Les réactions d`estérification et d`hydrolyse

XVIII CURSILHO MASCULINO
Fone: (83) 3222-6422 Fax: (83) 3222-7018 09 à 12 / ABRIL DE 2015
Cursilho
LOCAL: HOTEL POUSADA CORAIS DE CARAPIBÚS
JACUMÃ-PB
OBS: SERÃO CONSIDERADAS AS 120 (CENTO E VINTE) PRIMEIRAS FICHAS PAGAS, DEVIDAMENTE PREENCHIDAS E CONFIRMADAS, EM CASO DE
DESISTÊNCIA O VALOR PAGO SÓ SERÁ RESTITUÍDO COM A COMUNICAÇÃO EXPRESSA ATÉ 06 DE ABRIL DE 2015
(SEGUNDA - FEIRA QUE ANTECEDE O CURSILHO, APÓS ESTA DATA SÓ SE HOUVER SUBSTITUIÇÃO POR OUTRA CANDIDATA).
FICHA DE INSCRIÇÃO
PREENCHER COM LETRA DE FORMA LEGÍVEL
DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO:
CEL. ( ) Tim ( ) Oi ( ) Vivo ( ) Claro / CEL. ( ) Tim ( ) Oi ( ) Vivo ( ) Claro
CIDADE:
) Rua: (
) Av: (
DATA DE NASC.
COMO GOSTARIA DE SER CHAMADO:
UF.
-
CEL. ( ) Tim ( ) Oi ( ) Vivo ( ) Claro
APTº.:
EST. CIVIL:
CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA:
MOME DO CONJUGE:
CEL. ( ) Tim ( ) Oi ( ) Vivo ( ) Claro
IGREJA QUE FREQUENTA:
QUAL A SUA RELIGIÃO?
TRANSPORTE:
Nº:
) Conjunto:
E-MAIL:
PROFISSÃO:
(
(
Atenção: Idade Mínima 23 anos
BAIRRO:
ENDEREÇO RESIDENCIAL: (
CEP:
CÓD. Nº _________________
CEL. ( ) Tim ( ) Oi ( ) Vivo ( ) Claro
NOME DE QUEM A CONVIDOU:
) ÔNIBUS
) PARTICULAR
DIETA ALIMENTAR:
REMÉDIOS HABITUAIS:
DADOS CLÍNICOS:
Alérgico
Diabético
Hipertenso / Outras: _____________________________
__________________________
DATA __________/________/___________.
ASSINATURA DO PARTICIPANTE
AVISOS AO CURSILHISTA
Você deverá chegar a IEB Rua: Pref. Osvaldo Pessoa, 416 - Jaguaribe, às 18:00h da quinta-feira 09/04/2015 e só poderá
ausentar-se no Domingo 12/04/2015, lembramos que você deverá levar seu material de uso pessoal e remédios habituais Não levar: Material Impressos e nem Objetos Eletroeletrônicos - Não é Preciso Levar Roupas de Cama e Banho. Nenhum
Tipo de Bebida Alcoólica.
Valor R$ 350,00 (Trezentos e Cinquenta Reais)
NOME DO EMITENTE:_______________________________________
OPÇÕES DE PAGAMENTO
BANCO
AG
Nº DO CHEQUE
PRAÇA
DATA
VALOR
À VISTA (DINHEIRO)
CHEQUES
O PREENCHIMENTO DESTA FICHA NÃO IMPLICA NA ACEITAÇÃO IMEDIATA E CONSEQUENTE PARTICIPAÇÃO, SÓ MEDIANTE
CONFIRMAÇÃO POR TELEFONE DO COORDENADOR GERAL.
CONFIRMADO
DATA DA ENTREGA DA FICHA __________/_________/___________
LISTA DE ESPERA
RECEBIDO POR ____________________________/___________
NOME / ASSINATURA