FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR VIREMENTS

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR VIREMENTS AUTOMATIQUES
SVP remplir en caractères d’imprimerie / SVP IMPRIMER CLAIREMENT
Veuillez retourner le formulaire rempli accompagné d’un spécimen de chèque à
Denise Wong [email protected] / Télécopieur : 416-322-6846
Nom du titulaire du compte auquel les commissions sont payables :
Nom du conseiller/courtier si différent de celui du titulaire :
Courriel : (Avis envoyés à ce courriel)
Nom et adresse de l’institution financière :
N° de l’institution :
N° de la succursale :
(nombre à 3 chiffres)
(nombre à 4 – 5 chiffres)
Compte chèque # :
Compte épargne # :
VEUILLEZ JOINDRE UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE
(Voir ci-dessous un exemple pour référence)
Je reconnais et accepte que : (a) J'ai la capacité juridique de signer ce Virement Automatique et (b) tous les renseignements fournis sont
véridiques, exacts, actuels et complets (et, si ces renseignements devaient changer, je ferai une mise à jour promptement afin de les conserver
véridiques, exacts, actuels et complets).
J'autorise Hunter McCorquodale à mettre en place les dépôts directs à chaque période, et si nécessaire, apporter les corrections des ajustements
faits par erreur, à l'institution financière et au compte identifiés ci-dessus. Je comprends que cette autorisation demeurera en vigueur jusqu'à ce
que je l'annule par écrit
SIGNATURE :
DATE :