires lisses et conjonctives entraînant une incapacité à retenir le sang dans les corps caverneux lors d’une érection (fuite
veineuse pénienne)
• par la section des pédicules artériels péniens et la disparition des érections
physiologiques aboutissant à des lésions d’ischémie chronique et fibrose des
corps caverneux accentuant encore les fuites veineuses.
Facteurs influençant la récupération
de la fonction érectile en post-opératoire :
– Liés au patient
• Âge
• Facteurs de risque tels que l’HTA, le tabac, le diabète, la dyslipidémie, l’athérosclérose, la dépression
• Qualité de l’activité sexuelle avant traitement
• Motivation du patient / couple
– Liés à la chirurgie
• Dissection précautionneuse de l’apex et de l’urètre
• Préservation optimale des bandelettes neuro-vasculaires
Comment améliorer la fonction érectile :
– Objectif: Permettre au patient d’obtenir des érections
– Impératifs :
• Reprise précoce d’une activité sexuelle
• Accompagnement médical, psychologique et motivation du patient et/ou du
couple
– Récupération possible jusqu’à 2 ans en post-opératoire
Traitements de la dysfonction érectile
Les différents traitements :
– Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) tous les jours ou à la demande,
– Injections intra-caverneuses
– Erecteur à dépression
– Injection intra-urétrale d’Alprostadil
– Implant pénien si échec des autres traitements et que le patient est motivé
Protocole de traitement
– Dysfonction érectile totale : injection intra-caverneuse précoce (1 mois) +/IPDE 5
– Dysfonction érectile partielle : IPDE5 tous les jours ou à la demande si l’activité
sexuelle est régulière +/- injection intra-caverneuse selon la récupération
– Si le patient est jeune et motivé : IPDE5 tous les jours dès la sortie de l’hôpital
Cette cascade d’événements cellulaires explique la rétraction du pénis dont se
plaignent la plupart des patients après prostatectomie radicale.
Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Consultation d’Urodynamique Hôpital Corentin Celton (APHP)