Fiche MATERNELLE 2015-2016

Inscription scolaire et périscolaire - Année 2015-2016
Ecole préélémentaire
Fiche individuelle de renseignements
MAIRIE DE LAXOU
Formulaire à retourner à : Mairie de Laxou - Service Education - 3 avenue Paul Déroulède - 54526 - LAXOU CEDEX
ENFANT
NOM :
Prénom :
_________________________________________________________________________
Né(e) le :
____________
Adresse :
Sexe :
Lieu de naissance (commune et département) :
M
F
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
ECOLE :
/ ____________ / ____________________
______________________________________
____________________________________________
Commune :
__________________________________________________________________________________________________________________________
Classe :
Dérogation : Oui
_________________________________________________________________________________________
_______________________________
Non
RESPONSABLES DE L'ENFANT
Père
NOM :
Prénom :
___________________________________________________________________________________________
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Non
_______________________________________________________________________________________________
Commune : ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Autre tél. :
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
@ ____________________________________________________________________________________________________________
Mère
Autorité parentale :
___________________________________________________________________________________________
Prénom :
Adresse :
Oui
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
NOM :
Autorité parentale :
Oui
Non
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Commune : ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Autre tél. :
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
@ ____________________________________________________________________________________________________________
Autre responsable légal (personne physique ou morale)
Autorité parentale :
Oui
Organisme :
Personne référente :
______________________________________________________________________
Lien avec l'enfant :
______________________________________________________________________
Fonction :
Adresse :
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ _____________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Non
Commune : ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Autre tél. :
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
@ ____________________________________________________________________________________________________________
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
NOM Compagnie : ____________________________________________________________________________________________
N° contrat :
____________________________________________________
CAISSE D'ALLOCATIONS FAMILIALES
N° d'allocataire : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SANTE
Personnes à prévenir en cas d'accident si les parents ne sont pas joignables :
NOM :
______________________________________________________________________
NOM :
______________________________________________________________________
Contre-indications médicales :
Prénom :
__________________________________________________________________
Téléphone :
______________________________________________________
Prénom :
__________________________________________________________________
Téléphone :
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTORISATION DROIT A L'IMAGE
Dans le cadre de différents projets, votre enfant est susceptible d'être photographié et/ou filmé seul ou en groupe.
Sachant que les photos ou encore les prises de vue de votre enfant pourront être utilisées dans des documents de communication, diffusés à plus
ou moins grande échelle,
J'autorise que mon enfant soit photographié et/ou filmé
Seul
en groupe
Mon enfant ne doit pas être photographié, ni filmé
RESTAURATION SCOLAIRE - TARIFS FORFAITS MENSUELS
ABONNEMENTS (tarifs mensuels)
Tarif normal
1 repas / semaine
2 repas / semaine
3 repas / semaine
4 repas / semaine
Tarif réduit* -
17,10 €
34,20 €
51,30 €
68,40 €
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Planning
(Famille non imposables et/ou dès le 2ème enfant inscrit en restauration)
* fournir dès que possible votre avis de non-imposition 2015 (concernant votre impôt sur le revenu 2014) portant la mention "vous n'êtes pas imposable à
l'impôt sur le revenu"
et/ou Nom du 1er enfant inscrit en restauration : ___________________________________________________________
1 repas / semaine
2 repas / semaine
3 repas / semaine
4 repas / semaine
12,75 €
25,50 €
38,25 €
51,00 €
lundi
mardi
jeudi
Planning
vendredi
Tarif extérieur - (familles résidant hors de Laxou)
1 repas / semaine
2 repas / semaine
3 repas / semaine
4 repas / semaine
19,30 €
38,60 €
57,90 €
77,20 €
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Planning
ALLERGIE ou REGIME ALIMENTAIRE (préciser) : __________________________________________________________________________
CERTIFICAT MEDICAL DE L'ALLERGOLOGUE OBLIGATOIRE
L'enfant sera admis en restauration si son état de santé permet sa prise en charge.
Les allergies alimentaires sévères feront l'objet d'un PAI (Projet d'Accueil Individualisé)
GARDERIE PERISCOLAIRE - TARIFS FORFAITS MENSUELS
ABONNEMENTS (tarifs mensuels)
MATIN 7h30 - 8h45
Tarif Mensuel
1 matin / semaine
3,70 €
lundi
2 matins / semaine
7,40 €
mardi
3 matins / semaine
11,10 €
mercredi
4 matins / semaine
14,80 €
jeudi
5 matins / semaine
18,50 €
vendredi
Planning
(uniquement si frère et/ou sœur scolarisé(e) à l'école élémentaire)
Accueil gratuit 8h10 - 8h40
Nom et prénom de l'aîné : _________________________________________________________________________________________
Classe : ______________________
Tarif Mensuel
Mercredi
de 11h45 à 12h30
SOIR 16h00 - 16h30
3,60 €
Tarif Mensuel
1 soir / semaine
2,80 €
lundi
2 soirs / semaine
5,60 €
mardi
3 soirs / semaine
8,40 €
jeudi
4 soirs / semaine
11,20 €
vendredi
SOIR 16h00 - 17h00
Tarif Mensuel
1 soir / semaine
5,40 €
lundi
2 soirs / semaine
10,80 €
mardi
3 soirs / semaine
16,20 €
jeudi
4 soirs / semaine
21,60 €
vendredi
SOIR 16h00 - 18h30
Planning
Tarif Mensuel
1 soir / semaine
13,55 €
lundi
2 soirs / semaine
27,10 €
mardi
3 soirs / semaine
40,65 €
jeudi
4 soirs / semaine
54,20 €
vendredi
Garderie occasionnelle
Planning
Planning
(vente de ticket MATIN à 2,20 € et SOIR à 5,00 € au Service Education de la Mairie)
Il est conseillé d'inscrire votre enfant en garderie occasionnelle, ce qui réprésente la garantie que votre enfant sera pris en charge en cas
d'imprévu pour venir le récupérer à la sortie ou le déposer plus tôt le matin
AUTORISATION : Personne(s) autorisée(s) à prendre en charge l'enfant à la sortie de la garderie (autres que les parents)
NOM, Prénom : ______________________________________________________________________________________________
Tél. : _______________________________________________
NOM, Prénom : ______________________________________________________________________________________________
Tél. : _______________________________________________
NOM, Prénom : ______________________________________________________________________________________________
Tél. : _______________________________________________
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné M./Mme ___________________________________________________________________________________________________________________________
responsable légal de l'enfant ___________________________________________________________________________________________________________________________________
déclare sur l'honneur la véracité des renseignements donnés.
Je m'engage à respecter les règlements en vigueur et à régler les frais dont je serais redevable.
LAXOU, le
Signature du responsable légal,
Il est recommandé aux enfants de n'apporter ni bijou, ni argent, ni objet de valeur. La Mairie de LAXOU décline toute responsabilité en cas de perte, vol ou détérioration. Aucun médicament,
même accompagné d'une ordonnance médicale, ne pourra être donné