Dossier d`inscription 2016/2017

Dossier d’inscription 2016/2017
Section : MSL
Activité : Kidisport 3-6 ans
Tél : 02.51.84.92.34
Kidisport PLUS 6-9 ans
Courriel : [email protected]
ASPTT NANTES
42, rue Nicolas Appert
44100 Nantes
Tél : 02.51.84.91.50
Courriel : [email protected]
Site web : www.nantes.asptt.com
Etes-vous adhérent d’une autre section au sein de l’ASPTT Nantes pour cette même année ? Si oui laquelle ? …………………………..
Renseignements civils de l'adhérent
M 
L’ASPTT Nantes a besoin de vous !
Mme 

Nom :………………………….…. Prénom :……………………………………
Date de naissance : ………/..……./…………
Adresse :
……………………………………………………………………………
Code postal :……………………...Ville :
Tél. Domicile : …………….…………Tél. Portable :……………………………
Courriel :(Obligatoire)……………………………………………………………
………
Assurances et droit à l’image
L'établissement d'une licence FSASPTT permet à son titulaire de bénéficier des
assurances Responsabilité Civile, Assistance et Dommages corporels souscrits par la
FSASPTT. L'assurance Dommages Corporels est facultative mais l'ASPTT Nantes
vous informe que les risques encourus lors de la pratique sportive peuvent donner
lieu à des accidents sur lesquels il convient de s'assurer par le biais d'une assurance
dommages corporels. Le montant de l'assurance compris dans le prix de la licence
loisir est de 1,84€ et dans celui de la licence adhésion est de 0,60€. Il est rappelé qu'un
refus d'adhésion aux garanties proposées par une autre fédération n'est pas
considéré comme une absence de garantie par l'assureur de la FSASPTT. Dans cette
éventualité et en cas de sinistre lors de la pratique sportive sous couvert d'une autre
fédération, l'assureur de la FSASPTT n'acceptera pas le sinistre.

Je ne souhaite pas souscrire d'assurance Dommages Corporels
Je ne souhaite pas que les photos, prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de
ma pratique sportive soient publiés dans les supports de communication et de
promotion de l'ASPTT Nantes


Je ne souhaite pas recevoir d'information de la part de l'ASPTT Nantes
Je ne souhaite pas recevoir d’information de la part de la FSASPTT et de ses
partenaires

Afin de continuer à vous offrir un service de qualité et pour compenser les
baisses de subventions du club, l’ASPTT Nantes a besoin de votre
générosité !
Etant une Association d’intérêt général, l’ASPTT Nantes est habilitée à
recevoir des dons de particuliers.
Dans le cadre de l’Article 238 bis et 200 bis du code Général des impôts,
ce don donne droit à une réduction d’impôt sur le revenu à hauteur de
66% du montant du don.
Par exemple, pour un don de 100€, vous bénéficierez d’une réduction
d’impôt de 66€, votre don vous revenant à 34€.
Je souhaite faire un don et bénéficier d’une réduction d’impôt
(un reçu pour don vous sera envoyé à votre domicile) :
Oui  (Montant : …………………..)
Non 
Autorisation parentale pour les mineurs
Je, soussigné(e), Mme/M…………………………………………………….., représentant
légal de……………………..............................., certifie lui donner l’autorisation de :
- se licencier à l’ASPTT Nantes,
- prendre place dans un véhicule de l’association ou une voiture particulière afin
d’effectuer les déplacements nécessités par les activités sportives organisées par
l’ASPTT Nantes.
J’autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
Nom et numéro de la personne à contacter en cas d’urgence :
……………………………………………………………………………………….
Je m’engage à laisser mon enfant sur le lieu de rendez-vous seulement après avoir eu
la confirmation de la présence d'un éducateur ou d'un dirigeant sur place et à le
récupérer après l'entraînement ou la rencontre, à l'heure convenue par l'éducateur ou
le dirigeant.
Fait à …………………………………………, le ………………………………….
Signature :
Paiement de la cotisation
Montant de la cotisation* :
« Avec Tshirt du Club »

Kidisport 3-6 ans : _________________131 €

KIDISPORT plus 6-9 / 10-14/ et Adultes : __181 €
Taille Tshirt
…………………
.
Mode de règlement :
Paiement par chèque  (Nom du payeur :………………………………)
1 chèque 
2 chèques
Paiement par chèques vacances
Paiement par Pass Sport
Paiement en espèce s
3 chèques
 (Montant :………..)
 (Montant :………..)
 (Montant :………..)
Adhésion Statutaire
L’Adhésion statutaire est obligatoire pour tous les adhérents. Cette
cotisation ouvre le droit à tout adhérent de s’inscrire à une section sportive,
de participer à la vie de l’association. D’un montant de 20€, et n’offrant que
des avantages institutionnels, elle ouvre droit à une réduction d’impôt de
13.20 €.
Indiquez votre adresse mail si vous souhaitez recevoir un reçu pour don
-----------------------------------------------------------------------@--------------------------
⚠ Aucun reçu pour don ne sera transmis par courrier
Je, soussigné(e) déclare sur l'honneur l'exactitude des informations portées, reconnais avoir satisfait à la visite médicale obligatoire m'autorisant à pratiquer le ou les sports
considérés (joindre obligatoirement le certificat médical) et m'engage à respecter les statuts et règlement intérieur de l'ASPTT Nantes (disponibles au siège social de l'ASPTT
Nantes)
Fait à …………………………………………, le ………………………………….
Signature obligatoire du demandeur ou du représentant légal pour les mineurs :
En application de loi informatique et liberté n°78-17 du 6/01/1978 modifiée en août 2004, s'applique aux réponses faites à ce bulletin d'adhésion. Toutes les informations de ce document font l'objet d'un traitement informatique et le licencié dispose
d'un droit d'accès et de rectification auprès de l'ASPTT Nantes, dont les coordonnées figure ci-dessous.
Dossier d’inscription 2016/2017
Renseignements réservés au responsable de section
Découpage de la cotisation
Adhésion Statutaire (1)
+
Licence FSASPTT (2)
+
Licence Fédération Délégataire (3)
+
Part fonctionnement (4)
Remise accordée (A justifier)
20€
15€
96 €
146 €
131 €
181 €
=
Montant dû
(1)
(2)
(3)
(4)
Tarif 3-6ans
Tarif 6-14 ans
L’Adhésion statutaire est obligatoire pour tous les adhérents. Cette adhésion ouvre le droit à tout adhérent de s’inscrire à une section sportive et de
participer à la vie de l’association (participation à l’Assemblée Générale, possibilité de présenter sa candidature au Conseil d’Administration et au
bureau…).
Cette adhésion, d’un montant de 20€, et n’offrant que des avantages institutionnels, offre droit à une réduction d’impôt de 13.20 €.
La Licence FSASPTT est obligatoire pour tous les adhérents. L’établissement de cette licence permet à son titulaire de bénéficier des assurances
Responsabilité Civile, Assistance et Dommages Corporels (sauf refus de cette dernière lors de l’inscription).
Pour les adhérents ayant une licence d’une autre Fédération que la FSASPTT, son coût est de 2 €
Pour les adhérents n’ayant pas de licence d’une autre Fédération que la FSASPTT, son coût est de 15 €
Pour les adhérents qui participent à un événement ponctuel ou souhaitent découvrir une activité sur une journée, le coût du Pass-Journée est de 2€
(limité à 3 Pass-Journée par adhérent dans la saison)
La Licence de la Fédération Délégataire est la licence prise à la Fédération Française de la discipline concernée et permettant la participation aux
compétitions organisées par celle-ci.
La Part Fonctionnement est la part de la cotisation utilisée pour le fonctionnement général
CHOIX DES CRENEAUX
Veuillez, par ordre de préférence (1-2-3), choisir les créneaux sur lesquels vous souhaiteriez inscrire votre enfant, et suivant la catégorie :
kidiSPORT
3-6 ans
131 €
KIDIsport
Salle APPERT (Nantes)
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Lundi 16h30 – 17h30
Lundi 17h30 – 18h30
Mardi 16h30 – 17h30
Mardi 17h30 – 18h30
Ecole LEON SAY
(remplace la Bergerie st herblain)
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Mercredi 14h - 15h A.C
Mercredi 15h – 16h A.C

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

Mercredi 10h-11h A.C
Mercredi 11h-12h
Jeudi 16h30 – 17h30
Samedi 10h – 11h
Ecole VILLA MARIA (Nantes)


Samedi 10h – 11h
Samedi 11h – 12h
Mercredi 16h – 17h A.C
A.C : Confirmations mairie de Nantes de ces créneaux à la rentrée de septembre
6-9 ans
Multisports 10 – 14 ans
181 €
Salle APPERT (Nantes)




Salle APPERT (Nantes)

Mercredi 10h45 – 12h
Samedi 10h – 11h15
Multisports 6-9 / 10-14 ans
Vendredi 16h30 – 17h45
Salle Longchamps (Nantes)
Vendredi 17h45 – 19h
Samedi 9h15 – 10h30
Samedi 11h15 – 12h30
Salle VILLA MARIA (Nantes)



Mercredi 14h-15h15
Mercredi 15h15 – 16h30
Mercredi 16h30 – 17h45
N
« N »: Nouveaux créneaux entrevus la saison prochaine
Dossier de réinscription à donner ou déposer avant le 27 mai 2016 dernier Délai.
A ASPTT Nantes multisports – REINSCRIPTION – 42 rue appert 44100 Nantes.
Tous les dossiers doivent être COMPLETS (bulletin – chèque). Le certificat médical pouvant être fourni à la rentrée.
Le programme des sports vous sera communiqué à la rentrée scolaire ou sur le site internet : http://nantes-baby-sport.asptt.com
N à 155€