formulaire de demande d`aménagements

Demande d’aménagements d’examens et/ou d’études en raison d’un handicap
Année universitaire .…/.…
NOM Prénom
_______________________________________________
Typologie du handicap :
Courriel
_______________________________________________
Troubles intellectuels
et cognitifs
Téléphone
___________________
Cécité
Date de naissance
_______________________________________________
Première demande
(
: cocher si SMS uniquement)
Renouvellement
Reconnaissance de la MDPH
(Maison Départementale des Personnes Handicapées)
Adresse
Oui
Non
Troubles moteurs
Autres troubles des
fonctions visuelles
Autres troubles des
fonctions auditives
Surdité sévère et
profonde
Troubles viscéraux
Troubles psychiques
Autres troubles
Troubles du langage
et de la parole
Plusieurs troubles
associés
________________________________________________________
Handicap temporaire
Oui
Non
Si vous disposez d’une reconnaissance de la MDPH :
______________________________________
__________________________________
Date de dépôt
Département
Autre mesure (Allocation Adulte
RQTH (Reconnaissance de la Qualité
Oui
Non
oui
non
Handicapé, carte, …)
de Travailleur Handicapé)
Recours à un mode de
Accompagnement par un
Oui
Non
auxiliaire de vie
transport spécifique
Accompagnement par un établissement ou un service médico-social
oui
non
oui
non
Avec ou sans reconnaissance administrative de votre handicap par la MDPH êtes-vous ? :
Suivi par un professionnel de
Suivi par un établissement
Oui
non
oui
soin ou de rééducation
ou un service sanitaire
non
Etudes et projets
Etudes suivies
Dernier diplôme obtenu
_______________________________
___________________________
Inscription l’année
Boursier
Oui
Non
précédente
Si oui, échelon
_______________________________
___________________________
___________________________________________________________________________________________
Lieu
Aménagements de
___________________________________________________________________________________________
l’année précédente
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Projet
___________________________________________________________________________________________
professionnel
Demandes d’aménagements pour les études
Accessibilité des salles de cours
Table particulière
Sanitaires à proximité
Prise électrique à proximité
Salle de soins à proximité
Siège confortable
Autorisation d’utiliser les places parking PMR
Autorisation d’utiliser l’ascenseur
Salle de repos à proximité
Mise à disposition d’un casier
Prêt d’une tablette d’écriture pour fauteuil roulant
Boucle magnétique individuelle
Interprète en LSF ou codage
Pas de support audio
Prêt d’un micro HF
Dictaphone
Liste des références des documents à lire dans l’année avec ordre de priorité
Prêt d’un ordinateur portable avec logiciel spécifique =>
Zoomtext
Medialexie
Braille
Format A3
Clavier grosses touches =>
Blanc sur noir
Autorisation d’utiliser un ordinateur pendant les cours
Caractère gras
Machine ou clavier braille
Lecteur numérique à la bibliothèque universitaire
Noir sur blanc
police / caractère / couleur de la feuille des documents transmis en cours :
Aménagement de cursus
Prêt d’un stylo numérique
Soutien pédagogique
Prise de notes
Aide à la manipulation en travaux pratiques
Tutorat d’intégration (en début d’année)
Aide en bibliothèque universitaire
Aménagement de l’emploi du temps
Absences éventuelles excusées
Rallonge des prêts d’ouvrage en bibliothèque
universitaire
Université de La Rochelle - Relais Handicap - Technoforum - 23 avenue Albert Einstein - BP 33060 - 17031 La Rochelle - 05.46.45.72.51 - [email protected]
Demandes d’aménagements pour les examens
Temps
majoré
Installation
Utilisation de
matériel
spécifique
Transmission
de sujet
Temps de composition
Pour les épreuves pratiques
majoré avec temps de
Pour la préparation écrite des épreuves orales
1/4
repos suffisants entre 2
Pour les épreuves orales
1/3
épreuves (minimum 1h)
Pour les épreuves écrites
de
Autorisation de sortie avec accompagnateur avec rattrapage du temps consacré aux sorties
Accessibilité des salles d’examens
Table particulière
Sanitaires à proximité
Prise électrique à proximité
Salle de soins à proximité
Siege confortable
Composition en salle particulière
Salle de repos à proximité
Machine ou clavier braille
Boucle magnétique individuelle
Micro-ordinateur
Logiciels spécifiques (précisez) :
Blanc sur noir
Clavier grosses
touches
Noir sur blanc
Braille
caractère gras
Format A3
Pas de support audio
police / caractère / couleur de la feuille :
Tout sujet, consigne, conseil ou modification doit être transmis
personnellement à l’étudiant
A l’oral
A l’écrit
Possibilité d’écouter plusieurs fois le support audio
Secrétaire d’examens
Assistance
en personnel
Interprète LSF
Interprète codeur
Aide à la manipulation pendant les épreuves pratiques
Ne pas tenir compte des fautes d’orthographe sur les mots courants uniquement
A l’oral
Etre dispensé d’une épreuve ou d’une partie d’épreuve et
bénéficier d’une adaptation de la nature de l’épreuve
A l’écrit
Dispositions
particulières
Passer les épreuves orales en dualité avec l’enseignant
Etaler le passage des épreuves, la même année, sur la session normale et la session de
remplacement lorsqu’un examen fait l’objet d’épreuves de remplacement
Etaler sur plusieurs sessions annuelles consécutives le passage des épreuves
Conserver épreuve par épreuve, ou unité par unité, des notes délivrées à des épreuves ou à
des unités
Nombre de cases cochées :
Expression libre des besoins de l’étudiant :
Attention ce document ne vaut pas aménagements. Un arrêté du président de l’Université de La
Rochelle est indispensable pour aménager définitivement vos examens.
Vous devez prendre rendez-vous auprès du service de santé universitaire afin de rencontrer gratuitement
un médecin ( 44 avenue Albert Einstein 17000 La Rochelle - 05.46.45.84.46 [email protected]).
Lors de ce RDV médical, veuillez apporter ce document signé ainsi que tout document médical permettant
d’évaluer votre situation.
Pour la dyslexie, dysorthographie, dyscalculie etc. un bilan orthophonique de moins d’un an est obligatoire.
Le certificat médical que vous obtiendrez doit être retourné au Relais Handicap qui vous notifiera ensuite la
décision administrative définitive d’aménagements par courrier recommandé.
Cette démarche est à effectuer dès le début de l’année universitaire et à renouveler chaque année.
L’étudiant autorise le Relais Handicap à transmettre ce document à l’équipe plurielle. Aucune
information d’ordre médical ne sera diffusée.
Date : ____________
L’étudiant.e,
Le Relais Handicap,
Université de La Rochelle - Relais Handicap - Technoforum - 23 avenue Albert Einstein - BP 33060 - 17031 La Rochelle - 05.46.45.72.51 - [email protected]