Dossier de candidature Diplôme Universitaire Ostéopathie du Sport

Ecole Supérieure d’Ostéopathie - Paris
DIPLÔME D’UNIVERSITE
Ostéopathie du Sport
Dossier de candidature 2017
PHOTO
IDENTITE
N° de sécurité sociale
Nom et Prénom
Nom de jeune fille
Né(e) le
à
Département
Age
Nationalité
Mail _____________________________________
Adresse
Tél.
DIPLOMES
Année
d’obtention
Intitulé
du diplôme
Niveau
RNCP
Etablissement
fréquenté
Ecole Supérieure d’Ostéopathie - Paris
DIPLÔME D’UNIVERSITE
Ostéopathie du Sport
STATUT
Libéral
Salarié
PROFESSION
N° ADELI
Employeur
Depuis le
Personne à contacter
Tél
Adresse de l’employeur
Secteur d’activité
Public
Etes-vous en congé formation ?
Privé
OUI
Autres
NON
Poste précédent
Durée
Total durée expérience professionnelle
DEMANDEUR D’EMPLOI
Adresse Pole Emploi
Date d’inscription à Pole Emploi
Date de l’ouverture de droit
FORMATION CONTINUE
FINANCEMENT DE LA FORMATION
Par l’entreprise
Par un fonds collecteur
Nom
Adresse
Autofinancement
Fonds social
Pole Emploi
STATISTIQUES
Avez-vous déjà bénéficié de la Formation continue ?
OUI
Autre (précisez)
NON
Ecole Supérieure d’Ostéopathie - Paris
DIPLÔME D’UNIVERSITE
Ostéopathie du Sport
Tarif universitaire 2016-2017 :
Frais de formation 2 400 euros
Frais d’inscriptions 396.10 euros
Pièces à joindre obligatoirement au dossier
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Le présent dossier de candidature à la Formation au DUOS,
1 photo d’identité (à coller sur le recto du dossier de candidature),
1 photocopie de la carte d’identité ou du passeport,
1 photocopie authentifiée du diplôme d’ostéopathe certifié RNCP1,
Une lettre de motivation,
Un CV (2 pages maximum),
Une justification de l’enregistrement sur les listes professionnelles (ADELI) pour la France ou l’équivalent
étranger du pays concerné,
• Les copies authentifiées des diplômes obtenus dans d’autres disciplines,
• Les formalités financières sont à effectuer à l’ordre de l’agent comptable de l’Université Paris Sud et
comprennent :
o 1 chèque de 2 400 euros d’inscription à la formation
o 1 chèque de 396.10 euros inscription administrative
o L’inscription définitive sera validée par le règlement des frais, maximum15 jours avant le début de la
formation.
Tout dossier incomplet sera rejeté.
Responsable de la formation à l’Université Paris-Sud
Nicolas VIGNAIS UFR STAPS
Responsable de la formation à l’ESO
Laurent STUBBE
Comment avez-vous connu ce Diplôme Universitaire ? : _______________________________
Je déclare sur l'honneur que les renseignements communiqués ci-dessus sont rigoureusement exacts.
Fait, le _________________
Cachet et signature _______________________
Les dossiers seront à renvoyer avant le 15 décembre 2016 à l’adresse suivante :
Contact formation continue
Norine COUSSOT
UFR STAPS – Bâtiment 335 – 91405 Orsay Cedex
01.69.15.30.79 – [email protected]