Editorial Sommaire - Société Francophone de Médecine Sexuelle

Transcription

Médecine Sexuelle
Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle
Juin 2005 • 1
Editorial
Sommaire
LA MEDECINE SEXUELLE :
UN DEFI POUR LE 21ème SIECLE
Alain JARDIN
Professeur d’Urologie, Université Paris Sud
Comité de Rédaction :
Jacques Buvat
(Rédacteur en Chef)
Pierre Bondil
Marie-Hélène Colson
André Corman
Jean-Roger Dintrans
Irwin Kuzmarov
Pierre Mares
Eric Wespes
Comment nous contacter ?
Bulletin : Jacques Buvat
CETPARP, 3 rue Carolus
59000 Lille
Tél. + 33 (0) 3 20 93 50 70
Fax + 33 (0) 3 20 93 98 46
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Société : Marie-Hélène Colson
22 Cours Pierre Puget
13006 Marseille
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Fax + 33 (0) 4.91.54.08.25
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Bureau de la SFMS
Président : Jacques Buvat (France)
Vice-Président :
Claude Schulman (Belgique)
Secrétaire Générale :
Marie-Hélène Colson (France)
Secrétaire Adjoint :
Eric Tanneau (France)
Trésorier : Pierre Bondil (France)
Trésorier Adjoint :
Anwar Bouanani (Algérie)
Site Internet : http://www.sfms.fr
Il aura fallu attendre le 21ème siècle pour voir
l’épithète « sexuelle » qualifier une Médecine !
Dans ce néologisme apparaît un désir d’aborder sans tabou et de connaître la fonction
sexuelle et ses pathologies de façon à fournir dans ce
domaine aussi,une médecine de qualité dont le but essentiel est d’entendre puis de soulager toute souffrance quelqu’en soit la manifestation.
La sexualité,chez l’homo sapiens a été abordée au plan
artistique,littéraire,poétique,mythologique,historique,puis
au plan philosophique, sociologique, psychologique,
éthique, théologique, et politique. Les abords anatomique,
biologique, physiologique, pharmacologique, et épidémiologique de la sexualité sont beaucoup plus récents.
Comparée à d’autres domaines de la connaissance de l’humain,la connaissance scientifique et plus précisément médicale a, dans le domaine sexuel, pris un important
retard,dû,en partie au moins en France, à la pauvreté voir
l’inexistence d’une recherche institutionnelle asssociées au
désintérêt voire au mépris de l’université
Même si elle inquiète certains, la médicalisation de la sexualité est nécessaire à sa connaissance. Il paraît difficile de discourir sur la sexualité en ignorant tout de la fonction sexuelle.
Le 20ème siècle a été, au plan génital, le siècle de la maîtrise
de la reproduction. Cette maîtrise a transformé la vie des
couples dans leur quotidien et dans leur joie de procréer.
Même s’il y a des « dérapages » par excès (hormonothérapie
chez la femme de la puberté à la vieillesse, grossesse après
ménopause, clonage reproductif etc..)ou par défaut (contraception masculine mal acceptée, nombre d’avortements restant élevé, etc.), le bilan pour la société est très largement
positif. Or cette maîtrise de la fonction de reproduction n’a
été possible que grâce à la connaissance de la physiologie,
de la pharmacologie, de la pathologie, bref, de la médecine
de la reproduction.
Le 21ème siècle doit être le siècle de la maîtrise de la fonction
sexuelle. Cette maîtrise s’accompagnera peut être de dérapages par excès et par défaut qu’il faudra analyser et corriger. Quoiqu’il en soit elle doit être nourrie des progrès de la
recherche médicale fondamentale et clinique. Bref, elle sera
le fait de la Médecine Sexuelle.
La Médecine Sexuelle francophone doit donc trouver naturellement sa place. Son essor et son succès auront leurs
contraintes : Accepter le dialogue puis la mise en commun
des connaissances, d’abord avec toutes les disciplines médicales concernées, mais aussi avec les autres disciplines non
médicales préoccupées de connaître l’humain dans toutes
ses richesses et son comportement en société sans exclusive.
Même si « le sexe s’accommode mal du langage », se servir
de la langue française dans la francophonie, pour partager
et traduire au mieux les concepts et les acquis, mais les
exprimer ensuite en anglais, véhicule incontournable de la
diffusion de la connaissance.
Ne pas oublier que la curiosité scientifique nécessaire aux
progrès peut être parfois confondue avec le voyeurisme et
que la prise en charge thérapeutique contient le germe de
l’excitation et les dangers de l’excès.
Avoir pour principe la rigueur, accepter et susciter l’évaluation, voire le contrôle.
Participer à la veille sanitaire dans le domaine de la santé
sexuelle à laquelle de plus en plus de sociétés humaines ont
reconnu le droit, mais en se méfiant d’être normatif, en
acceptant les différences et en pesant sur les conséquences
d’un impérialisme des idées.
Initier, stimuler participer à la recherche institutionnelle
pour conserver indépendance et respect mutuel dans les
rapports indispensables avec l’industrie pharmaceutique.
Enfin redouter tous les exotismes souvent mal interprétés.
La Médecine Sexuelle aura au 21ème siècle une part essentielle dans l’acquisition de la connaissance et de la maîtrise
de la fonction sexuelle, conditions d’une bonne santé
sexuelle, permettant l’expression de l’imaginaire conscient
et inconscient, de l’émotion, de la séduction, de la tendresse et de l’amour qui sont aussi contenus dans le champ infini de la sexualité.
Editorial : La Médecine Sexuelle
Un défi pour le XXIe siècle (A. Jardin, Paris) ................ 1
Vie de la Société
- Le mot du Président (J. Buvat, Lille) ............................... 3
- Le mot du Secrétaire
(M.H. Colson, Marseille) .......................................................... 4
- Nouvelles des Comités (E. Tanneau, Paris) .................. 5
- Forgeons ensemble le Site Internet de la SFMS
(A. Gilbert) .................................................................................... 6
Mises au point
- Dysfonction Erectile : un marqueur de la
Dysfonction Endothéliale et du risque
cardiovasculaire (F.Giuliano, Paris) .................................. 7
- Hypertrophie Bénigne de la Prostate
et Dysfonction Erectile : Plus qu’une simple
coïncidence (C. Schulman, Bruxelles) .............................. 9
- Révision de la classification des Dysfonctions
Sexuelles Féminines (M. Pujos Gautraud,
Saint Emilion) .......................................................................... 10
Articles
- Sexualité : Instinct ou apprentissage ?
(S. Wunsch et Ph. Brenot, Paris) .........................................12
- Sexualité et Culture (F. Kacha, Alger) .......................... 22
Tribune
- De la Sexologie à la Médecine Sexuelle : L’intégration
des savoirs (J. Roger Dintrans, Paris) .............................. 24
- Médecine Sexuelle : Facteur de promotion
de la Santé masculine ? (A. Ladjimi, Tunis) .............. 25
16-17 Juin : Assises de Médecine Sexuelle ........... 25
Pages Pratiques
- Quel bilan aujourd’hui face à une Dysfonction
Erectile ? (P. Bondil, Chambéry) ...................................... 26
Le Cabinet des curiosités (J. Buvat)
- Connaissez-vous le phénomène de Raynaud
du pénis ? (d’après Kropman, 2004) ............................. 28
- Le sperme a-t-il des propriétés antidépressives ?
(d’après Gallup et coll, 2002) ............................................. 28
- A propos du somnambulisme sexuel ou sexsomnie
(d’après Mangan, 2004) ..................................................... 28
- Une enquête auprès des nouveaux eunuques :
Pourquoi se fait-on castrer aujourd’hui ?
(d’après Wassersug et al, 2004) ........................................ 29
En direct des congrès
- Congrès 2005 de l’AUA (21-26 mai 2005)
Take Home Message (R Costabile) ................................... 29
- Sexualité et Adolescence : Aspects médicaux,
psychologiques et sociologiques
(R. Opsomer) ............................................................................. 31
- « State of the Art Lectures » présentées au XIème
congrès mondial de l’ISSM (Buenos Aires, Octobre
2004) (J. Buvat) ........................................................................ 31
Revue de la Littérature
- Testostérone et Dysfonction Erectile
(S. Glina analysé par A. Ladjimi) ....................................... 32
- Persistant Arousal Syndrome :
A descriptive Study (S. Leiblum et coll)
analysé par J. Buvat .............................................................. 32
- Le Journal of Sexual Medicine (J. Buvat) ................ 33
Chronique des livres
- Médecin de femmes (I. Borten Krivine)
analysé par Ph. Brenot ........................................................ 33
- L’expérience de la Sexualité
chez de jeunes adultes (A. Giami et M.H. Schiltz)
analysé par Ph. Brenot ......................................................... 34
- Une histoire naturelle de la séduction (C. Gudin)
analysé par J.R. Dintrans ..................................................... 34
- Bien vivre sa sexualité (F.X. Poudat)
analysé par J.R. Dintrans ..................................................... 34
- Mémoire des textes fondamentaux : Entre science
et réalité, la construction sociale de quoi ?
(I. Hacking) analysé par J.R. Dintrans ............................. 35
Agenda des congrès (E. Tanneau) .................................... 36
Bulletin d’adhésion à la SFMS ....................................... 38
Montreal WAS 2005 : Sessions SFMS ....................... 39
Troubles de l’érection
“Quand ?”
“Maintenant.”
Vive la spontanéité,
DENOMINATION : LEVITRA® 5 mg, 10 mg, 20 mg, comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : 5 mg, 10 mg, 20 mg de vardénafil (sous forme de chlorhydrate trihydraté). Excipients : crospovidone, stéarate de magnésium, cellulose microcristalline, silice
colloïdale anhydre, macrogol 400, hypromellose, dioxyde de titane (E171), oxyde de fer jaune (E172), oxyde de fer rouge (E172). INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de la dysfonction érectile, ce qui correspond à l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection du pénis
suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante. Une stimulation sexuelle est requise pour que LEVITRA® soit efficace. LEVITRA® n'est pas indiqué chez la femme. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION ✰ : Adulte : dose recommandée : 10 mg à prendre selon les besoins,
environ 25 à 60 minutes avant toute activité sexuelle, au maximum une fois par jour. En fonction de l'efficacité et de la tolérance, la dose peut être portée à 20 mg ou réduite à 5 mg. Dose maximale recommandée : 20 mg. Insuffisants rénaux légers à modérés : aucun ajustement
posologique. Homme âgé, insuffisants rénaux sévères : débuter par 5 mg. En fonction de l’efficacité et de la tolérance, la dose pourra être augmentée à 10 mg puis à 20 mg. Insuffisants hépatiques légers à modérés : débuter par 5 mg. En fonction de l’efficacité et de la tolérance, la dose
pourra être augmentée ultérieurement. La dose maximum recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée (classification B de Child-Pugh) est de 10 mg (voir rubrique Contre-indication). Enfants et adolescents : non indiqué chez les personnes de moins de
18 ans. Utilisation chez les patients prenant d'autres médicaments : en cas d’association avec l'érythromycine ou la clarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4, la dose de vardénafil ne doit pas excéder 5 mg. CONTRE-INDICATIONS : • Administration concomitante avec les dérivés nitrés
ou les donneurs de monoxyde d'azote (comme le nitrite d'amyle) quelle que soit la forme. • Hommes pour lesquels l’activité sexuelle est déconseillée (ex : troubles cardiovasculaires sévères tels que l’angor instable ou l’insuffisance cardiaque sévère). • Insuffisance hépatique sévère. •
Insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse. • Hypotension (pression artérielle < 90/50 mmHg). • Antécédent récent (6 derniers mois) d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde. • Angor instable. • Troubles héréditaires dégénératifs connus de la rétine. • Homme
de plus de 75 ans : administration concomitante avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4 kétoconazole et itraconazole (forme orale). • Utilisation concomitante avec des inhibiteurs de protéase anti-VIH tels que le ritonavir et l’indinavir (très puissants inhibiteurs du CYP3A4). •
Hypersensibilité au vardénafil ou à l'un des excipients. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI ✰ : • Avant d’instaurer un traitement de la dysfonction érectile, examiner la fonction cardiovasculaire dans la mesure où toute activité sexuelle
comporte un risque cardiaque. Par ailleurs, les patients présentant certaines pathologies cardiovasculaires notamment un obstacle à l’éjection du ventricule gauche (ex : sténose aortique, sub-aortique,…) peuvent être plus sensibles aux effets vasodilatateurs (avec diminution de la pression
artérielle) des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. • Utilisation avec prudence en cas de malformation anatomique du pénis ou de pathologies susceptibles de prédisposer au priapisme. • En l’absence d’information, l’association avec d'autres traitements de la dysfonction érectile
n’est pas recommandée. • Le vardénafil ne doit être administré qu’aux patients avec une pression artérielle stable sous alpha-bloquant sans toutefois dépasser la dose de 5 mg de vardénafil. Pour les alpha-bloquants, autre que la tamsulosine, respecter un intervalle de 6 heures après la
prise de l’alpha-bloquant. • L’administration concomitante avec de puissants inhibiteurs du CYP3A4 tels que l’itraconazole et le kétoconazole (forme orale) est fortement déconseillée. • Adaptation de la posologie en cas d’administration concomitante avec l’érythromycine ou la
clarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4 : la dose ne doit pas excéder 5 mg. • Eviter la prise concomitante de jus de pamplemousse. • Les médicaments qui prolongent l’intervalle QTc, dont le vardénafil, sont fortement déconseillés chez des patients présentant des facteurs de risque, par
exemple, une hypokaliémie ; un allongement congénital de l’intervalle QT ; une administration concomitante d’anti-arythmique de Classe Ia ou de Classe III. • Administration chez les patients présentant des troubles hémorragiques ou un ulcère gastroduodénal évolutif seulement après
une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque. INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D'INTERACTIONS ✰ : Effets d'autres médicaments sur le vardénafil : • L’utilisation concomitante avec des inhibiteurs de protéase anti-VIH tels que le
ritonavir et l’indinavir (très puissants inhibiteurs du CYP3A4 ) est contre-indiquée. • Homme de plus de 75 ans : l’administration concomitante avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4 kétoconazole et itraconazole (forme orale) est contre-indiquée. • L’administration concomitante avec
des inhibiteurs puissants du CYP3A4 tels que itraconazole et kétoconazole (forme orale) est fortement déconseillée. • Adaptation de la posologie en cas d’administration concomitante avec l’érythromycine ou la clarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4 : la dose ne doit pas excéder 5 mg.
• Eviter la prise concomitante de jus de pamplemousse. Effets du vardénafil sur d'autres médicaments : • L’administration concomitante avec les dérivés nitrés ou les donneurs de monoxyde d'azote quelle que soit la forme est contre-indiquée. • Le vardénafil ne doit être administré qu’aux
patients avec une pression artérielle stable sous alpha-bloquant sans toutefois dépasser la dose de 5 mg de vardénafil. Pour les alpha-bloquants, autre que le tamsulosine, respecter un intervalle de 6 heures après la prise de l’alpha-bloquant. • L’administration concomitante d’antiarythmique de classe Ia ou de classe III est fortement déconseillée (cf. Mises en garde et précautions particulières d’emploi.). GROSSESSE ET ALLAITEMENT : LEVITRA® n'est pas indiqué chez la femme. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES
MACHINES ✰ : Des sensations vertigineuses et des troubles de la vision ayant été rapportés, les patients doivent connaître la manière dont ils réagissent au LEVITRA ‚ avant conduite d’un véhicule ou manipulation de machines. EFFETS INDESIRABLES ✰ : Les effets indésirables
suivants ont été rapportés au cours des essais cliniques : Très fréquents : céphalée, rougeurs de la face. Fréquents : vertige, congestion nasale, dyspepsie, nausée. Peu fréquents : somnolence, augmentation des sécrétions lacrymales, troubles de la vision (incluant augmentation de
la perception lumineuse), chromatopsie, conjonctivite, tachycardie, palpitations, hypertension, hypotension, hypotension orthostatique, dyspnée, épistaxis, anomalie des tests hépatiques, élévation des g GT, réaction de photosensibilité, œdème de la face, rash, augmentation de la CPK
(créatine phosphokinase sanguine), myalgies, douleurs dorsales. Rares : hypersensibilité, anxiété, syncope, augmentation de la pression intraoculaire, angine de poitrine, ischémie myocardique, œdème du larynx, rigidité musculaire, priapisme, érections prolongées ou douloureuses. Depuis
sa mise sur le marché, des cas d’infarctus du myocarde ont été rapportés lors de l’utilisation du vardénafil. La plupart de ces patients présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires préexistants. Cependant, il n’est pas possible de déterminer si l’infarctus du myocarde est relié à
l’utilisation du vardénafil, à l’activité sexuelle, à la maladie cardiovasculaire sous-jacente du patient ou à une combinaison de ces facteurs. Dans une étude de la fonction visuelle, à la dose de 40 mg (2 fois la dose maximale), des chromatopsies transitoires (durée inférieure à 24h) ont été
observées. Des évènements cardiovasculaires graves tels que, hémorragies cérébrovasculaires, mort subite d'origine cardiaque, accident ischémique transitoire, angor instable et arythmie ventriculaire ont été rapportés lors de l’utilisation d’autres médicaments commercialisés de la même
classe. SURDOSAGE ✰ : -. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES ✰ : PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES ✰ : classe pharmacothérapeutique : médicaments utilisés dans la dysfonction érectile, code ATC : G04BE09. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES ✰ : - DONNEES
DE SECURITE PRECLINIQUES ✰ : -. DONNEES PHARMACEUTIQUES ✰ : DUREE DE CONSERVATION : 3 ans. Pas de précaution particulière de conservation. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE
EXTERIEUR : Blisters PP/Aluminium en boîtes de 4 et 8 comprimés. PRESENTATIONS ET NUMEROS AU REGISTRE COMMUNAUTAIRE DES MEDICAMENTS : EU/1/03/248/002 : LEVITRA® 5 mg 4
comprimés. EU/1/03/248/006 : LEVITRA 10 mg 4 comprimés, EU/1/03/248/007 : LEVITRA® 10 mg 8 comprimés. EU/1/03/248/010 : LEVITRA® 20 mg 4 comprimés, EU/1/03/248/011 : LEVITRA 20 mg 8 comprimés.
NUMEROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : LEVITRA® 5 mg : 4 comprimés : 361 828-4. LEVITRA® 10 mg : 4 comprimés : 361 832-1 ; 8 comprimés : 361 833-8. LEVITRA® 20 mg : 4 comprimés : 361
836-7 ; 8 comprimés : 361 837-3. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Bayer AG, D-51368 Leverkusen,Allemagne. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste
I – mis sur le marché en mars 2003. Médicaments non remboursés par la sécurité sociale – non agréés à l’usage des collectivités. DATE DE PREMIERE AUTORISATION : 6 mars 2003. DATE DE MISE A JOUR
DU TEXTE : 16 août 2005. ✰ Pour une information plus complète, consulter le Dictionnaire des spécialités pharmaceutiques ou le Résumé des caractéristiques du Produit mis à disposition
par notre laboratoire. BAYER PHARMA – 13, rue Jean Jaurès - 92807 Puteaux Cedex. Standard : 01.49.06.56.00 - Pharmacovigilance : 01.49.06.59.00 - Information médicale : 01.49.06.85.77.
www.bayerhealthcare.fr
LEV0524 - Document libéré par le Pharmacien Responsable en septembre 2005
Parce que l’amour n’attend pas.
Vie de la Société
Le mot du President
La SFMS, branche francophone de l’International Society of Sexual Medicine (ISSM)
a Société Francophone de Médecine
Sexuelle (SFMS) a un an, puisqu’elle a été
fondée officiellement le 17 Juin 2004.
Elle est née du désir de nombre d’entre
nous de développer le concept de Médecine
sexuelle. Nouvelle discipline médicale la
Médecine Sexuelle vise à l’acquisition et à l’intégration par un même individu, ou par un
groupe d’individus, des principales compétences requises pour une approche fondamentalement globale et multidisciplinaire des problèmes sexuels masculins et féminins. Elle s’affirme aujourd’hui de la même manière que la
Médecine de la Reproduction s’est individualisée il y a quelques années comme une discipline à part entière. La première, la Society for
the Study of Impotence a changé son nom en
Sexual Medicine Society of North America. Elle
a été rejointe depuis par la plupart des
Sociétés pluridisciplinaires s’intéressant à la
Sexualité, y compris l’International Society for
Sexual and Impotence Research (ISSIR). Leader
en ce domaine, l’ISSIR envisagea dés 2003 de
devenir l’International Society of Sexual
Medicine (ISSM). Ses 2000 membres devaient
plébisciter ce projet lors de discussions sur sa
liste internet de diffusion, et l’entérinaient fin
2004 lors de son assemblée générale biennale.
Secrétaire Général de l’ISSIR de1996 à 2000,
puis Président de cette Société pendant toute
cette période de mutation, je déplorais la
faible représentation des francophones dans
ce courant scientifique international anglophone, liée aux séquelles des carences de l’apprentissage de l’anglais dans nos pays qui ont
longtemps caressé l’illusion de former une
communauté linguistique suffisamment puissante pour prolonger le séparatisme. Et plus
encore l’absence presque totale de reconnaissance sur la scène internationale des travaux
publiés en français, aboutissant à un isolement préoccupant des praticiens francophones. C’est en tant que Président de l’ISSIR
que j’ai souhaité contribuer à renforcer les
notions de globalité et de multidisciplinarité
dans l’approche du fait sexuel dans notre
communauté linguistique, et à créer cette
nouvelle Société de Médecine Sexuelle, affiliée à ses principales homologues anglophones
pour faire bénéficier notre communauté de
leur expérience et de leur organisation.
L’un des principaux objectifs de la SFMS est de
rapprocher les deux communautés en créant
des espaces d’expression francophones au
cours des principaux événements scientifiques
internationaux. Il s’agit de permettre ainsi aux
nombreux francophones possédant mal l’anglais de participer plus facilement aux grands
congrès internationaux, de progresser dans
leur capacité à communiquer avec leurs collègues étrangers, et à terme de diffuser plus
L
largement leurs travaux. L’affiliation de la
SFMS à deux des Sociétés Régionales de
l’ISSM, l’European Society for Sexual Medicine
(ESSM) et l’African Society for Sexual and
Impotence Research (ASSIR), a été entérinée
au début de cette année, permettant aux
membres de la SFMS qui souscrivent à la cotisation " internationale " de devenir en une
fois membres des 3 Sociétés que sont la SFMS,
l’ESSM pour les Européens, ou l’ASSIR pour les
Africains, et l’ISSM. Ils peuvent ainsi bénéficier des avantages de chacune des Sociétés,
liberté étant aussi laissée à chaque membre de
se limiter à la cotisation " francophone ", plus
modique, et ne donnant droit qu’aux avantages de la seule SFMS.
Qu’est-ce que l’ISSM ?
tent tour à tour chacune des Sociétés continentales, en collaboration avec lesquelles le
congrès biennal est organisé (2006 Le Caire,
2008 Bruxelles, 2010 Séoul) et constituent des
évènements d’une qualité scientifique exceptionnelle, et des symposia également de très
haute qualité scientifique que l’ISSM organise les années sans congrès biennal, au cours
de congrès de ses Sociétés régionales. L’ISSM
a actuellement plus de 2000 membres
payants, incluant plus de 1300 Européens.
Quels avantages y a-t-il
à être affilié à l’ISSM ?
Certains sont réservés aux membres de la
SFMS qui paient la cotisation dite " internationale " de 90 Euros. S’ajoutent alors aux
avantages de la cotisation dite " francophone
" de 30 Euros (recevoir le Bulletin de la SFMS,
avoir accès à la zone privée du site SFMS,
réservée aux seuls membres, présentement en
cours de construction, et qui contiendra particulièrement tout une série de retransmissions audiovisuelles de présentations faites
au cours de manifestations scientifiques de la
Société, ainsi que de séances d’enseignement,
participation à la dynamique de la Société) :
• Fait d’être simultanément, et pour la même
cotisation, membre de la SFMS, de l’ISSM,
et de l’ESSM ou de l’ASSIR selon sa région
d’appartenance
• Avantages spécifiques à l’ISSM :
• Abonnement au Journal of Sexual Medicine,
principal périodique de notre domaine au
plan international, inclus dans la cotisation
alors qu’il se monte à 240 Dollars lorsqu’on
le souscrit individuellement.
Fondée en 1982 pour promouvoir le
recherche, l’enseignement et l’échange des
connaissances sur la dysfonction érectile, puis
ultérieurement la sexualité humaine masculine et féminine dans son ensemble, l’ISIR,
devenue ISSIR, puis ISSM est une association
multiprofessionnelle. Elle a officialisé le
regroupement de médecins et non médecins
intéressés à ce domaine, qui avaient commencé de se réunir tous les 2 ans à partir de
1978, créant en 1989 un journal devenu rapidement leader du domaine, et qui fut transformé en 2004 en le " Journal of Sexual
Medicine " (JSM).
Comme le montre l’organigramme ci-après,
l’ISSM est constituée de 5 Sociétés dites "
régionales ", qui sont en fait continentales.
Parmi celles-ci l’ESSM fédère à son tour toute
une série de Sociétés européennes nationales
ou locales comme la British Society for Sexual
Medicine (BSSM), la
Société Italienne
Organisation de l’ISSM
d’Andrologie et la
SFMS, elle-même
parallèlement affiliée à l’ASSIR. Ce
modèle européen
pourrait s’étendre
progressivement
aux autres Sociétés
régionales. Les principaux instruments
de l’ISSIR sont son
Journal, le JSM, son
site
internet
(www.issm.info),
son " Newsbulletin ",
adressé
à
ses
membres 3 fois par
an et mis en ligne,
comme le JSM, sur
son site, ses congrès
biennaux, qui visi-
Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1
3
• Réception 3 fois par an du NewsBulletin de
l’ISSM
• Accès à la zone privée du site de l’ISSM qui
contient particulièrement de nombreux
détails sur chacun de ses membres, répartis
dans le monde entier, et sur la façon de les
contacter, et de nombreux documents
audiovisuels issus de différentes sessions
scientifiques de la Société (voir dans ce
numéro du bulletin " Liste des State of the
Art Lectures en ligne sur le site de l’ISSM ".
• Réduction des frais d’inscription aux
congrès de l’ISSM ou de ses Sociétés
Régionales, généralement de l’ordre de 25%.
• Avantages spécifiques à ESSM :
• Réduction des frais d’inscription à ses
congrès
• Réception du Bulletin de l’ESSM 2 ou 3 fois
par an
D’autres avantages liés à l’affiliation profitent
à tous les membres de la SFMS, quel que soit
leur niveau de cotisation :
• Création d’un espace d’expression francophone au cours des congrès de l’ISSM et de
ses Sociétés régionales ESSM et ASSIR, sous la
forme d’une session d’une demi-journée en
français, le premier jour de leur congrès, sous
la responsabilité de la SFMS, la capacité des
salles mises à la disposition des Sociétés affiliées dépendant cependant du nombre de
leurs membres payant la cotisation internationale (offre de type compétitif).
• Mise à la disposition gratuite du Comité
d’Administration et peut être à l’avenir
d’autres comités SFMS de salles pour leurs
réunions au cours des congrès ISSM, ESSM
ou ASSIR.
• Aide matérielle (particulièrement soutien
financier) à l’organisation d’actions éducatives comme les journées d’initiation à la
Médecine Sexuelle dont la SFMS aura cette
année la responsabilité au Sénégal, en
Algérie et en Tunisie.
Notre affiliation à l’ISSM et à ses Sociétés
régionales fait notre force. Elle nous apporte
nombre d’avantages significatifs. Pour les
conserver, et ous imposer sur la scène internationale, nous devons être nombreux à
confirmer notre soutien par le paiement de
cotisations internationales. Notre poids au
niveau de l’ISSM et de chacune de ses
Sociétés régionales, et le niveau des avantages qui en résultent, dépendent directement du nombre d’adhérents que nous leur
apportons ainsi. C’est en payant cette cotisation internationale, et en encourageant nos
amis et collègues à le faire, que nous contribuerons à renforcer la SFMS et à conserver à
la francophonie une place au sein de la communauté scientifique internationale.
Jacques Buvat
Président SFMS
Le mot du Secrétaire
Un an déjà
Un an après, la SFMS dresse son bilan.
165 membres, issus de 17 pays francophones
et représentant 14 spécialités différentes du
champ de la Sexualité. Tous se retrouvent dans
une perspective commune : s’inscrire dans une
nouvelle étape de la prise en charge des difficultés sexuelles.
Nos pratiques ont évolué, nos connaissances se
sont enrichies et nous devons favoriser plus
largement les échanges entre praticiens. Il est
essentiel pour nous de rejoindre la communauté scientifique internationale et de développer en son sein une approche originale de la
Médecine Sexuelle, reflet de nos recherches et
de nos connaissances objectives. Le devenir de
la Médecine Sexuelle Francophone dépend de
la réussite de cette nouvelle étape.
Développer la présence francophone dans les
grands congrès internationaux de Médecine
Sexuelle
La première année d’activité de la SFMS est un
premier pas dans cette direction. Nous avons
installé notre présence, lors de nos deux premiers symposiums internationaux.
- en Février 2005, à Vancouver (Canada), lors
du 1° congrès nord-américain sur l'homme
vieillissant, organisé par la Canadian Society
for the Study of the Aging Male (CSSAM) et
l'International Society for the Study of the
Aging Male (ISSAM) avec le Symposium en
français "Vieillissement et sexualité masculine ".
- en Mars 2005, à Mombassa (Kenya), lors du
5ème congrès de l'African Society for Sexual
et Impotence Research (ASSIR), avec un
deuxième Symposium SFMS en français
"Perturbations hormonales et métaboliques
et sexualité".
Nous serons à nouveau présents cette même
année
- au XVII° Congrès de la World Association of
Sexology (WAS), en Juillet 2005, à Montréal
(Canada), où nous organiserons deux sessions
de communications : une journée scienti-
4
fique complète en langue française le 10
Juillet avant l’ouverture du Congrès, et un
symposium supplémentaire durant le
congrès lui-même.
- au VIII° congrès de l’European Society for
Sexual Medecine (ESSM), qui se tiendra à
Copenhague du 4 au 7 Décembre 2005. Le
programme de ce symposium doit être prochainement élaboré par notre Comité scientifique.
- toujours en 2005, nous préparerons le 11
Juin, les Assises de Médecine Sexuelle de
2006. Il s’agit d’un grand projet mobilisant
les forces vives du champ de la médecine
Sexuelle autour d’un dépistage accru et
d’une prise en charge mieux adaptée des difficultés sexuelles, par l’ensemble du corps
médical.
En 2006
- du 4 au 7 Mai, nous serons partenaires des
Premières rencontres francophones vasculaires Franco-Maghrébines et Pan-Africaines
organisées par la Société Française
d'Angéiologie à Marrakech (Maroc), et nous y
organiserons un symposium consacré aux
problèmes d’érection.
- les 16 et 17 Juin, se tiendront à Paris, les
Assises de Médecine Sexuelle.
- en Septembre, la SFMS participera largement
au 12ème Congrès Mondial de Médecine
Sexuelle organisé par l'International Society
of Sexual Medicine (ISSM) au Caire (Egypte),
en conjonction avec l'African Society of
Sexual Impotency Research (ASSIR). Notre
président y sera le Chairman du Comité
scientifique. La SFMS y aura la responsabilité
scientifique des sessions en langue française,
dans un continent qui reste encore largement francophone. Un premier symposium
en français aura lieu le Dimanche 17
Septembre.
En 2008, Nous serons largement représentés
dans l'organisation du 13ème Congrès Mondial
de Médecine Sexuelle de l'ISSM, en conjonction avec l'European Society of Sexual
Medecine (ESSM). Notre Société y sera la
Société hôte du congrès, au nom de l'ESSM, et
notre vice-président, le Pr Claude Schulman,
sera le co-chairman du congrès, aux côtés du
Pr Eric Wespes, également membre de notre
CA, qui en sera président au nom de l'ISSM.
Développer l’enseignement de la Médecine
sexuelle
La SFMS est la Société choisie par l’ASSIR et
l’ISSM pour assumer d'ici fin 2005 l’organisation et l’Enseignement de deux journées d'initiation à la Médecine Sexuelle dans deux pays
d'Afrique francophone, en association avec
l'ASSIR. L'une de ces journées devrait avoir lieu
à Dakar, le Jeudi 15 Décembre 2005, simultanément au Congrès de l'Association
Sénégalaise d'Urologie (15-17 Décembre),
l’autre en Algérie, et probablement une troisième sera-t-elle également possible en Tunisie.
Ce projet devrait être renouvelé en 2006.
Le bulletin de la SFMS
Qui voit le jour avec ce premier numéro est un
autre temps fort de la vie de notre Société. Il
se veut outil de communication entre
membres, mais aussi support, en langue française de diffusion des idées, des concepts et
des pratiques en médecine Sexuelle.
Un an déjà.
Riche des espoirs de ses membres et de son
dynamisme, la SFMS marque, dès sa première
année, sa volonté de prendre sa place comme
Société scientifique représentative de
Médecine Sexuelle, dans la droite ligne de la
plus grande Société mondiale de Médecine
Sexuelle, l’ISSM, à laquelle elle est affiliée.
Ensemble, nous continuerons à nous développer par notre capacité à réfléchir sur nos pratiques, à les faire progresser, à conceptualiser
et à réaliser des projets mobilisateurs novateurs, et à les diffuser au plan international.
Contactez nous pour nous faire vos propres
propositions.
Marie Hélène Colson,
Secrétaire Général SFMS
Nouvelles des comités
COMITE D’EDUCATION
SEXUELLE, PREVENTION ET
RELATIONS AVEC LE PUBLIC
Antoine Lemaire et André Corman
Dans le cadre de la SFMS, un Comité a été défini afin de promouvoir l’éducation et la formation des équipes médicales mais également de
promouvoir la relation avec le public. Une première prise de contact entre ses membres a permis de recueillir des idées et de dégager des projets à venir.
D’ores et déjà, s’agissant des relations avec le
public, l’ADIRS a démarré son activité d’une part
en organisant une enquête parmi ses adhérents,
d’autre part en s’affiliant à l’European Men’s
Health Forum et en devenant le représentant
national pour la France de ce réseau.
L’enquête réalisée en Novembre 2004 parmi les
adhérents de l’ADIRS était centrée sur l’acceptation du traitement des troubles de l’érection et
sur la façon de le prendre. Ce questionnaire fut
réalisé par Marie-Hélène Colson et Antoine
Lemaire. Mille questionnaires ont été envoyés
mi-Novembre et 300 réponses ont été obtenues
à la mi-Décembre, soit un taux de réponses de
30 %, ce qui est tout à fait satisfaisant et
marque l’intérêt du public pour l’information
quant à la sexualité et ses problèmes.
Début Janvier, une réunion a été tenue à
Bruxelles par European Men’s Health Forum.
L’ADIRS était présente à cette réunion et est
actuellement le représentant national auprès de
cette association internationale. Il s’agit d’un
vaste réseau européen qui se consacre à la santé
de l’homme.Outre les données issues de l’activité de notre Société, le contact avec ce réseau
permettra de tenir informé régulièrement le
public quant aux avancées dans la recherche du
traitement des problèmes sexuels.
Le Comité de la SFMS envisage de publier les
résultats de l’enquête ADIRS lors d’une prochaine réunion.
COMITE DES FINANCES
ET D’AUDIT
Pierre Bondil
Le comité des finances et d'audit n'a pas encore
pu fonctionner de façon parfaitement optimale
du fait de problèmes administratifs et techniques (notamment difficultés à la mise en place
des possibilités de paiement via internet).
Ces difficultés sont en passe d'être réglées. Par
ailleurs, les relations financières avec les autres
sociétés internationales de Médecine Sexuelle
n’ont pu que récemment être totalement définies. Les cotisations étant une source importante de financement pour toute société, nous
comptons sur leur règlement par les membres
qui ne l'ont pas encore fait.
La cotisation internationale de 90 euros permet
d'être membre de la SFMS mais aussi simultanément de l'ISSM et du chapitre régional de l’ISSM
correspondant à la localisation géographique du
membre, et de bénéficier, en plus de ceux de la
SFMS, des avantages spécifiques à ces Sociétés,
particulièrement l’abonnement au Journal of
Sexual Medicine et des tarifs préférentiels à
leurs congrès.
La cotisation francophone de 30 euros permet
de bénéficier des avantages francophones
(notamment recevoir le bulletin de la SFMS,
participer à ses activités d'enseignement, accé-
der à la zone privée du site Internet). Pour les
membres de la SFMS déjà membres de l'ISSM ou
de ses chapitres régionaux (ESSM, ASSIR), il est
indispensable que le règlement de la cotisation
se fasse via la SFMS et non directement à ces
Sociétés.
Cela permet d'accroître le poids de la SFMS car
le nombre d'adhérents est un critère prépondérant. Une fois cette phase de mise en place
réglée, le comité de finances et d'audit pourra
remplir au mieux sa fonction.
COMITE D’EPISTEMOLOGIE
Jean Roger Dintrans
La SFMS se fixe pour but une intégration des
savoirs et des pratiques afférentes à la sexualité
et aux problèmes sexuels et vise à la promotion
d’une approche holistique.
Or tant ces savoirs que ces pratiques naissent et
se réclament d’approches disjointes voire, sous
certains aspects, antagonistes :
• sur la plan des processus d’édification des
savoirs :
• construction des savoirs à partir de l’étude des
cas cliniques = rationalisme idiographique que
sous-tend en général un ‘’réalisme philosophique’’ ;
• versus empirisme ( au sens de l’empirisme
radical plus communément dénommé
approche scientifique et dans notre domaine
‘’evidence based sexology’’) et ’’multitudinisme’’, généralement associés à un ’’antiréalisme
philosophique’’ ;
- sur le plan des champs d’études :
• études des processus
• versus études des systèmes symboliques permettant de penser un sujet dans sa singularité et son histoire(= approche herméneutique).
Le comité d’épistémologie a donc pour but :
- dans une première phase, de colliger l’ensemble des savoirs/pratiques admises/reconnues en sexologie et à examiner - éventuellement ré-interroger - leurs champs de validité ;
- dans une deuxième phase à regrouper
ensemble les avoirs/pratiques partageant un
même champ de validité.
- dans une troisième phase à définir les articulations que ces pratiques entretiennent entre
elles et à localiser leurs solutions de continuité, (afin de réduire et/ou expliciter leurs apories, ce qui devrait permettre de réduire les
pourcentage d’échecs lors des applications
thérapeutiques ou du moins dans un premier
temps d’en tirer un meilleur parti).
- dans une quatrième phase de définir/fonder peu
à peu avec le plus de rigueur possible les algorithmes décisionnels tant de notre démarche
diagnostique que de nos prises en charge.
Le comité, présidé par le docteur Jean-Roger
Dintrans, réunit les docteurs Béatrice Cuzin,
Christine Raynaert, et Hassène Louchene . Il
peut faire appel sous forme de conseil extérieur
à 2 experts-épistémologues ( docteurs en philosophie de sciences) , ayant l’un et l’autre une
double formation, l’un la psychiatrie, l’autre la
psychopathologie.
Actuellement le travail du comité est entré dans
la première phase : colliger l’ensemble des
savoirs, et consubstantiellement des champs de
validité, reconnus.
(E. Tanneau)
COMITE DES JEUNES
Thierry Roumeguère
Le comité regroupe actuellement 6 membres
fondateurs en France et en Belgique et souhaite
s’élargir aux autres régions couvertes par la
SFMS. L’expansion vers le Canada est en cours
après contact avec Serge Carrier. Nous profitons
aussi du séjour au Québec de Stéphane Droupy
pour une année pour prendre également des
contacts. Nous avons contacté des urologues et
gynécologues roumains potentiellement intéressés mais des difficultés liées à leur exercice
rendent le suivi difficile. Néanmoins, 2 inscriptions sont prochainement attendues. Nous espérons établir des contacts avec l’Afrique.
Concernant les projets et actions:
- le comité a monté une cellule de réflexion
pour motiver les jeunes médecins et les amener à s’intéresser aux troubles de la sexualité,
ce qui est aujourd’hui relativement rarement
le cas, au moins chez les jeunes urologues, plus
attirés par les techniques chirrurgicales de
type laparoscopie.
- Une enquête sur la place de la Testostérone
dans la pratique quotidienne chez l'homme et
la femme a été lancée depuis le dernier
congrès de l'ESSM à Londres, coordonnée par
Béatrice Cuzin.
Nous pourrons peut-être envisager la présentation
de ses résultats lors de la session SFMS de l'ESSM
2005 à Copenhague. Ce congrès et ce délai me
semblent raisonnables pour véritablement lancer
dans le grand bain le “Comité des jeunes”.
COMITE D’ETHIQUE
Pierre Assalian
POSITION DE LA SFMS
La SFMS veut énoncer des lignes de conduite
claires et précises en ce qui concerne les attitudes et les comportements de ses membres
envers les patients.
Le comite d'Ethique de la SFMS suggère d'informer tous ses membres et le public :
• qu'aucune relation, qu'aucun geste, qu'aucune
communication verbale ou non verbale à
connotation sensuelle ou sexuelle n'est
acceptable ni tolérable, quelles que soient les
circonstances, dans le cadre d'une relation
médecin-patient.
• Que le médecin doit gérer la relation thérapeutique, quelles ques soient les attitudes,
volontaires ou involontaires, conscientes ou
inconscientes du patient, même si ce dernier manifeste directement ou indirectement
son consentement à des comportements
dérogatoires de nature sexuelle.
• Que les comportements et attitudes de
nature sexuelle dans la relation médecinpatient sont tous dénués de valeur thérapeutique et constituent une inconduite.
• Que la SFMS continuera à transmettre au
comite d'Ethique, pour enquête, toute plainte
d'inconduite de nature sexuelle portèe
contre un médecin membre de la SFMS.
Comme projet le comite d'Ethique suggère la
tenue de cours aux médecins sur l'inconduite
sexuelle et ses conséquences. Nous croyons
que l'enseignement préviendrait ainsi, plus
efficacement que les sanctions, l'inconduite de
nature sexuelle. On comprendra dons a quel
point il est important d'aborder ces aspects
durant la formation.
5
Forgeons ensemble le site de la SFMS.
Intr oduction
Jacques Buvat, Président fondateur de la
SFMS connaît bien les capacités et les
avantages que l’on peut tirer des nouvelles
technologies de l’information et des communications, appelés communément NTIC.
C’est donc naturellement, que la SFMS et
son site ont été créés en même temps.
Pour des raisons de budget et de délais, le
site web a été fondé sur un logiciel libre :
PHP-Nuke. Ce logiciel permet de mettre en
œuvre rapidement un système web de gestion d’information, permettant de se focaliser sur l’information plus que sur la technique.
Bien qu’ayant quelques contraintes en
termes de présentation, c’est un système
ouvert qui dispose d’une large capacité
d’évolution.
Une équipe
La communication électronique, c’est une
affaire d’équipe, dont Jacques Buvat est le
coach. Marie-Hélène Colson et lui sont nos
principaux contributeurs. Pierre Desvaux
notre désigner et votre serviteur à la technique. Nous sommes tous les quatre régulièrement en contact et utilisons la vidéoconférence à travers internet. Les volontaires sont les bienvenus pour renforcer
notre équipe !
Un moyen
de communication
complémentair e
Un site internet c’est la bibliothèque de la
société, consultable à tout moment. C’est
aussi un panneau d’affichage commun.
Chacun est libre de le consulter, et tout le
monde peut y contribuer.
N’hésitez donc pas à nous faire part de vos
avis, compte rendus ou annonces de
réunions et de toute forme d’information à
publier sur le site.
plus généraux. Les réponses
à un message de la liste sont
renvoyées à la liste entière et
non au seul auteur, mais
seuls les membres SFMS y
ont accès. Ca génère des discussions très animées et passionnantes.
Déjà riche
en informations
Le site contient déjà des
informations très variées :
liste des membres, liens vers
des sociétés du monde
entier, prochains congrès,
compte-rendu de congrès
passés, incluant particulièrement des séries de diapos
associées à des présentations
faites en français lors de
symposia SFMS internationaux. Ce n’est qu’un début.
Nous envisageons en effet
d’améliorer la gestion informatisée des membres, de
créer une zone dédiée aux
membres de la Société et
contenant l’annuaire détaillé
des membres, la possibilité
d’adapter ses propres informations (adresse, téléphone,
email…) et un contenu multimédia d’enseignement incluant la
retransmission audiovisuelle intégrale des
différents événements scientifiques de la
SFMS. Le site permet d’ores déjà aux médecins de s’inscrire directement. La procédure
de paiement en ligne est en cours de réalisation. Ceci permettra de régler ses cotisations en utilisant sa carte bancaire VISA
internationale.
Un avenir pr ometteur
Si le nombre de visites quotidiennes n’est
pas encore très important, il est indéniable
que sa popularité croit. Nous sommes passés de 7 à 444 visiteurs par semaine entre
les semaines du 26 mars et du 8 mai, soit
aujourd’hui près de 60 par jour.
A vous de rendre le site plus riche en informations de toute sorte !
A. Gilbert
[email protected]
SFMSListe,
un vecteur d’échange
Une liste de diffusion, c’est un incroyable
moyen pour échanger des informations
par email. Elle peut être utilisée pour poser
des questions, répondre à celles des autres,
et pour initier des débats sur la sexualité
masculine et féminine ou sur des thèmes
6
Mises au point
DYSFONCTION ERECTILE : UN MARQUEUR DE LA DYSFONCTION ENDOTHELIALE
ET DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
François Giuliano
Résumé
L’érection est un événement physiologique
complexe qui, à la suite d’une stimulation
sexuelle activant le système nerveux autonome central et périphérique, fait intervenir
plusieurs mécanismes endothélium-dépendants pour permettre la relaxation du muscle
lisse des corps caverneux. La fonction endothéliale joue un rôle clé dans la physiologie
locale de l’érection. La physiopathologie de
l’insuffisance érectile (IE) suggère un lien
étroit entre maladies cardiovasculaires et IE.
Des données épidémiologiques et expérimentales concordantes suggèrent que l’IE, et la
dysfonction endothéliale qui lui est souvent
associée, pourraient constituer un nouveau
marqueur du risque cardiovasculaire. Ce
concept pourrait favoriser l’émergence de
nouvelles stratégies thérapeutiques.
Introduction
La physiologie de l’érection et la physiopathologie de la dysfonction érectile suggèrent
un lien étroit entre maladies cardiovasculaires
et dysfonction érectile que semblent confirmer certains travaux expérimentaux conduits
sur des modèles animaux.
Physiologie de l’érection
L’érection est un événement physiologique
complexe qui survient, à la suite d’une stimulation sexuelle activant le système nerveux
autonome central et périphérique, en faisant
intervenir plusieurs mécanismes endothélium-dépendants : afflux de sang artériel au
niveau du pénis dépendant de l’endothélium
artériel et relaxation du muscle lisse caverneux dépendant de l’endothélium présent au
niveau des espaces sinusoïdes (1,6). La fonction endothéliale joue en effet un rôle clé
dans la physiologie locale de l’érection (Figure
1). La stimulation sexuelle aboutit à la libération de monoxyde d’azote (NO) par les terminaisons nerveuses végétatives non adrénergiques non cholinergiques, mais également
par l’endothélium. Le NO diffuse vers les cellules musculaires lisses, où il active la guanyl
cyclase cytoplasmique, entraînant ainsi la
production de GMP cyclique. La cascade de
transduction intracellulaire du signal qui en
résulte aboutit à la relaxation des fibres musculaires lisses du corps caverneux.
La phosphodiestérase 5 s’inscrit dans ces processus en dégradant le GMP cyclique. En
effet, l’inhibition de la phosphodiestérase 5
par une molécule de type sildénafil, vardénafil ou tadalafil provoque une accumulation de
GMP cyclique facilitant ainsi la relaxation de
la fibre musculaire lisse.
Service d’Urologie, CHU de Bicêtre,
78 Rue du Général Leclerc, 94270 Le
Kremlin Bicêtre Cedex, France
significativement accrue dans la population
des patients hypertendus (8, 11, 16).
• Diabète et dysfonction érectile sont étroitement liés, l’insuffisance érectile étant même
le premier symptôme chez certains patients
diabétiques (2, 8, 16, 17, 18).
La dysfonction érectile, marqueur du risque
cardiovasculaire ?
Physiologie de l’érection : la fonction endothéliale
joue un rôle clé dans la physiologie de l’érection.
Ainsi, tout facteur modifiant la synthèse ou la
libération de NO d’origine neuronale ou
endothéliale au niveau du corps caverneux
peut être impliqué dans la physiopathologie
des troubles de l’érection. Cette notion permet de suspecter un lien entre IE et maladies
cardiovasculaires.
Il est frappant de constater que les facteurs
de risques cardiovasculaire que sont notamment l’âge, l’athérosclérose, l’hypertension et
le diabète sont également étroitement corrélés à l’IE. Il est donc tentant de penser que la
dysfonction endothéliale qui caractérise ces
situations pathologiques pourrait être un
mécanisme physiopathologique commun.
Dans cette hypothèse, la dysfonction érectile
pourrait représenter un marqueur de la présence de maladies cardio-vasculaires.
Les données de
l’expérimentation animale
Relations entre dysfonction
érectile et maladies cardiovasculaires : données
épidémiologiques
Quelques travaux expérimentaux conduits sur
des modèles animaux ont permis d’illustrer
ces liens étroits entre maladies cardiovasculaires et troubles de l’érection.
Selon la définition adoptée lors de la première consultation internationale sur l’insuffisance érectile en 1999, l’IE est « l’incapacité
permanente ou récurrente d’un homme à
obtenir ou maintenir une érection permettant l’accomplissement d’un rapport sexuel ».
Le premier facteur de risque de l’ IE est le
vieillissement (10). Mais d’autres facteurs de
risque sont également évoqués.
Un premier travail sur le thème de l’athérosclérose a été réalisé chez le lapin hypercholestérolémique (3). Un groupe de 6 lapins
contrôles a été comparé à un groupe de 8
lapins ayant reçu pendant 80 semaines un
régime enrichi en cholestérol à 0.3%. Tous les
animaux étaient âgés de 90 semaines.
Insuffisance érectile, dyslipidémies, hypertension et diabète
Plusieurs études montrent un lien étroit entre
IE et facteurs de risque cardiovasculaires
(19):
• Des concentrations élevées en cholestérol
total et des concentrations abaissées en HDL
cholestérol plasmatique sont corrélées à l’IE
(8,21).
• La prévalence de l’insuffisance érectile est
Lapin hypercholestérolémique
Les lapins athéromateux ont été subdivisés a
posteriori en deux sous-groupes, ceux présentant une athérosclérose modérée (Mod
ATH) et ceux présentant une athérosclérose
sévère (Sev ATH) au niveau des artères
iliaques, se caractérisant par l’obstruction
quasi totale de la lumière vasculaire par la
plaque athéromateuse.
La fonction érectile de ces animaux a été évaluée in vivo en mesurant en continu l’augmentation de la pression intracaverneuse
après stimulation électrique du nerf pelvien à
7
Cette étude a donc montré que trois facteurs
concouraient à la dysfonction érectile chez le
lapin hypercholestérolémique : l’altération
des propriétés des fibres musculaires lisses
caverneuses, l’altération de la fonction endothéliale caverneuse et l’obstruction vasculaire
par la plaque athéromateuse.
Rat spontanément hypertendu
Le rat spontanément hypertendu (SHR) présente une dysfonction endothéliale artérielle
bien décrite (14,15). Des expériences in vivo
identiques à celles conduites chez le lapin
hypercholestérolémique ont montré une
diminution marquée de la fonction érectile
des rats hypertendus par rapport à celle de
rats contrôles normotendus (4).
L’expérimentation sur fragments de corps
caverneux a montré une nette altération des
relaxations endothélium-dépendantes des
rats hypertendus. En revanche, la capacité du
muscle lisse à se relâcher était intacte voire
même augmentée chez ces rats.
Rat diabétique
Dysfonction érectile chez le lapin hypercholestérolémique :
Preuves expérimentales. A, sections transversales d’artères iliaques prélevées sur lapins athéromateux présentant une athérosclérose modérée (Mod ATH) ou sévère
(Sev ATH) colorées à l’hémalu-éosine, évaluation de la
fonction érectile de ces animaux in vivo en mesurant
l’augmentation de la pression intracaverneuse (ICP)
après stimulation électrique du nerf pelvien à différents
paramètres électriques, étude in vitro des mécanismes
locaux de relaxation endothélium-dépendants (C) et
endothélium-indépendants (D) sur des bandelettes de
corps caverneux. §p<0.05, Two-way ANOVA avec analyse Newman-Keuls , Mod Ath vs Sev Ath, p<0.05
Two-way ANOVA avec analyse Newman-Keuls, CONT
vs Sev Ath.
différents paramètres électriques. Les résultats ont montré des réponses érectiles similaires en fonction de l’augmentation du voltage chez les lapins témoins et les lapins
modérément athéromateux, alors que la
fonction érectile était diminuée chez les
lapins sévèrement athéromateux.
En outre, l’étude in vitro des mécanismes
locaux de relaxation endothélium-dépendants et endothélium-indépendants sur des
bandelettes de corps caverneux prélevées
chez ces animaux a révélé une très nette
détérioration des deux types de relaxation
chez les lapins hypercholestérolémiques.
8
Chez le rat présentant un diabète provoqué
par injection de streptozotocine (modèle animal de diabète de type 1), les mêmes expérimentations ont montré une dysfonction
érectile avec des signes de neuropathie
autonomes au niveau du pénis, notamment
une altération morphologique du nerf dorsal
du pénis (5, 7,9). In vitro, la relaxation d’origine nitrergique et endothéliale du corps caverneux est altérée ainsi que la relaxation
endothélium-dépendante artérielle (12, 20).
Dysfonction érectile chez le rat SHR : Evidences expérimentales. A, évaluation de la fonction érectile de ces animaux in vivo en mesurant l’augmentation de la pression
intracaverneuse (ICP) après stimulation électrique du
nerf caverneux à différents paramètres électriques ;
étude in vitro des mécanismes locaux de relaxation endothélium-dépendants (B) et endothélium-indépendants
(C) sur des bandelettes de corps caverneux. Pression
artérielle basale de 133±6 mmHg vs 170±18 mmHg,
WKY vs SHR, &&p<0.01, t-test de Student ;
**p<0.01; ***p<0.005, Two-way ANOVA avec analyse Newman-Keuls, SHR vs WKY.
Maladies
cardiovasculaires
Insuffisance
érectile
Age
Athérosclérose
Hypertension
Diabète
Dysfonction endothéliale
Un m
mécanisme
écanisme
physiopathologique
physiopathol
ogique commun
Figure 4
Conclusion
La dysfonction endothéliale semble être un
mécanisme physiopathologique commun
associé à l’insuffisance érectile et au diabète, à
l’hypertension et à l’athérosclérose (figure 4).
Cette dysfonction endothéliale pourrait alors
être une cible thérapeutique idéale notamment pour traiter l’IE d’origine vasculaire.
Les stratégies thérapeutiques potentielles
sont nombreuses. Le traitement peut viser
soit la cellule endothéliale en augmentant la
biodisponibilité du NO (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II, Antagonistes calciques, antioxydants, supplémentation en
arginine/tétrahydrobioptérine, antagonistes
TxA2/PGH2, …), soit la cellule musculaire lisse
en augmentant la réponse au NO, notamment
en inhibant les phosphodiestérases de type 5.
L’apport de NO exogène (donneurs de NO) ou
la stimulation de la relaxation NO-indépendante (activateurs de guanylate cyclase)
représentent d’autres possibilités.
Références
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erection. Physiol Rev., 1995, 75 : 191-236.
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HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE
ET DYSFONCTION ÉRECTILE : PLUS QU’UNE SIMPLE COINCIDENCE
Claude Schulman
es troubles mictionnels (LUTS) en rapport avec une hypertrophie bénigne de
la prostate (HBP) et la dysfonction
érectile (DE) ont souvent été considérés comme étant essentiellement associés
avec l’âge et le vieillissement. Cependant, des
travaux récents suggèrent une étiologie en
partie commune de ces deux affections, indépendamment de l’âge (1).
L
lement démontré que plus de 60% de ces
hommes se plaignaient de troubles de l’éjaculation dont la prévalence était presque égale
à celle de la dysfonction érectile. Il existait,
après stratification pour l’âge, une relation
linéaire entre l’importance des troubles urinaires (score IPSS) et l’importance de la dysfonction érectile (score IIEF) et des troubles
éjaculatoires.
Epidémiologie
Pathophysiologie
Récemment, une large étude internationale
(MSAM-7 – Multinational Survey of the
Aging Male) (2) a mis en évidence, chez 14
000 hommes entre 50 et 79 ans, que les
troubles urinaires (LUTS) en rapport avec
l’HBP sont un facteur de risque pour la dysfonction érectile, indépendamment de l’âge
et d’autres facteurs de risques importants.
Le lien entre troubles mictionnels et dysfonction
érectile est soutenu par différentes théories :
De plus, cette même étude (MSAM-7) a éga-
Théorie du NO (monoxyde
d’azote ou oxyde nitrique) :
Une production diminuée de NO/NOS dans le
petit bassin atteint la prostate et les structures péniennes (3). Le rôle du NO est bien
Cliniques Universitaires de Bruxelles,
Service d’Urologie, Hôpital Erasme,
route de Lennik 808, B-1070 Bruxelles,
Belgique, [email protected]
accepté comme mécanisme moléculaire de
base dans la dysfonction érectile. La production de NO/NOS dans la prostate est diminuée
dans la zone de transition correspondant à
l’hypertrophie adénomateuse bénigne lorsqu’on la compare à des tissus prostatiques
normaux. En effet, les isoenzymes phosphodiestérase (PDE) type 4 et 5 sont présentes
dans la prostate, ainsi que l’enzyme PDE11A.
Cette théorie unifiée par le NO peut expliquer
le lien entre les deux affections (4, 5, 6).
Système nerveux autonome :
Une hyperactivité du système nerveux autonome sympathique est associée aux troubles
9
urinaires en rapport avec l’HBP, et également
à la dysfonction érectile, comme démontré
par de nombreux travaux. C’est sur ce
concept que se base l’utilisation des alphabloquants comme traitement pharmacologique des troubles mictionnels liés à l’HBP.
Ceux-ci ont démontré non seulement une
amélioration significative des troubles mictionnels, mais également, dans une certaine
mesure, une amélioration modérée de la
fonction érectile.
L’augmentation de l’activité sympathique
entraîne une augmentation de la contractilité de la musculature lisse de la prostate, de la
vessie, du col vésical et des corps caverneux
et une moins bonne relaxation des corps
caverneux à l’origine de la DE (7).
Artériosclérose pénienne
Une artériosclérose diffuse se retrouve dans
l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète, le tabagisme qui, tous, ont un impact
sur les troubles mictionnels, l’HBP et la dysfonction érectile. L’artériosclérose entraîne
une diminution de la production du NO au
niveau des vaisseaux. Cette diminution de
vascularisation entraîne une hypoxie à l’origine d’une surexpression de facteurs tissulaires
type TGFBeta, résultant en une augmentation
de la production de collagène et une diminution de la fonction de la musculature lisse
avec fibrose progressive. Au niveau des
organes pelviens, une artériosclérose diffuse a
pour conséquence une diminution de compliance vésicale, du mécanisme d’ouverture et
de fermeture du col vésical, responsables des
troubles obstructifs et mictionnels, et également une diminution de la contractilité et de
la relaxation des fibres musculaires lisses des
corps caverneux impliqués dans la DE (8, 9, 10).
Le syndrome métabolique associe une hyper-
tension, une hyperinsulinémie (diabète) et
une obésité ainsi que d’autres affections en
rapport avec des lésions d’artériosclérose.
RHO-kinase
Une altération de cycle métabolique de la
RHO-kinase a été démontrée au niveau du col
vésical et de la prostate et interfère avec une
relaxation de la musculature lisse. Ce même
mécanisme a été évoqué comme étant responsable d’une diminution de la relaxation
du corps caverneux. Des médicaments sont en
développement pour interférer avec le cycle
de la RHO-kinase et seraient susceptibles
d’améliorer les symptômes urinaires et éventuellement la dysfonction érectile (11).
Conclusion
Toute consultation pour troubles mictionnels
liés à une HBP (LUTS) doit faire poser la
question de la fonction sexuelle, puisque ce
type de patients a un risque accru de troubles
de l’érection et de l’éjaculation, particulièrement dans la perspective du traitement de ses
troubles mictionnels (12). Les patients doivent être prévenus lors de l’administration
d’un tel traitement des effets secondaires et
complications possibles pour la fonction
sexuelle, afin qu’ils puissent prendre leur
décision de manière parfaitement informée.
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REVISION DE LA CLASSIFICATION DES DYSFONCTIONS SEXUELLES FEMININES
Michèle Pujos-Gautraud
Sexologue- Andrologue,
Saint-Emilion, France
usqu’à voici peu, la nosologie des troubles de la sexualité féminine était essentiellement basée sur deux classifications : la
Classification of Diseases publiée en 1992 par l’Organisation
Mondiale de la Santé (IC-10) et le manuel diagnostique et statistique publié en 1994 par l’American Psychiatric Association (DSMIV). Ces classifications différaient sur plusieurs points mais étaient
toutes deux critiquées du fait qu’elles étaient essentiellement centrées sur la réponse génitale et sur les symptômes interférant avec les
rapports sexuels, et conceptualisées sur une base individuelle plutôt
que sur l’interaction du couple.
J
Quels facteurs jouent un rôle dans
la fonction sexuelle féminine ?
Psychol
ologiie
Physiologi
l
ie
F
tion
Sexuelle féminine
Relations
Interp
e perrsonne
elle
es
Influences
Socioculturelle
e es
Tableau 1
Adapté de Basson R. Clinical Updates in Women's
' Health Care. 2003;11:1 - 94
10
Il est progressivement apparu à la communauté scientifique que cette
classification ne permettait pas de prendre en compte tous les problèmes affectant l’expression sexuelle des femmes, et plus particulièrement ceux concernant l’excitation sexuelle car, en plus, tant le CT10 que le DSM-IV ne tenaient compte que de la réponse réflexe somatique, et non du ressenti subjectif.
Deux Consultations Internationales se sont réunies à Paris à propos
des troubles sexuels, l’une en 1999 (International Consultation on
Erectile Dysfunction-ICED, dont le texte intégral des rapports peut
être trouvé sur le site internet de l’International Society for Sexual
Medicine-ISSM, www.issminfo.org) et la seconde en 2003 (2nd
International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunctions-ICSD).
Ces conférences de consensus ont réuni la fine fleur des scientifiques
s’intéressant aux problèmes sexuels, regroupés chaque fois en 18
comités. En 1999 un seul comité était consacré aux Dysfonctions
Sexuelles Féminines (DSF), tandis qu’en 2003 presque tous avaient
une section plus spécifiquement consacrée aux problèmes féminins. A
ces occasions la classification des DSF a été refondue en tenant compte de toutes les classifications antérieures et de l’expérience des
experts. C’est la classification de 2003, récemment publiée dans le
journal de l’ISSM (Journal of Sexual Medicine, 2004, ref à compléter)
que je voudrais vous présenter ici, dans la mesure où elle va vraisemblablement s’imposer progressivement au niveau international.
En préambule il faut noter que bien souvent :
- les expériences sexuelles féminines commencent pour d’autres raisons que le désir sexuel intrinséque
- le désir est par conséquent souvent ressenti qu’après le début de
l’excitation sexuelle, qu’il augmente à son tour, avec finalement un
renforcement mutuel.
Modèle du cycle de la réponse sexuelle
physique et psychologique féminine
Emotion sexuelle
Recherche et
réceptivité
Satisfaction physique et
émotionnelle
Demande
sexuelle
spontanée
Facteurs
biologi
s et
psychologi
l
Adapté de Basson R. Obstet Gynecoll - 2001;98350 - 353.
Tableau
e 2
NOUVELLE CLASSIFICATION
(Basson R et al, Summary of Recommendations on Sexual
Dysfunctions in women, J. Sex. Med. 2004, 1: 24-34
Basson et al, Revised definitions of Women’s Sexual Dysfunctions,
J. Sex. Med. 2004, 1: 40-48)
Ce manque d’intérêt est considéré comme plus important que celui
survenant habituellement dans le cadre d’un incident du cours de la
vie ou du fait de la durée de vie conjugale
2. Troubles de l’excitation sexuelle
C’est le défaut d’excitation subjective qui est en fait le point important de la souffrance des femmes plus que le manque de congestion
vaginale
a. Trouble de l’excitation sexuelle subjective
~ absence ou nette diminution des sensations psychiques d’excitation sexuelles (excitation et plaisir sexuels) quel que soit le
type d’excitation sexuelle
~ la lubrification vaginale et les autres signes de réponse physique
persistent
b. Trouble de l’excitation sexuelle génitale
~ Absence totale ou diminution de l’excitation sexuelle génitale
~ Ce trouble inclut une diminution des sensations lors des caresses
génitales ou un gonflement vulvaire ou une lubrification vaginale minimes en réponse à quelque type de stimulation sexuelle
que ce soit
~ La sensation d’excitation sexuelle psychique en réponse à des
stimulations sexuelles non génitales persiste
c. Trouble mixte de l’excitation sexuelle génitale et subjective
~ Absence ou diminution notable des sensations psychiques d’excitation sexuelle (et de plaisir sexuel), quelles que soient les stimulations sexuelles et absence ou diminution des manifestations d’excitation sexuelle génitale (Gonflement vulvaire et
lubrification)
d. Excitation sexuelle persistante
~ Excitation sexuelle génitale spontanée, intrusive et non désirée
(engorgement, démangeaisons, battements…) en l’absence de
désir ou d’intérêt sexuel
~ Une certaine conscience d’une excitation subjective est habituelle, mais pas toujours, désagréable
~ L’excitation n’est pas soulagée par un ou plusieurs orgasmes, et
les sensations d’excitation persistent plusieurs heures ou jours
3. Troubles de l’orgasme
Malgré une excitation sexuelle importante on note soit une absence
d’orgasme, soit une intensité des sensations orgastiques nettement
diminuée, soit un orgasme nettement retardé, le tout quelque soit le
type de stimulation
4. Dyspareunie
~ Douleur persistante ou récurrente lors des tentatives de pénétration complète ou incomplète, et/ou au cours de la pénétration elle
même.
5. Vaginisme
1. Désir sexuel « hypo actif »/trouble de l’intérêt
sexuel
Sont absentes ou diminuées
~ les sensations d’intérêt ou de désir sexuel
~ les pensées sexuelles et les fantasmes
Les motivations (ici définies comme les raisons/les incitations) à
essayer d’être excitée sexuellement sont peu importantes ou absentes
~ Difficultés persistantes ou récurrentes pour la femme de permettre
la pénétration vaginale du pénis, d’un doigt et/ou d’un objet, malgré le désir formellement exprimé de le faire
~ Il y a souvent un évitement (phobique), une contraction involontaire des muscle pelviens et une anticipation/une crainte de la
douleur.
~ Des anomalies physiques auront auparavant été exclues
11
6. Trouble de l’aversion sexuelle
~ Anxiété extrême et/ou dégoût provoqué par l’idée et/ou la tentative d‘avoir une quelconque activité sexuelle
- Il faut aussi clarifier les facteurs contextuels :
Enquête sexuelle détaillée
Manque persistant
de désir sexuel,
Absence, retard
ou baisse
de l'intensité
de l'orgasme,
récurrents
malgrè une
exitation
importante
Incapacité
persistante à
être excitée
ressentir du désir
la relation
sexuelle
oui
oui
Trouble
du
désir
de l'intérêt
sexuel
Douleur
récurrente
lors de tentative
de pénétration
ou lors
de la pénétration
non
oui
non
oui
T
Trouble
de
l'exitation
sexuelle
non
Trouble de
l'orgasme
non
Dyspareunie
Difficulté de
pénétration
vaginale,
peurs diverses,
évitement,
contracture
musculaire ?
oui
non
Vaginisme
La stimulation donne une
impression
p ess o psychique
psyc
d'excitation
Oui, sans signe génital d'excitation
Lubrification
oui
~ Passés : facteurs négatifs du registre de l’éducation, de pertes
et/ou des traumatismes (physiques, sexuels, émotionnels), des
relations interpersonnelles passées, des limitations culturelles
et/ou religieuses
~ Actuels : difficultés relationnelles actuelles, dysfonction sexuelle du partenaire, stimulation sexuelle inadéquate, contextes
sexuel et émotionnel insatisfaisants
~ Médicaux : pathologies médicales et psychiatriques, traitements médicamenteux, addictions
non
T
Trouble
de
l'excitation
n
subjective
e
- Il faut quantifier de degré de souffrance associée : aucune, légère, modérée, sévère. En l’absence de souffrance, une modification
de la réponse sexuelle peut avoir un intérêt épidémiologique,
mais peu d’importance clinique.
non
Trouble mixte de
l'excitation subjective
et génitale
T
Trouble
de
l'excitation
gé
génitale
Tableau 3
Algorithme diagnostique des DSF
PARAMETRES DESCRIPTIFS : Il s’agit de composants intégraux du
diagnostic
Il est recommandé de compléter et clarifier le diagnostic des DSF en
précisant les caractéristiques suivantes :
- La dysfonction est elle primaire (existant depuis le début de la vie
sexuelle) ou secondaire (acquise) ?
- Est-elle constante ou situationnelle ?
Commentaires :
Cette classification peut paraître lourde et aride mais si nous voulons tous parler de la même chose et participer à des recherches cliniques ou les promouvoir nous nous devons de l’adopter, mais aussi
de l’adapter et de l’enrichir de notre expérience.
La multidisciplinarité de la SFMS va permettre à ses membres d’affiner cette traduction (personnelle), de revoir cette classification sous
l’angle de la francophonie, afin d’aboutir à des définitions compréhensibles et utilisables par tous, patients et confrères, dans le cadre
du groupe de travail consacré à la nosographie des Dysfonctions
Sexuelles Féminines qui s’est constitué au sein de notre Société.
Articles
SEXUALITÉ : INSTINCT OU APPRENTISSAGE ?
Serge Wunsch est chercheur en psychobiologie et Doctorant en Neurosciences.
Philippe Brenot est psychiatre et anthropologue, Directeur d’Enseignement au DIU de
Sexologie à l’Université Paris 5.
Résumé
La nature apprise et/ou instinctuelle du
comportement sexuel humain est examinée à
partir des données de la neurobiologie. Cette
revue de la littérature concerne principalement l’analyse des structures et des fonctions
neurobiologiques (neuromédiateurs, récepteurs de stimuli-signaux, réseaux neuraux
précablés, réflexes spécifiques, instincts…),
innées et spécifiques, qui sous-tendent les
différents aspects de ce qui est culturellement appelé ‘sexualité’ : la reproduction, le
plaisir érotique, l’attachement romantique et
les phénomènes cognitifs. Des données éthologiques et ethnologiques complètent cette
lecture neurobiologique.
Si l’on observe chez les mammifères une
organisation anatomique et physiologique
12
innée spécifique de la reproduction, au
contraire, par rapport aux comportements, il
n’existe aucune donnée actuellement disponible permettant de valider, chez l’Homme,
l’hypothèse de l’existence d’un instinct sexuel
ou d’un instinct de la reproduction. On peut,
par contre, observer l’existence d’un réseau
inné de structures limbiques qui serait à l’origine des sensations émotionnelles de plaisir
érotique, provoquées par certaines stimulations corporelles. Il semble que ces sensations
intenses de plaisir érotique seraient à l’origine
de la formation de l’attachement romantique,
ainsi que du développement et de l’acquisition
du comportement sexuel, dont le coït vaginal,
nécessaire à la reproduction et à la survie de
l’espèce. Les processus cognitifs, innés,
auraient une influence déterminante en permettant l’élaboration et l’acquisition d’éléments abstraits (représentations, valeurs,
croyances…) qui transforment la simple
étreinte des corps en actes éminemment chargées de sens et de symboles : la ‘sexualité’.
Serge WUNSCH
et Philippe BRENOT, Paris
Mots-clés
Comportement sexuel, inné/acquis, instinct, neurobiologie des comportements,
reproduction, plaisir érotique, attachement,
culture, sexualité.
Introduction
« Le sexe est le cerveau de l’instinct », affirme André Suarès dans Voici l’Homme, en reprenant l’idée populairement largement répandue
selon laquelle la sexualité est certainement la
« chose » la plus naturelle, et donc la plus instinctuelle, qui soit. Or toute la recherche, fondamentale et clinique, sur la sexualité, nous en
montre le caractère fondamentalement appris.
Qu’en est-il du déterminisme de la sexualité ?
Est-ce un instinct, ou un apprentissage ? Ces
deux dimensions concourent-elles à la
construction de la sexualité du sujet humain ?
L’objectif de cet article est de présenter de
façon synthétique, en fonction des dernières
connaissances en neurobiologie, les hypothèses actuelles les plus plausibles relatives à
la part des facteurs innés et acquis dans la
construction de la sexualité humaine. Nous ne
présenterons que les hypothèses clés ainsi que
les données essentielles, mais n’aborderons
pas les questions de fond (comme la spécificité des comportements, animaux et humains)
pour lesquelles nous renvoyons à une importante bibliographie et à une série d’articles
généraux sur « Les fondements neuro-biologiques de la sexualité humaine » parus, et à
paraître dans Sexologies.
L’article présente l’essentiel des données
qui permettent de préciser à la fois : (1) la
notion culturelle de ‘sexualité’, (2) les processus biologiques impliqués dans la ‘sexualité’,
(3) les éléments concrets permettant la transcription biologique des concepts abstraits
d’inné et d’acquis, et (4) la part respective des
facteurs ‘innés’ ou ‘acquis’ dans les différentes composantes de ce qui est culturellement appelé ‘sexualité’.
Notion de ‘Sexualité’
Il existe un grand nombre de définitions
du concept de sexualité. Ce mot est apparu en
français au XIXe siècle et désigne en biologie
« le caractère de ce qui est sexué, et l’ensemble
des caractères propres à chaque sexe »1. Il
prendra au XXe siècle, surtout avec l’influence
de la psychanalyse, le sens de « vie sexuelle ».
Plus communément, pour la majorité des
locuteurs, la définition usuelle contemporaine de ce concept est plus vague, et la notion
de ‘sexualité’ recouvre d’une manière assez
lâche tout ce qui a plus ou moins rapport
avec les organes génitaux, les zones érogènes
et le plaisir particulier provenant de ces
régions corporelles.
Par ailleurs, l’observation des différentes
sociétés humaines montre que les pratiques,
les croyances et les valeurs ‘sexuelles’, ainsi
que le contenu de la notion de ‘sexualité’,
varient grandement suivant les cultures et
suivant les époques 2. La sexualité, qui peut
paraître si naturelle et si évidente correspondrait en fait à la perception subjective d’un
construit culturel.
Afin de prendre en compte tous ces éléments, nous utiliserons le mot sexualité au sens
communément admis de la notion de ‘sexualité’ – car elle est le reflet des représentations
culturelles en usages – mais définirons, sur
une base plus rigoureuse et scientifique, les différents processus psychobiologiques qui soustendent le phénomène de la ‘sexualité’.
Ces définitions supplémentaires, rendues
nécessaires par la mise en évidence de ces
processus psychobiologiques, esquissent un
nouveau cadre d’étude de la sexualité. Ces
définitions, présentées dans les chapitres suivants, sont élaborées en fonction des processus neurobiologiques qui sont à l’origine de
ce qui est appelé sexualité, c’est-à-dire les
états psychiques et les comportements en
relation avec les organes génitaux et le plaisir érotique.
La sexualité – comme d’ailleurs tout
comportement complexe (maternel, agression, communication …) – qui est subjectivement perçue comme un phénomène unitaire, serait en fait essentiellement une
construction cognitive, résultante de l’activité conjointe de plusieurs systèmes cérébraux. Ces systèmes, relativement indépendants les uns des autres, auraient de surcroît
des fonctions biologiques autres que
sexuelles. La fonction ‘sexuelle’ n’apparaîtrait évidente que pour un observateur extérieur, analysant des processus et des comportements subjectivement présélectionnés
en raison de leur conformité avec le modèle
culturellement dominant et ‘naturel’ de la
sexualité.
Inné et acquis
La problématique de l’inné et de l’acquis
est une problématique ancienne et polémique, mais c’est également une des questions fondamentales de l’étude des organismes vivants : quelle est la part des caractères innés, qui découlent de l’expression du
génome interagissant avec les molécules de la
cellule primitive, de celles, acquises, qui proviennent de l’influence des différents environnements (chorionique, utérin, écologique,
familial et culturel).
Actuellement, cette approche est jugée
non pertinente par de nombreux auteurs, car
le développement des organismes est perçu
comme une interaction réciproque de différents facteurs qui s’inter-influencent, et dont
il serait impossible ou sans intérêt de séparer
ou d’identifier les facteurs de causalité.
Néanmoins, les dernières connaissances en
génétique, en biologie du développement et
en neurosciences, par, d’une part, l’identification précise des mécanismes et des processus
biologiques en cause, et, d’autre part, l’identification précise des différents environnements et de leurs influences respectives, permettent d’apporter des éléments de précision.
Ces données, même si elles ne permettent pas
de tout expliciter, démontrent l’existence de
caractéristiques qui sont indubitablement de
l’ordre de l’inné, et d’autres qui ne peuvent
être qu’acquises.
Proposition de définitions
Dans une première analyse, globale, on
peut identifier quatre phénomènes biologiques et neurobiologiques relatifs à ce qui
est culturellement appelé sexualité.
1°) La reproduction, ensemble de processus
physiologiques et comportementaux qui
permettent le coït vaginal reproducteur et
le développement d’un nouvel organisme.
La reproduction dépend principalement
des structures les plus simples du système
nerveux (hypothalamus et système nerveux autonome).
2°) Le comportement érotique, qui correspond à la recherche des plaisirs intenses
provoqués par la stimulation du corps. Le
comportement érotique dépend des
structures ‘émotionnelles’ du cerveau
(structures dites limbiques).
3°) L’attachement, qui correspond à la formation de liens affectifs entre le sujet et des
éléments de son environnement.
L’attachement dépend également de certaines structures limbiques.
4°) Les processus cognitifs, qui correspondent
aux activités les plus élaborées du cerveau : mémoire, catégorisation, représentations… Les processus cognitifs dépendent des structures les plus complexes du
système nerveux (aires néocorticales).
Ces quatre phénomènes sont identifiés et
distingués les uns des autres parce qu’ils
dépendent de l’activité de systèmes neurobiologiques distincts. Les progrès continus des
neurosciences permettront de préciser de
manière plus détaillée le nombre, le rôle et les
processus de ces systèmes neuraux qui soustendent la construction de la ‘sexualité’.
Il semble d’ailleurs absolument nécessaire,
dans l’élaboration de définitions relatives au
psychisme et aux comportements, de fonder
ces définitions sur des réalités structurelles
et/ou fonctionnelles du système nerveux,
dans la mesure où, en dernière analyse, c’est
la structure neurale qui est à l’origine de ces
phénomènes. Il semble également nécessaire,
dans l’étude de la sexualité, tant par rapport
aux comportements, aux aspects psychiques,
aux phénomènes culturels, ou ici par rapport
aux facteurs innés et acquis, de tenir compte
de ces quatre composantes.
Plan de l’article
L’article est composé de cinq grandes parties : la première aborde le problème de la
transcription biologique des facteurs innés et
acquis, et les quatre suivantes traitent successivement des quatre composantes de la
sexualité humaine (reproduction, comportement érotique, attachement, cognitions).
1 – Transcription
biologique de l’inné
et de l’acquis
Comment se traduisent, en terme de
structures et de fonctions biologiques, l’inné
et l’acquis ? Que doit-on chercher pour préciser la part respective de ces facteurs ?
Caractéristiques de l’innéité
Les caractéristiques innées sont celles qui
existent indépendamment de l’influence des
différents environnements (du chorion, de
l’utérus, du milieu écologique, familial et culturel). Ces caractéristiques sont toujours présentes à la fin du développement de l’organisme, sauf dans les cas extrêmes où l’environnement provoque un développement pathologique (famine, maladies graves…), qui dépasse
les capacités adaptatives de l’organisme (physiologie du jeûne, système immunitaire…). Par
exemple, le système nerveux des mammifères
présente de nombreuses caractéristiques
innées : l’organisation générale du cerveau
est toujours la même (systèmes sensoriels, système moteur, système nerveux autonome,
13
hypothalamus, amygdale, néocortex organisé
en six couches de neurones et divisé en
lobes…)3. Ces caractéristiques toujours présentes dépendent de mécanismes moléculaires
spécifiques, qui peuvent être identifiés et
décrits, et dont le fonctionnement explique la
permanence des processus innés observés.
À un premier niveau, dans l’œuf fécondé
en développement, on peut mettre en évidence des gènes (dans le noyau ou dans les
mitochondries) et des molécules informatives
qui vont déterminer de nombreux processus
cellulaires (régulation de l’expression du
génome, synthèse des protéines, division cellulaire…). Ensuite on peut mettre en évidence
des molécules qui déterminent la spécialisation des cellules (cellules de la peau, des os,
du système nerveux…), l’orientation céphalocaudale de l’organisme ou la création des
membres 4. On peut même mettre en évidence des mécanismes innés de la variabilité, tel
l’épissage alternatif des ARN prémessagers,
qui permettent des modifications adaptatives
de l’organisme face à son environnement. Il
est donc possible d’expliquer les effets de l’influence du milieu sur l’organisme en tant que
résultat de processus biologiques identifiables – et dont certains sont innés – plutôt qu’en terme d’interactions globales.
En conclusion, il est généralement possible, en détaillant les processus moléculaires,
cellulaires, physiologiques ou neurobiologiques, d’identifier des éléments permanents,
innés, résultat d’une ‘programmation’ biologique, qui existent toujours et partout, quel
que soit l’environnement, tant que ce dernier
n’altère pas l’organisme. L’identification de ces
éléments biologiques permanents et l’explication des mécanismes et processus biologiques
qui induisent cette permanence permettent
de conclure à l’innéité de ces éléments.
l’origine et la pertinence de ce concept ? Les
deux principaux problèmes liés au concept
d’instinct sont, d’une part, la question de son
existence biologique et, d’autre part, l’élaboration d’une définition précise et opérationnelle du terme.
L’instinct est une des hypothèses qui
tentent de répondre à une question fondamentale de la biologie animale : quels sont
les facteurs qui déterminent et qui soustendent les comportements ? Une première
réponse, générale, serait que l’instinct correspondrait au développement ou à une
organisation particulière d’une structure
biologique spécifique, codée par le génome,
et qui contrôlerait les comportements adaptatifs d’une espèce. L’instinct désignerait un
processus neurobiologique inné qui est à
l’origine d’un comportement qui s’exprime
en dehors de tout apprentissage. Exprimé
autrement, le comportement instinctuel
correspondrait, chez les mammifères, à la
mise en jeu du système musculaire squelettique par une structure innée et spécifique
du système nerveux.
Les observations éthologiques 5 mettent
en évidence l’existence de comportements
systématiques et stéréotypés, existants en
dehors de tout apprentissage et de toute
expérience préalable. Les connaissances en
génétique 6, en biologie du développement 7
et en neurosciences 8,9 montrent qu’il existe
un génome, des gènes du développement, des
molécules de guidage, des structures neurales
précablés, c’est-à-dire tout un ensemble de
propriétés et de structures qui rendent possible l’existence chez les mammifères de réactions innées. L’ensemble de ces données rend
plausible l’hypothèse éthologique et biologique de l’existence d’un ‘instinct’.
Caractéristiques des acquisitions
Définition du concept d’instinct
Les acquisitions des organismes, au sens
large, dépendent de deux grands types de
phénomènes les uns qualifiés de biologiquement normaux et les autres d’ accidentels.
Les phénomènes accidentels provoquent des
changements durables qui ne sont pas ‘prévus’ par le système organique. Un exemple en
est la mutation de l’ADN par irradiation, lorsqu’elle n’est pas létale. Les acquisitions biologiquement normales dépendent de mécanismes et de processus spécifiques, qui sont
intégrés à la structure ‘normale’ de l’organisme. Un exemple est l’acquisition par conditionnement, qui dépend de circuits neuraux
associés les uns aux autres par des mécanismes moléculaires facilitant le passage des
influx nerveux. Généralement, l’acquis est mis
en évidence par l’existence de processus d’apprentissage spécifique, qui peuvent être
décrits en terme de structure, de mécanismes
moléculaires et/ou de processus neuraux spécifiques.
Il existe dans la littérature scientifique de
nombreuses définitions de la notion d’ ‘instinct’ 10,11. Le problème est que, suivant la définition utilisée, la notion d’instinct peut
recouvrir des réalités différentes. La prise en
compte des données éthologiques combinées
avec les données neurobiologiques devrait
alors permettre une meilleure précision et
une plus grande objectivité de la définition.
a – Instinct
Qu’est-ce qu’un ‘instinct’ ? À quelles réalités biologiques correspond-il ? Quelle est
14
Les observations éthologiques montrent
que les comportements qui semblent innés
peuvent être soit très stéréotypés (tels les
réflexes), soit avoir une expression relativement variable (telles les réactions émotionnelles). En outre, les données neurobiologiques nous enseignent qu’il existe des structures neurales ‘précablées’ 12 et donc susceptibles de produire des réactions innées stéréotypées, mais également qu’il existe des mécanismes permettant une certaine plasticité
neurale 13 qui pourrait être à l’origine de réactions innées variables.
La prise en compte de l’ensemble de ces
données amène à proposer deux définitions,
l’une au sens strict et l’autre au sens large, de
la notion d’ ‘instinct’ :
Définition au sens strict
La définition stricto sensu correspond,
tout en restant compatible avec les données
neurobiologiques, à l’archétype de l’instinct :
la ‘programmation’ complète, contrôlée et
finalisée d’une action ou d’une réaction comportementale.
Une proposition d’une définition de l’instinct, au sens strict, pourrait ainsi être formulée : action ou réaction comportementale,
innée, fixe, immédiatement parfaite sans
expérience préalable et sans apprentissage,
provoquée par des stimuli internes ou
externes spécifiques.
Ces réactions sont déterminées par l’existence de structures neurales spécifiquement
organisées (récepteurs spécifiques, et/ou
synapses spécifiques, et/ou neuromédiateurs
spécifiques, et/ou précablage spécifique…),
dont la formation est indépendante des
influences du milieu extérieur à l’organisme.
L’exemple type de telles réactions instinctives du système nerveux, est représenté par
les réflexes.
Il s’agit également d’un pur problème de
terminologie car l’instinct (dans son sens originel le plus strict), concept de l’éthologie, et
le réflexe, concept de la neurophysiologie,
correspondent à la même réalité, analysée à
des niveaux différents. Les données neurobiologiques complètent et expliquent souvent
les observations éthologiques.
Définition au sens large
La définition lato sensu de l’instinct correspond, tout en restant compatible avec les données neurobiologiques, à la configuration minimaliste et aux limites extrêmes de ce qui est
inné. Le critère minimaliste de l’innéité serait la
réalisation d’une action ou d’une réaction comportementale en l’absence d’expérience.
Une proposition d’une définition de l’instinct, au sens large, pourrait donc être formulée ainsi : action ou réaction comportementale, innée, réalisée sans expérience préalable,
mais dont seule la réaction globale est innée et
non les détails variables de sa réalisation.
Ces réactions sont provoquées par l’existence de structures neurales dont la macrostructure est génétiquement déterminée,
mais dont la microstructure, plastique,
dépend des influences de l’environnement.
L’exemple type de telles réactions comportementales instinctives, au sens large, sont
les réactions provoquées par les émotions
primaires.
Les réactions instinctives de peur en sont
un bon exemple, elles sont commandées par
l’amygdale, qui est une structure clé pour
cette réaction émotionnelle 14,15. L’amygdale
existe chez tous les mammifères et son développement est indépendant des influences
externes : tous les mammifères ont ainsi des
réactions instinctives de peur. Par contre, la
microstructure des neurones de l’amygdale
(avec des propriétés électrophysiologiques
particulières des membranes neuronales, une
organisation spécifique des connexions
synaptiques…) dépend à la fois des influences
internes et externes : ce qui permet que les
réactions instinctives de peur soient variables
en fonction de l’expérience propre de l’animal.
b – Transcription biologique de l’instinct
Quels éléments neurobiologiques spécifiques devraient être identifiés afin de mettre
en évidence l’existence d’instincts ‘sexuels’ et
d’évaluer leur part dans la ‘sexualité’ ?
L’existence d’instincts sexuels impliquerait la présence dans l’organisme d’éléments
biologiques et neurobiologiques spécifiques :
gènes spécifiques et/ou hormones spécifiques
et/ou organes spécifiques et/ou structures
neurales spécifiques… organisés d’une manière telle que les différentes séquences comportementales de la sexualité soient parfaitement initiées, exécutées et contrôlées.
Dans l’hypothèse d’instincts sexuels au
sens strict (hypothèse du « tout programmé »), on devrait pouvoir trouver au minimum chez l’Homme les caractéristiques suivantes :
– Une organisation neurale spécifique de la
sexualité (de manière similaire à celles
existant spécifiquement pour la vision,
l’audition, la respiration ou la régulation
cardio-vasculaire). De plus, cette organisation devrait être relativement similaire à
celle de tous les autres mammifères (en
effet, les observations phylogénétiques
montrent que l’organisation des fonctions
fondamentales est semblable d’une espèce
à l’autre).
– Des émetteurs et des récepteurs innés produisant et détectant des stimuli spécifiques
à la sexualité.
Ces éléments (comme par exemple les
phéromones sexuelles et l’organe voméronasal 16) devant permettre la reconnaissance des
partenaires, l’initiation et la poursuite des
comportements sexuels.
– Des voies nerveuses spécifiques aux
signaux des comportements sexuels.
– Une ou plusieurs structures neurales
locales, spécifiques aux différentes
séquences ou réflexes sexuels élémentaires
(noyaux spécifiques à l’intromission, aux
poussées pelviennes, à la fellation, au cunnilingus, au baiser, etc.). Ces éléments neuraux devant permettre le contrôle local de
chacune des différentes activités motrices
constitutives des comportements sexuels :
identification du partenaire, positionnement adéquat du corps, séquences oro- ou
génito-génitales, caresses érotiques …
– Enfin, une organisation neurale spécifique,
plus générale et plus centrale, permettant
un contrôle global des comportements
sexuels. Cette organisation spécifique
devrait, après traitement des stimulisignaux spécifiques à la sexualité, induire
un phénomène cérébral aboutissant aux
activités sexuelles. Ce phénomène pourrait
être soit de type sensorimoteur (déclenchement et contrôle par des stimuli sensoriels spécifiques d’une succession de
séquences réflexes aboutissant aux activités sexuelles), soit de type psychique (perception subjective d’une motivation spécifique produisant une forte tendance comportementale à rechercher le plaisir érotique et/ou le contact physique).
Caractéristiques innées
Dans cette rubrique sont décrites les
caractéristiques physiologiques et psychobiologiques qui sont innées, que l’on trouve toujours à la fin du développement de l’organisme humain, quel que soit l’environnement.
Les arguments scientifiques proviennent
essentiellement de la biologie du développement, de la (neuro)physiologie et de l’éthologie humaine.
Dans l’hypothèse d’une configuration la
plus minimale possible (instinct au sens large)
permettant un comportement inné, on
devrait pouvoir trouver au minimum chez
l’Homme les caractéristiques suivantes :
Caractéristiques instinctuelles
– Des émetteurs et des récepteurs de signaux
(internes, olfactifs, auditifs, visuels…)
induisant des comportements permettant
la sexualité. Dans cette configuration minimale, il serait quand même nécessaire
d’avoir des signaux – même s’ils ne sont
pas spécifiques – qui permettent, directement ou indirectement, la reconnaissance
des partenaires, l’initiation et la poursuite
d’un comportement à visée sexuelle.
Caractéristiques acquises
– Des structures neurales locales et précablées contrôlant la plupart des réflexes
et/ou des séquences motrices élémentaires
des activités sexuelles (positionnement du
corps, intromission, poussées pelviennes,
fellations, cunnilingus, baiser…).
– Une, plusieurs, ou un réseau, de structures
produisant un phénomène neural global
conduisant à la sexualité, avec la nécessité
d’avoir une forte tendance sensorimotrice
(drive), et/ou psychique (motivation), à
accomplir des actes aboutissant, directement ou indirectement, aux activités
sexuelles (ou au minimum au contact physique hétérosexuel).
La mise en évidence d’éléments biologiques de ce type permettrait de conclure à
l’existence d’instincts sexuels, contrôlant
toutes ou certaines séquences comportementales de la sexualité. L’analyse quantitative et
qualitative de ces éléments instinctuels permettrait d’évaluer la part respective des
caractères innés, des comportements instinctuels et des apprentissages dans la sexualité.
Plan des chapitres
Afin de bien mettre en évidence les
étapes des réflexions et l’analyse des données,
les quatre chapitres suivants sont organisés
d’après le plan ci-dessous :
Reproduction / Érotisme /
Attachement / Cognition &
Sexualité
Cette première rubrique précise le rapport
existant entre une des composantes biologiques de la sexualité (Reproduction, Érotisme, Attachement ou Cognition) et la notion
culturelle de ‘sexualité’. Elle détaille également la dynamique neurobiologique de la
composante étudiée.
Dans cette rubrique sont décrits les comportements qui dépendent d’une ‘programmation’ ou de structures neurales précablées.
Les arguments scientifiques proviennent
essentiellement de la neuroanatomie fonctionnelle.
Dans cette rubrique sont décrites les
caractéristiques psychobiologiques qui sont
acquises. Les arguments scientifiques proviennent de différents champs disciplinaires.
Remarques pour le clinicien
Cette rubrique présente rapidement les
grands types de problèmes et de pathologies
liés aux aspects innés ou acquis des différentes composantes de la sexualité. Elle permet de clarifier et de classifier les problèmes
et pathologies dits ‘sexuels’.
2 – La reproduction
La reproduction est un phénomène fondamental, nécessaire à la survie des espèces.
Chez l’Homme, la reproduction est réalisée
grâce à un ensemble de processus physiologiques (sexuation, gamétogenèse, régulation
hormonale…) et comportementaux qui permettent le coït vaginal reproducteur, la
fécondation des gamètes et le développement d’un nouvel organisme.
Reproduction & sexualité
En neurosciences, la sexualité a surtout été
étudiée sous l’angle de la reproduction. La plupart des études biologiques traitent des aspects
génétiques, hormonaux ou phéromonaux de la
physiologie de la reproduction, de l’hétérosexualité et du coït vaginal fécondant. De plus,
ces études ont principalement été réalisées sur
des mammifères autres que les primates.
Cette approche laisse de côté un grand
nombre de données. En effet, les observations
éthologiques et neurobiologiques se focalisent surtout sur les données des mammifères
les plus simples qui suggèrent l’existence d’un
comportement de reproduction, avec des processus innés permettant le coït vaginal fécondant. Mais il existe également d’autres données, bien moins étudiées, qui montrent la
présence chez les autres mammifères (en particulier les primates) de séquences comportementales sexuelles non reproductrices, de plus
en plus nombreuses et diversifiées en fonction
de la complexité de la structure cérébrale.
15
Ces données suggèrent l’implication de
plusieurs facteurs neurobiologiques dans la
sexualité, dont le nombre et l’importance
relative changent avec le degré de complexité du système nerveux. Par exemple chez les
espèces ayant le système nerveux le plus
simple (rongeurs), les processus hormonaux et
olfactifs ont une importance majeure. Chez
les mammifères ayant le système nerveux le
plus complexe (primates hominoïdes), du fait
de la réorganisation fonctionnelle du cerveau, il semblerait exister en plus des facteurs
cognitifs, et les processus hédoniques et/ou
de renforcements deviendraient les plus
déterminants.
Pour ces raisons, il semble nécessaire de
faire une distinction entre, d’une part, les
comportements dits ‘sexuels’, très divers, et,
d’autre part, un sous ensemble de ces comportements sexuels, le comportement de
reproduction, absolument fondamental, centré sur le coït vaginal fécondant nécessaire à
la survie de l’espèce.
de la reproduction
Anatomiquement, on observe chez tous
les mammifères une organisation sexuée
innée, adaptée à la reproduction 17 : les
organes génitaux, externes comme internes,
ont des structures et des fonctions spécifiques à la reproduction (pénis et vagin, testicules, ovaires, utérus…) et sont parfaitement
adaptés à ce but. Physiologiquement, les
organismes mammaliens sexués possèdent
des caractéristiques qui sont également
adaptées à la reproduction (sexuation, régulation hormonale de la gamétogenèse, complémentarité fonctionnelle des gamètes…). Il
existe également des réflexes spécifiques
(érection, lubrification, éjaculation…), précablés dans le système nerveux autonome, qui
participent à la reproduction. Ces données
confirment qu’il existe, au niveau anatomique et physiologique, une organisation
innée, spécifique et parfaitement adaptée à
la reproduction.
La seule composante de la reproduction
qui ne soit pas innée est le déplacement des
spermatozoïdes du méat urétral du mâle au
col de l’utérus de la femelle.
Caractéristiques instinctuelles du
comportement de reproduction
En fonction des connaissances actuelles, il
ne semble pas exister d’instinct de la reproduction. En effet, on ne connaît pas chez
l’Homme d’organisation neurale spécifique
qui, à partir de signaux également spécifiques, déclencherait et contrôlerait une succession de séquences comportementales
aboutissant au coït vaginal fécondant.
Déjà chez les mammifères non humains,
les seules séquences comportementales liés
au coït vaginal et qui sont ‘précablées’ au sein
du système nerveux, sont des réflexes élémentaires, telles les poussées pelviennes, la
flexion de la queue ou la lordose. L’exemple le
mieux connu est la lordose lombaire qui per-
16
met la posture adéquate de la femelle. C’est
un réflexe somato-sensoriel œstrogènedépendant, précablé au niveau médullaire et
mésencéphalique, sous contrôle de l’hypothalamus, et déclenché par les stimulations tactiles des flancs 18. Ce réflexe élémentaire permet l’exécution d’une partie des séquences
comportementales nécessaires au coït vaginal. Il convient néanmoins de noter que ces
séquences motrices réflexes, indépendantes
les unes des autres, ne constituent pas un
comportement finalisé. Des apprentissages
sont nécessaires afin de coordonner ces
réflexes dans un ensemble organisé rendant
possible le comportement coïtal.
Chez l’Homme, d’un éventuel instinct de
reproduction, il ne semble subsister – sur la
base d’observations comportementales non
vérifiées au niveau neurobiologique – que le
réflexe élémentaire des poussées pelviennes.
du comportement de reproduction
Les caractéristiques acquises permettant
le coït vaginal sont nombreuses. Les principales sont la reconnaissance d’appartenance
à l’espèce et à un groupe culturel donné, la
reconnaissance du partenaire approprié à la
reproduction, l’apprentissage des interactions
relationnelles et l’apprentissage des connaissances, théorique et pratique, pour la réalisation du coït vaginal fécondant.
L’être humain doit tout d’abord apprendre
à reconnaître les membres de son espèce et à
interagir avec eux. Des primates non humains
élevés sans contacts avec leurs congénères
présentent des réactions de peur en face du
congénère et ne savent pas interagir avec les
autres individus 19. La reconnaissance des
autres et la pratique des relations interpersonnelles sont acquises durant l’enfance au
cours des multiples interactions sociales.
L’être humain doit également apprendre à
reconnaître le partenaire reproductif approprié. Les phéromones, qui permettent cette
reconnaissance chez la plupart des autres
mammifères, n’ont plus cet effet chez les
humains. En effet, les résultats expérimentaux les plus intéressants concernent l’exposition à des molécules d’androgènes, mais
avec des résultats extrêmement contradictoires. On a ainsi montré que l’exposition à
l’androsténol augmente chez les femmes la
durée de leur contact social avec les
hommes 20. La molécule ne provoque pas le
comportement de reproduction, mais elle
permet de l’initier en favorisant le rapprochement hétérosexuel. Mais d’autres expériences
ont montré que l’androsténone induit au
contraire, chez les femmes, des réactions
émotionnelles négatives envers les hommes 21,
que les hommes produisent simultanément
les deux molécules, et que l’effet olfactif de
l’androsténone est plus fort que celui de l’androsténol 22 : l’effet global, en situation
‘naturelle’, devrait alors être répulsif ! En fait,
en situation ‘naturelle’, on observe que la
connaissance du partenaire approprié est
apprise de manière explicite, généralement
grâce à une personne plus expérimentée.
L’être humain (comme les autres mammifères) doit aussi apprendre le coït vaginal. En
effet, le positionnement adéquat permettant
l’intromission n’est pas inné et doit être
appris. On observe que lorsque les mammifères sont mis dans des conditions où ils ne
peuvent apprendre aucun élément du comportement de reproduction, de manière systématique le mâle est incapable de coïter 23.
Cette incapacité du mâle à pratiquer le coït
en dehors de toute expérience préalable est
systématique chez tous les mammifères. On
peut ainsi observer des mâles sexuellement
naïfs manifester de nombreux comportements spécifiques de la reproduction (excitation, érection, contacts avec le partenaire… 24)
mais ils ne parviennent pas à copuler (et donc
à coordonner l’ensemble des réactions
sexuelles). Le problème semble essentiellement être une incapacité à se positionner
correctement afin de réussir l’intromission.
Chez l’Homme, cet apprentissage théorique
et pratique du coït vaginal est généralement
réalisé auprès d’un partenaire plus expérimenté..
Enfin, dans un aspect plus global, sont
également acquises les connaissances des
processus de la reproduction, qui ne sont pas
indispensables à la réalisation du coït vaginal
mais qui peuvent faciliter divers comportements liés à la reproduction. Des enquêtes
réalisées auprès d’enfants et d’adolescents 25,26,27 montrent que ces connaissances
relatives à la reproduction n’ont également
aucun caractère inné et qu’elles doivent être
apprises.
Conclusion
L’anatomie et la physiologie de la reproduction, ainsi que certains réflexes sexuels
dépendants du système nerveux autonome
(érection, lubrification, éjaculation …) sont
innés chez tous les mammifères.
Par rapport au comportement, chez
l’Homme, le seul élément instinctuel serait le
réflexe des poussées pelviennes. Tous les
autres aspects comportementaux, dont surtout le coït vaginal reproducteur, sont acquis
par apprentissage.
L’ensemble des données présentées cidessus permet de préciser certaines étiologies
possibles des problèmes liés aux pathologies
spécifiques de la reproduction.
Par rapport aux aspects innés de la reproduction, les problèmes rencontrés sont essentiellement constitués par des atteintes des
organes génitaux et reproducteurs (stérilité,
MST, fracture du pénis…), et/ou des processus
qui les régulent (dysfonctions hypothalamiques, dysrégulations hormonales, anéjaculation ou éjaculation rétrograde…), ainsi que
les conséquences des grossesses pathologiques.
Par rapport aux aspects acquis de la reproduction, les rares problèmes sont liés à des
apprentissages inadéquats (par exemple coït
intercrural ou urétral au lieu du coït vaginal)
ou à l'absence d'apprentissage du coït.
3 – Le plaisir et le
comportement
érotique
Le comportement érotique correspond à
l’ensemble des actions motrices réalisées afin
de provoquer du plaisir érotique, généralement par la stimulation du corps. L’érotisme a
un sens plus général et correspond à tout ce
qui a un rapport concret ou abstrait avec le
plaisir érotique. La sensation de plaisir érotique, intense et particulière, est provoquée,
entre autres, par la stimulation du gland du
clitoris ou du gland du pénis. Le comportement érotique et l’érotisme sont des phénomènes particuliers, qui n’existent peut-être
que chez les primates hominoïdes.
Plaisir somatosensoriel, comportement érotique & sexualité
Le comportement érotique et le plaisir
somatosensoriel intense qu’il procure sont au
cœur de ce qui est culturellement appelé
‘sexualité’. Bien que culturellement assimilé
avec la reproduction, le comportement érotique semble dépendre d’une autre dynamique neurobiologique.
À part les travaux de Masters et Johnson
sur les réactions sexuelles 28, l’étude scientifique du plaisir érotique a été très peu développée. Pourtant l’essentiel de la sexualité
humaine est constitué de phénomènes érotiques : caresses, étreintes, baisers, activités
oro-génitales, coït anal ou vaginal, et même
les activités sadomasochistes. Tous ont pour
objectif de procurer des sensations de plaisirs
physiques intenses.
L’importance du système somatosensoriel
n’est pas un hasard. Toutes les observations
montrent que les stimulations somesthésiques (et particulièrement les stimulations
tactiles) semblent être une véritable nécessité développementale et fonctionnelle chez
les mammifères 29. Chez les primates, la déprivation des stimuli somesthésiques, en particulier durant la prime enfance, provoque
ainsi de nombreux troubles psychiques et
comportementaux (cf. les expériences classiques d’Harry F. Harlow avec des macaques
rhésus privés de contacts physiques durant
les six premiers mois postnataux). Chez
l’Homme, la déprivation somesthésique, avec
déprivation vestibulaire, est vraisemblablement le facteur principal à l’origine du syndrome d’hospitalisme (R. Spitz) et du nanisme
psychosocial : croissance retardée, développement psychomoteur et intellectuel perturbé, tristesse, inhibition motrice ou agitation,
auto-agressivité et balancement compulsif 30.
À l’opposé, la stimulation régulière du système somatosensoriel produit de nombreux
effets positifs, tant physiologiques, psychiques que comportementaux. On observe
chez le nourrisson : un gain pondéral de 47%,
à quantité calorique ingérée égale ; une aug-
mentation des performances d’orientation et
d’activité motrice ; une diminution de la
durée d’hospitalisation, dans le cas de pathologies péri-natales. Et chez l’adulte, une
meilleure capacité cytotoxique du système
immunitaire ; une diminution des hormones
du stress (cortisol et noradrénaline) ; une
diminution du niveau d’anxiété ; une diminution de l’état dépressif ; une augmentation de
la qualité du sommeil ; un meilleur niveau
attentionnel et cognitif ; une facilitation de
l’attachement interpersonnel…31,32,33
Il semble que les activités érotiques ne
sont pas produites par des structures neurales
précablées en réponse à des stimuli-signaux
innés et spécifiques de la reproduction, mais
plutôt que chaque sujet découvre progressivement (dès la première enfance, si ce n’est dans
la vie utérine) des stimulations corporelles et
génitales qui produisent des sensations de
plaisir intense. Ces premières stimulations
génératrices de sensations érotiques peuvent
être très diverses, mais la plupart proviennent
soit des soins parentaux, soit d’une initiation,
soit de l’auto-stimulation manuelle des
organes génitaux, du fait de la disposition
anatomique des membres antérieurs qui est
particulièrement propice à cette activité.
Il est même possible de parler de comportement érotique, dans la mesure où le plaisir
érotique agit comme un principe organisateur et structurant : chez un même sujet,
avec le temps et l’expérience, les activités
érotiques deviennent plus en plus typiques,
élaborées, identifiées, conscientes et délibérées. À la maturité, le but recherché, les
schèmes mentaux et les activités motrices
sont alors structurés et organisés autour
d’une finalité spécifique : celle de l’obtention
des sensations érotiques, dont, surtout, la
jouissance orgastique.
Le plaisir érotique peut ainsi être considéré comme un facteur organisateur majeur du
psychisme et des comportements.
Des données éthologiques et, surtout,
ethnologiques montrent l’importance majeure des processus érotiques et de renforcement
dans la sexualité humaine :
On observe déjà une prépondérance du
plaisir somato-sensoriel sur les autres stimuli-signaux de la reproduction chez les chimpanzés pan paniscus. Les bonobos pratiquent
quotidiennement de nombreuses activités
érotiques, orales et génitales, auto- et homoérotiques, qui semblent avoir pour motivation
principale le plaisir, et qui pour la plupart
n’ont aucun rapport avec la reproduction 34 (à
noter que les chimpanzés bonobos représentent vraisemblablement le modèle animal le
plus proche de la sexualité humaine). Cette
‘exubérance’ des comportements érotiques,
chez les bonobos comme chez d’autres animaux 35, n’est néanmoins nullement incompatible avec la reproduction puisque le coït
vaginal est également pratiqué.
Dans plusieurs sociétés (Marquisiens 36,
Trobriandais 37, Copper Inuit, Pilagá 38,…),
situées dans différentes régions du monde, il
existe peu ou pas de restrictions à la sexualité des enfants. Dans ces conditions, on observe des activités érotiques nombreuses, diversifiées et intenses durant toute l’enfance, dès
l’âge de deux ou trois ans, et le répertoire des
activités érotiques adultes est ainsi acquis
avant la dixième année. Dans les cas où ces
enfants ont été questionnés, ils donnent le
plaisir érotique comme motif de leurs activités sexuelles. Il convient surtout de noter que
ce phénomène d’érotisation 39 débute par des
stimulations corporelles, qu’il peut survenir
dès le plus jeune âge – bien avant la puberté et ses corollaires hormonaux et phéromonaux 40 –, et qu’il semble totalement indépendant du phénomène de la reproduction.
Ces données permettent de comprendre
et d’expliquer la grande diversité des activités
érotiques humaines à partir d’un seul modèle. Les grands types d’activités érotiques
connus (masturbation, activités homoérotiques ou hétéroérotiques, en couple ou en
groupe, activités érotiques avec des animaux
ou avec des objets), ayant actuellement chacun une explication causale différente
(reproduction, instinct, plaisir, pathologie,
perversions…), peuvent être regroupés dans
un seul modèle neurobiologique explicatif,
global et cohérent. Ces activités deviennent
alors ‘logiques’, ‘cohérentes’ et ‘biologiquement normales’ (même si dans certaines
sociétés, certaines de ces pratiques peuvent
être ‘culturellement anormales’). En effet, si
le plaisir physique intense, principalement
provoqué par des stimulations mécaniques,
est bien le facteur neurobiologique majeur à
l’origine des activités érotiques, il est biologiquement ‘logique’ et ‘normal’ que l’être
humain cherche à reproduire toutes les situations de jouissance érotique et orgastique
qu’il découvre, quel qu’en soit le moyen :
autostimulation, un homme et/ou une
femme, un ou plusieurs partenaires, un animal, un objet, ou bien – moyen artificiel
mais le plus efficace et direct pour stimuler
les régions cérébrales du plaisir – l’injection
d’une molécule psycho-active érogène.
S’il s’avérait exact que le plaisir somatosensoriel intense est à l’origine chez l’Homme
du comportement érotique, cette hypothèse
permettrait d’expliquer la diversité des pratiques dites ‘sexuelles’ et de comprendre la raison pour laquelle la plupart de ces pratiques
n’ont aucun rapport avec la reproduction.
Neurobiologiquement, on peut mettre en
évidence l’intervention de deux types de processus interdépendants : le plaisir 41 et les renforcements 42,43. Comme les données actuelles
ne permettent pas de connaître précisément
les rapports entre le plaisir érotique conscient
et les renforcements inconscients, et que l’objet de cet article n’est pas l’étude de ce problème, on utilisera l’expression ‘renforcements
érotiques’ pour désigner tous les renforcements provoqués par l’activité érotique.
Même si on ignore actuellement le fonctionnement exact de ces renforcements érotiques, les données éthologiques, psychologiques et expérimentales montrent qu’ils
17
existent chez tous les mammifères. Les renforcements érotiques sont extrêmement puissants déjà chez les mammifères les plus
simples. Par exemple, juste en permettant à
des rats ou des lapins de copuler, il est possible de les conditionner expérimentalement
à copuler avec d’autres espèces animales ou
avec des objets 44.
Les renforcements érotiques dépendent
de deux systèmes neuraux, qui se recouvrent
partiellement.
Par rapport au plaisir, les données neurobiologiques disponibles suggèrent que le cortex orbitofrontal et le septum seraient les
deux régions cérébrales les plus impliquées
dans les processus hédoniques. D’autres
structures feraient également partie de ce
réseau : le cortex cingulaire antérieur, le cortex insulaire, le cortex frontal ventromédian,
le striatum dorsal, le striatum ventral, la partie latérale du tegmentum mésencéphalique
et le noyau interpédonculaire 45,46. Les cortex
associatifs ne semblent pas directement
impliquée dans le plaisir 47. Le cortex orbitofrontal serait une des principales régions
impliquées dans les plaisirs olfactifs, gustatifs,
auditifs et tactiles. Différentes expérimentations montrent que cette région est toujours
active durant le traitement des informations
hédoniques. Cette région du cerveau humain
jouerait un rôle important dans le traitement
conscient des informations relatives au plaisir, aux renforcements (ou récompenses), aux
évaluations et aux adaptations du comportement 48. Le septum est une structure qui serait
impliquée dans le plaisir, et peut être surtout
dans le plaisir de nature sexuel, telle la jouissance orgastique. Chez les animaux, la stimulation électrique du septum provoque des
réactions comportementales suggérant le
vécu d’un plaisir intense. Chez le singe, la stimulation du septum provoque une érection.
Chez l’Homme, la stimulation électrique du
septum induit des états de plaisir sexuel, et
l’injection d’acétylcholine provoque un
orgasme 49,50. Ces données suggèrent que le
septum est impliqué dans le plaisir de type
‘sexuel’.
Les structures impliquées dans les renforcements sont le cortex préfrontal, le septum,
le noyau accumbens, l’hypothalamus latéral,
l’aire tegmentale ventrale et le noyau du
raphé 51. Ces structures sont situées le long du
faisceau médian du télencéphale et recouvrent partiellement celles impliquées dans le
plaisir.
Caractéristiques innées de l’érotisme
La sensation consciente et subjective de
plaisir érotique semble quant à elle innée.
Toutes les personnes interrogées, même très
jeunes, décrivent en effet cette sensation
particulière et on ne lui connaît aucun phénomène d’apprentissage. Les renforcements
liés aux stimuli érotiques semblent également
innés. Quel que soit le mammifère considéré,
l’observation ou l’expérimentation démontre
l’existence des renforcements érotiques 52,53.
Quant aux différentes structures neurales
18
à l’origine de ces renforcements érotiques
(cortex préfrontal médian, septum … pour le
plaisir et aire tegmentale ventrale, nucleus
accumbens … pour les renforcements) elles
existent chez tous les mammifères et sont
également innées.
Par ailleurs, le système somatosensoriel,
qui est le système sensoriel permettant de
percevoir les stimuli érotiques, et le système
moteur, qui permet de produire les stimulations corporelles érotiques, sont tous deux,
pour l’essentiel, innés. L’organisation neuroanatomique de ces systèmes (récepteurs sensoriels, effecteurs musculaires, voies de projections, aires cérébrales sensorielles, système
moteur extrapyramidal …) est également
innée pour l’essentiel.
du comportement érotique
Il ne semble pas exister un instinct
contrôlant un comportement de recherche du
plaisir physique. Il semble plutôt exister, de
manière innée, un réseau de structures neurales limbiques qui peut, sous réserve de stimulations adéquates, générer des états émotionnels de plaisir ainsi que des processus de
renforcement associés à ces états hédoniques.
Mais il ne semble pas exister de structures
neurales spécifiquement précablées pour
contrôler des séquences motrices spécifiquement destinées à produire des stimulations
corporelles érotiques.
En effet, on ne connaît pas de structures
neurales précablées spécifiques à la masturbation, au baiser, à la fellation, au cunnilingus, au coït ou aux caresses érotiques, et qui
contrôlent les séquences motrices nécessaires
à la réalisation de ces actes. Même pour le
coït vaginal, pourtant absolument nécessaire
à la fécondation et à la survie de l’espèce,
aucune organisation neurale spécifique n’a
été mise en évidence.
du comportement érotique
Le comportement érotique, c’est-à-dire
toutes les séquences motrices et comportementales provoquant du plaisir intense, serait
entièrement acquis.
Il semblerait que ce soit au hasard de ses
expériences et de ses apprentissages personnels qu’un sujet découvre peu à peu – ou ne
découvre pas – les différents types de plaisirs
qu’il peut ressentir (olfactif, auditif, gustatif,
…) et, par rapport aux plaisirs du corps, les
différentes pratiques sources de plaisirs érotiques : caresses sensuelles, masturbation,
baiser, activités oro-génitales, coït anal ou
vaginal… Le comportement érotique serait
ainsi graduellement acquis au cours du
temps, en fonction des apprentissages, des
expériences et des répétitions des activités
corporelles érotiques.
L’acquisition des activités érotiques dépend
des processus somatosensoriels et moteurs, des
processus généraux de l’apprentissage et des
processus de renforcements. Les connaissances
relatives aux activités érotiques sont acquises
généralement auprès de personnes plus expérimentées, et le niveau de connaissance est principalement déterminé par les croyances et les
valeurs attribuées à ce qui est défini comme
‘sexualité’ dans la société considérée.
Conclusion
Chez certains primates hominoïdes, dont
l’Homme, le plaisir érotique provoqué par la
stimulation du corps constitue l’essentiel de
ce qui est appelé ‘sexualité’. Le comportement
érotique, fait de caresses, d’étreintes, de baisers, d’activités oro-génitales, de coït anal ou
vaginal, voire de comportements paraphiles
comme le sado-masochisme, est avant tout
une activité corporelle.
Chez l’Homme – et vraisemblablement
chez le chimpanzé pan paniscus (bonobo) –
les processus neurobiologiques primordiaux
du plaisir érotique et les processus neurobiologiques de renforcements sont innés. Le système moteur et le système somatosensoriel,
qui provoquent et perçoivent les stimuli érotiques, sont également, pour l’essentiel, innés.
Tous ces processus neurobiologiques
innés permettent, en fonction du contexte
culturel et au hasard de circonstances favorables – qui heureusement sont relativement fréquentes – l’acquisition potentielle
du comportement érotique. Limité à sa plus
simple expression, ou exubérant et raffiné, le
comportement érotique est entièrement
acquis par apprentissages.
Remarque pour les cliniciens
possibles des troubles spécifiques du comportement érotique.
Par rapport aux aspects innés de l’érotisme, les problèmes concernent les troubles des
processus de renforcement et/ou de plaisir :
l’excès (érotomanie), le défaut (anhédonie),
ou la dépendance (addiction sexuelle). La
thérapie sera alors à visée rééducatrice des
processus neurobiologiques dysfonctionnels.
Par rapport aux aspects acquis de l’érotisme, les principaux problèmes concernent les
comportements érotiques inappropriés (agressions, humiliations…) qui vont porter atteinte
à l’intégrité physique et/ou psychique du sujet
ou des partenaires. La thérapie sera également
essentiellement rééducatrice.
4 – L’attachement
L’attachement correspond à la formation
de liens affectifs entre le sujet et des éléments
de son environnement. Chez l’Homme, on
observe différents types d’attachement : filial,
romantique, fraternel, amical, pour un animal,
un habitat, un milieu ou pour un objet.
Les études neurobiologiques sur les différents types de l’attachement humain sont
récentes. Longtemps, en particulier en neurosciences, l’amour d’une personne pour son
partenaire ou l’amour pour son enfant
étaient considérés comme des sujets non
scientifiques. Actuellement les recherches se
focalisent sur l’attachement dit « romantique
» et sur l’attachement filial, en raison de leur
importance pour la survie de l’espèce. Mais il
semble que l’attachement soit un phénomène
bien plus général 54, qu’il faudrait étudier
dans sa globalité (par exemple chez les primates l’attachement enfant-enfant, peu étudié, est paradoxalement plus fort que l’attachement mère-enfant 55).
Attachement & Sexualité
Le type d’attachement qui est considéré
comme relevant de la sphère ‘sexuelle’ dans la
culture occidentale est l’attachement «
romantique ». En général, cet attachement se
forme entre les partenaires sexuels, mais il
n’est ni automatique, ni systématique.
L’attachement « romantique » n’est pas
indispensable à la réalisation du comportement érotique ou de la reproduction. Il peut
exister des activités érotiques entre des partenaires sans qu’il existe entre eux d’attachement « romantique », et, inversement, il peut
exister des attachements « romantiques »
entre des personnes sans qu’elles aient des
activités érotiques.
Le noyau commun des différents types
d’attachement correspondrait à une mémorisation à la fois de l’objet d’attachement et de
ses propriétés renforçantes. La perception
d’un stimulus associé à cet objet d’attachement évoquerait cet objet et provoquerait le
désir de ressentir à nouveau les propriétés
renforçantes de cet objet (de manière similaire au fumeur pour qui l’évocation d’un élément associé à la cigarette provoque le désir
de fumer). Les études animales de l’attachement ont montré que les différents types
d’attachement ont des bases neurobiologiques en partie communes, les mêmes neuromédiateurs (ocytocine et vasopressine), et
de fortes relations avec le système de renforcement 56,57.
Chez l’Homme, l’attachement « romantique » met en jeu globalement les mêmes
régions cérébrales (l’insula, le cortex cingulaire antérieur, la tête du noyau caudé et du
putamen, la partie centrale du cervelet), la
plupart des structures riches en récepteurs à
l’ocytocine et à la vasopressine (hippocampe,
thalamus latéral, hypothalamus), ainsi que
certaines structures impliquées dans les renforcements (hypothalamus, aire tegmentale
ventrale) 58. À noter que le phénomène d’attachement par empreinte, observé chez les
oiseaux, ne serait pas extrapolable à l’Homme
car il dépendrait d’une structure neurale
(l’hyperstriatum) inexistante chez les mammifères 59.
L’attachement « romantique », ou peutêtre la forme d’expression ou les sensations
psychiques de cet attachement, dépendraient, au moins en partie, du contexte
socioculturel. En effet, on observe que dans
les sociétés où l’activité érotique se déroule
simplement et quotidiennement, l’attachement romantique est moins marqué et plus
‘apaisé’ que dans les passions et les extases
sentimentales de l’amoureux occidental, «qui
soupire comme une fournaise» pour un
impossible idéal romantique 60. Il semblerait
que la mise en jeu des processus de renforcements induise une ‘dépendance à l’objet
aimé’ qui conduirait à des états de ‘manque’
lorsque cet objet est inaccessible. Plusieurs
auteurs ont souligné la ressemblance entre
certains aspects de la passion amoureuse
(altération de l’état mental, exaltation de
l’humeur, pensées intrusives de l’objet aimé…)
et certains troubles psychiques (observés par
exemple dans les troubles bipolaires et obsessionnels-compulsifs) 61, suggérant une dynamique particulière à l’origine de certaines
formes de l’attachement romantique.
de l’attachement
Les données qui permettent de conclure à
l’innéité de caractéristiques de l’attachement
sont partielles. Au niveau éthologique, on
observe des comportements d’attachement
chez de nombreuses espèces de mammifères.
Chez l’Homme, tous les enfants expriment
plusieurs types d’attachement dès leur plus
jeune âge.
Au niveau neurobiologique, bien que l’on
ne connaisse pas précisément les processus à
l’œuvre, on observe que les différentes structures (insula, putamen, thalamus, hypothalamus …), molécules (ocytocine et vasopressine) et processus (renforcements), qui soustendent directement les processus d’attachement, existent chez tous les êtres humains.
L’ensemble de ces données suggère que
les processus neurobiologiques qui sous-tendent l’attachement sont innés.
de l’attachement
L’attachement est avant tout un état psychique. Au niveau comportemental, l’attachement se manifeste par le maintien d’une
proximité physique avec l’objet d’attachement. Mais cet aspect comportemental de
l’attachement relève plutôt des processus
généraux de la locomotion et n’est pas spécifique à l’attachement. En effet, les recherches
neurobiologiques n’ont pas mis en évidence
de réflexes moteurs ou de circuits précablés
qui déclenchent des séquences motrices permettant de maintenir la proximité physique.
Pour toutes ces raisons, il n’existe vraisemblablement pas de caractéristiques instinctuelles
de l’attachement en général, et de l’attachement romantique en particulier.
de l’attachement
Si les bases neurobiologiques de l’attachement sont innées, il semble que le type de
l’attachement soit, en partie, acquis. Ce serait
en fonction de vécus spécifiques, induits par
des contextes particuliers, que serait acquis
tel ou tel type d’attachement (attachement
romantique, filial, fraternel, pour des animaux…). Par contre, la forme (paroles, gestes,
signes sociaux…) de l’expression de l’attachement serait, pour l’essentiel, acquise.
Conclusion
La formation des liens affectifs entre un
sujet et les éléments de son environnement
peut s’exprimer par différents types et formes
d’attachement. Les processus neurobiologiques qui sous-tendent l’attachement sont
localisés dans le système limbique et sont
innés, mais les différentes formes de l’attachement sont, au moins en partie, acquis en
fonction des caractéristiques des objets d’attachement, des caractéristiques du contexte
induisant l’interaction sujet-objet d’attachement, et des représentations culturelles relatives aux différentes formes d’attachement.
L’attachement romantique serait inné,
mais la forme de son expression psychique et
comportementale serait, en partie, acquise.
L’ensemble des données présentées cidessus permettrait de préciser certaines étiologies possibles des troubles spécifiques à
l’attachement dit « romantique ».
Par rapport aux processus innés de l’attachement, les problèmes concernent l’attachement excessif, et, dans le cas d’une rupture de
l’attachement, le syndrome de détresse
(accompagné éventuellement d’un état
dépressif).
Par rapport aux aspects acquis de l’attachement, les problèmes sont indirects et
concernent les caractéristiques socialement
acceptables de l’attachement. Le sujet est en
souffrance psychique quand les formes
acquises de l’expression de son attachement
sont en conflit avec les normes sociales.
5 – Dimension cognitive
de la ‘sexualité’
Les processus cognitifs correspondent aux
activités de traitement de l’information, qui
sont les activités les plus complexes et les plus
élaborées du système nerveux. On peut citer
comme processus cognitifs, entre autres, la
catégorisation, la planification, la mémoire, le
raisonnement, la symbolisation ou la formation des représentations. Les processus cognitifs dépendent des structures les plus développées du système nerveux, qui sont les aires
néocorticales. Chez tous les primates, et surtout chez l’Homme, le néocortex est très
développé et représente environ 76% du système nerveux. Pour ces raisons, les processus
cognitifs ont une très grande influence sur les
comportements.
Cognition & Sexualité
Les processus de traitement de l’information influencent la ‘sexualité’ à plusieurs
niveaux.
Dans un premier temps, c’est l’activité
cognitive qui permet déjà aux humains
d’imaginer le concept de ‘sexualité’, c’est-à-
19
dire la dénomination d’un regroupement subjectif de comportements, d’états psychiques
et d’éléments divers dans un ensemble abstrait et unique qui est pensé en tant qu’entité spécifique, ayant, par essence, des propriétés communes qui le distinguent radicalement des autres entités que sont par exemple
l’ ‘alimentation’, la ‘violence’ ou la ‘spiritualité’. Les processus cognitifs permettent ainsi
la création d’entités abstraites et symboliques, supplémentaires mais non indispensables aux activités ‘sexuelles’ concrètes. En
effet, chez la plupart des animaux sexués
simples, les activités ‘sexuelles’ sont exécutées
sans aucune conscience de leur nature.
Dans un second temps, les processus cognitifs influencent la ‘sexualisation’ de l’univers
subjectif du sujet par l’attribution a certains
objets – et non à d’autres – de ce qui a été
conceptualisé comme ‘sexualité’, et ceci à partir
de critères rarement objectifs (par exemple, suivant les sociétés, la caresse des seins ou le baiser
buccal peuvent être, ou non, considérés comme
‘sexuel’). Ces objets, devenus ‘sexuels’, s’opposent
à ceux qui ne le sont pas. Le ‘sexuel’ et le ‘non
sexuel’ sont subjectivement perçus comme étant
radicalement distinct, et le ‘sexuel’ possède des
propriétés spécifiques et particulières que ne
possède pas le ‘non sexuel’. Cette assignation de
comportements dans une entité particulière
change considérablement le sens et la portée des
actes. Et on observe que ce qui est considéré
comme ‘sexuel’ organise et détermine des
actions et des jugements, voire une certaine partie de l’existence de chaque individu.
Enfin, dans un troisième temps, les processus cognitifs ‘complexifient’ la ‘sexualité’
par l’association et la combinaison au ‘sexuel’
de tout un ensemble d’autres éléments abstraits : catégories, jugement de valeurs,
éthique, morale, devoir, interdits, lois, … Par
exemple, les processus cognitifs sont à l’origine de la formation des catégories, entre
autres, d’ ‘homme’ et de ‘femme’, d’ ‘hétérosexualité’ et d’ ‘homosexualité’, d’activité
‘orale’, ‘anale’ ou ‘vaginale’, de ‘beau’ ou de
‘laid’, de ‘bien’ et de ‘mal’… Puis, par la combinaison de ces catégories, l’ ‘homosexualité’
peut être associée par exemple à l’ ‘anormal’,
l’ ‘hétérosexualité’ au ‘bien’ et le baiser au
‘beau’ … Mais bien d’autres catégories et
combinaisons peuvent exister.
Par ailleurs, il convient de noter que les
phénomènes cognitifs relatifs à la ‘sexualité’
ne sont pas indispensables à l’activité des
processus de la reproduction, des processus
érotiques ou des processus d’attachement,
mais ils peuvent les influencer de multiple
façon. Par exemple, bien que les valeurs et les
représentations cognitives liées à la notion de
‘sexualité’ sont des constructions culturelles
et subjectives qui peuvent être complètement
indépendantes et distinctes de la réalité biologique, voire être complètement erronées,
elles ont une influence majeure en particulier
sur le comportement érotique et elles peuvent lui donner, en bien ou en mal, une
importance sociale et psychologique qui
dépasse de très loin la simple sensation de
plaisir intense qu’il procure.
20
des phénomènes cognitifs relatifs
à la ‘sexualité’
Sans entrer dans les détails, qui nécessiteraient un plus long développement, la plupart
des processus cognitifs qui rendent possible
l’élaboration des éléments abstraits de la
‘sexualité’ sont de l’ordre de l’inné. Ils résultent de l’organisation du système nerveux et
de l’architecture du néocortex.
La macro-structure du cerveau mammalien (thalamus, hippocampe, amygdale, lobes
cérébraux, faisceaux d’interconnexions …), la
structure du néocortex en six couches de
neurones, les mécanismes du précablage
cérébral (molécule de guidage, gradient
moléculaire … ), les mécanismes de la plasticité cérébrale (modulation des récepteurs cellulaires, potentialisation à long terme, réorganisation synaptique …), tous ces éléments,
qui sous-tendent directement les processus
cognitifs, sont innés.
De cette macro-structure particulière et
innée découle la capacité, donc également
innée, à élaborer des catégories, croyances ou
des valeurs qui recouvrent quasiment tous les
domaines de la société (spiritualité, religion,
morale, alimentation, mœurs …). On l’observe dans toutes les sociétés humaines et chez
tous les individus.
Au niveau comportemental, l’effet des
activités cognitives se manifeste par la modulation ou la création de comportements
diversifiés. Les observations éthologiques
n’ont pas mis en évidence de séquences comportementales stéréotypées spécifiques à des
activités cognitives. Au niveau neurobiologique, les processus cognitifs agissent sur les
comportements par l’intermédiaire du système moteur pyramidal (aire motrice supplémentaire, cortex moteur…). On ne connaît
pas actuellement dans ces structures de précablages ou de programmations spécifiques
déclenchant des séquences motrices stéréotypées propres à une activité cognitive. Par
ailleurs, ces structures néocorticales sont
connues pour être le siège de phénomènes de
plasticité, de stabilisation sélective et de réorganisation, difficilement compatibles avec
l’existence de précablages ou de programmations spécifiques. Pour toutes ces raisons, il
n’existe vraisemblablement pas de caractéristiques instinctuelles des processus cognitifs
relatifs à la sexualité.
Tous les éléments cognitifs abstraits relatifs à la ‘sexualité’ sont acquis : le concept
initial de ‘sexualité’ est acquis, puis la totalité
des catégorisations, des valeurs, des
croyances ou des représentations relatives à
ce qui est défini comme ‘sexualité’ est également acquis. Tous ces éléments ‘sexuels’ abs-
traits sont principalement appris durant l’enfance au cours des interactions sociales.
À noter néanmoins ces acquisitions ne se
réalisent pas de n’importe quelle manière,
mais en fonction des caractéristiques fonctionnelles et des limitations propres au système nerveux. Par exemple, s’il existe des distinctions culturelles entre le ‘mâle’ et la
‘femelle’, entre l’ ‘homosexualité’, l’ ‘hétérosexualité’ et la ‘bisexualité’, entre ce qui est
sexuellement ‘bien’ ou ‘mal’, c’est parce que la
catégorisation est une caractéristique fonctionnelle intrinsèque, obligatoire et automatique du cerveau. Dans l’hypothèse spéculative où le processus de catégorisation n’existerait pas, il est certain que la sexualité humaine (tant au niveau des représentations que des
comportements) serait très différente.
Conclusion
Les processus cognitifs sont à l’origine,
entre autres, de phénomènes de catégorisation, d’abstraction et de symbolisation, qui
permettent l’élaboration potentielle, au niveau
subjectif, de nombreux concepts (‘liberté’, ‘violence’, ‘sexualité’, ‘reproduction’, ‘érotisme’,
‘amour’, ‘normalité’, ‘bien’, ‘mal’, ‘beau’, etc.).
Tous ces éléments cognitifs abstraits créent les
conditions d’un « bain culturel » dans lequel
sont appris les comportements, les attitudes,
les codes et les valeurs d’une société en matière de ce qui y est éventuellement conceptualisé et distingué en tant que ‘sexualité’.
L’importance quantitative et qualitative de ces
apprentissages confirme le caractère fondamentalement culturel de la sexualité.
Quasiment l’ensemble des processus
cognitifs sont innés, mais leur contenu abstrait et symbolique est totalement acquis, ou
plutôt, peut être acquis en fonction du
contexte culturel. En effet, le contenu abstrait des phénomènes cognitifs relatifs à la
‘sexualité’ est très dépendant du développement conceptuel de la société où vit le sujet,
et peut être nul, simple ou très élaboré.
Dans les sociétés occidentales, les phénomènes cognitifs relatifs à la Œsexualité‚ ont
ainsi une influence majeure sur tous les
aspects psychiques et comportementaux du
comportement érotique et de l'attachement
romantique.
possibles des troubles ‘sexuels’ relatifs aux
processus cognitifs.
Par rapport aux aspects innés des processus cognitifs, les problèmes concernent les
atteintes structurelles et/ou les dysfonctions
de ces processus. La neurologie ou la neuropsychologie nous en donnent plusieurs
exemples cliniques, comme le syndrome de
Klüver et Bucy, où la personne atteinte manifeste, entre autres, une hypersexualité envers
tous les objets de son environnement.
Par rapport aux aspects acquis des cognitions ‘sexuelles’, les problèmes concernent
essentiellement les élaborations cognitives les
plus complexes : représentations, valeurs et
croyances. Ces problèmes d’origine cognitive
constituent l’essentiel, en quantité et en
importance, de toutes les problématiques
‘sexuelles’ mises en évidence par la psychologie clinique ou la psychanalyse. Le croisement
des données ethnologiques et cliniques
montre l’existence d’une multitude de représentations et de croyances liées à la sexualité,
souvent erronées et dysfonctionnelles, qui
engendrent des états d’ignorance, de honte,
de culpabilité ou des attitudes et des comportements dommageables (absence d’éducation sexuelle, morale antisexuelle, homophobie…). Ces représentations et croyances
‘sexuelles’ peuvent également, indirectement
– par la création d’une dynamique psychosociale particulière dans le groupe social où vit
le sujet – engendrer des problèmes comportementaux et constituant des pathologies
émotionnelles (vaginisme, dégoût des parties
génitales, dysfonction érectile psychogène,
phobie du toucher…). Un bon exemple de
tous ces problèmes, ce sont les croyances
relatives à la masturbation, qui ont induit
durant plus de deux siècles des pratiques
éducatives et médicales tant psychologiquement que physiquement aberrantes et mutilantes.
Conclusion générale
Cette rapide synthèse de la littérature en
matière de neurobiologie de la sexualité, et
pour répondre à notre interrogation sur le
caractère acquis et/ou instinctuel de la
sexualité, nous montre clairement un substrat
perceptif et émotionnel inné mais aucune
programmation comportementale instinctuelle qui permette à la sexualité de se réaliser en l’absence d’un milieu spécifique. Les
réflexes, les processus émotionnels, hédoniques et cognitifs sont, pour l’essentiel,
innés, mais les motivations et les comportements dits ‘sexuels’ sont, fondamentalement,
acquis. Comme pour le langage, et sur son
schéma fonctionnaliste, l’inné crée les conditions nécessaires à la constitution d’une compétence, mais la réalisation effective, performance, n’est rendue possible que par l’acquisition de comportements spécifiques au sein
d’un « bain culturel » offrant des modèles
correspondant à une culture donnée.
Subjugué par le plaisir et les effets de la
passion, l’être humain a élaboré tout un
ensemble de représentations, de valeurs et de
croyances particulières, la ‘sexualité’, qui
façonnent son esprit et son univers, bien audelà de la simple étreinte des corps. La
‘sexualité’, construction cognitive née de
l’imaginaire humain, est devenue l’une des
grandes dimensions culturelles de l’humanité.
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24 MEISEL R. L. , SACHS B. D. : The physiology of male sexual behavior • in KNOBIL Ernest , NEILL Jimmy D. : The physiology
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28 MASTERS W. H. , JOHNSON V. E. : Human sexual response, 1966 • Boston, Little, Brown and Co
29 Cf. les travaux du “Miami touch research institute”
30 ROUBERGUE A . Pour éviter le nanisme psychosocial. Cerveau et Psycho,2003, 3 : 56-59
31 FIELD T. Massage therapy for infants and children. Journal of developmental and behavioral pediatrics, 1995,16: 105-111
32 MONTAGU A.. La peau et le toucher, un premier langage, 1979 Seuil
33 LEIDERMAN H. P., BABU B., KAGIA J., KRAEMER H. C., LEIDERMAN G.F.. African infant precocity and some social influences during
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34 DE WAAL F. De la réconciliation chez les primates, 1992? Flammarion
35 BAGEMIHL B. Biological exuberance. 2000, St Martin Press, New York,
36 SUGGS R. C : Marquesan sexual behavior : an anthropological study of polynesian practices, 1996 Harcourt, Brace & World
37 MALINOWSKI B. : la vie sexuelle des sauvages du nord-ouest de la mélanésie, 1970 • Petite bibliothèque Payot
38 HENRY J. , HENRY Z. : Doll play of Pilaga indian children, 1974 • First Vintage Books Edition
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40 THIBAULT C. ; LEVASSEUR M.C : La reproduction chez les mammifères et l’homme, 1991 • INRA Ellipse 1991
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44 FORD C.S.. BEACH F. A. Opus cité , 1965, p152
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47 HOUDART R.. L’affectivité dans le système nerveux. L’Encéphale, 2004, XXX : 236-244
48 KRINGELBACH M.L. 2004 Opus cité
49 HEATH R.G. 1972 Opus cité p3-4 & p15-16
50 PANKSEPP J. : Affective neuroscience : the foundations of human and animal emotions, 1998, p149 & p227 • Oxford University Press
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55 KRAEMER G. W. : a psychobiological theory of attachment • Behavioral and brain sciences, 1992, 15 : 493-541
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58 BARTELS A. , ZEKI S.. The neural basis of romantic love • Neuroreport, 2000 11(17) : 3829-3834
59 BATESON G P. P. Empreinte • in GREGORY Richard L. (Ed). Le cerveau. Dictionnaire encyclopédique, 1993, 373-376 •
Robert Laffont
60 ELWIN V. : Maison des jeunes chez les Muria, 1978 • Gallimard
61 MARAZZITI D. , CASSANO G. B. The neurobiology of attraction • Journal of Endocrinological Investigation, 2003, 26(3 Suppl : 58-60
21
SEXUALITÉ et CULTURE
Pr. Farid KACHA,
i les connaissances et les découvertes
scientifiques peuvent se diffuser à la
vitesse de l’information qui peut se
mondialiser instantanément, leur
bonne intégration, leur utilisation adaptée
dépendent de facteurs complexes qui n’évoluent pas au même rythme: croyances, organisations sociales, niveaux socio-économiques, systèmes familiaux … etc
S
C’est ainsi que la découverte du Viagra, a
eu un retentissement international. En
quelques jours, l’information a été reprise
dans notre pays et quelques mois après, il se
trouvait dans les pharmacies. Comment la
population accueillera-t-elle cette découverte alors que la conceptualisation des troubles
sexuels, les rapports à l’intérieur du couple,
l’organisation de la famille traditionnelle
n’ont pas beaucoup évolué depuis très longtemps. On assiste même à un retour massif de
l’organisation traditionnelle de la famille et
des pratiques magico-religieuses.
Aucune région du pays n’échappe totalement à la ségrégation sexuelle et dans la plupart des villages, on assiste à un contrôle efficace des rapports sociaux qui doivent être
conformes aux lois religieuses, déterminées par
les leaders d’opinion représentés par les Imams.
Il y a trois ans, un vendredi à la sortie de
la Mosquée, un groupe d’homme armé de
bâtons, de barres de fer, de gourdins s’est
dirigé vers un bidonville à Hassi Messaoud,
ville pétrolière du sud du pays, pour agresser
gravement des femmes de ménages qui
étaient venues de toutes les régions du pays
pour travailler auprès des compagnies étrangères, pétrolières pour la plupart.
Ces femmes ont subi de graves traumatismes tant physiques que psychologiques.
Comment expliquer cette agression ?
Il y a quelques jours, j’ai reçu un jeune
couple marié depuis 4 mois. Pendant la nuit
de noce, le jeune marié a perdu ses moyens et
c’est sa femme qui lui propose de faire la
prière avant de consommer le mariage.
Tout c’est bien passé après la prière, dit
l’épouse. Pourquoi la prière avant l’acte
sexuel ?
J’ai reçu un jour à ma consultation un
veuf de 56 ans, remarié depuis deux ans ; il
n’a jamais pu consommer son mariage et les
Talebs consultés confirment tous que c’est
l’épouse décédée qui a, par des procédés
magiques, rendu impossible tout acte sexuel
de son mari avec une autre femme. Pourquoi
cette explication ?
Ces comportements resteraient incompréhensibles si nous ne possédons pas les signifiants culturels qui permettent leur décodage.
C’est ainsi que notre culture véhicule depuis
des siècles des croyances Magico-religieuses
partagées par la grande majorité de la population. Ces croyances donnent lieu à des prises
en charge traditionnelles qui semblent paradoxalement se développer parallèlement aux
prises en charges médicales.
Nous allons tenter d’aborder notre patrimoine culturel concernant la représentation
22
de la femme et de la sexualité. Que pourrait
réveiller dans le conscient et l’inconscient des
hommes auxquels on attribue la responsabilité du scénario sexuel, le corps féminin en tant
qu’objet d’amour? Trois ouvrages maghrébins
nous ont aidé à répondre à cette question.
1. Le premier a été écrit par Fatima Mernissi,
Sociologue Marocaine “Sexe, Idéologie et
Islam”, Ed. Tierce 1983.
2. Le second de A.Bouhdiba “sexualité en
Islam”, 3ème Ed. PUF 98.
3. Le troisième de Fatna Ait Sebbah “la
Femme dans l’inconscient Musulman” Ed.
Sycomore, Paris, 1982.
Notre exposé n’a pas pour but de formuler
des critiques sur le comportement sexuel dans
les pays musulmans, ni d’exprimer un jugement
de valeur, mais de rechercher l’origine de ces
comportements et de la conceptualisation traditionnelle des troubles sexuels pour permettre
une meilleure prise en charge de nos patients.
Dans notre culture
le champs sexuel et un espace de lutte acharnée économique et idéologique :
La famille traditionnelle refuse à la
femme sa dimension économique ; nous
remarquons par exemple que l’hôpital a du
mal à recruter des infirmières. Certaines travaillent en attendant de se marier, d’autres
sont contraintes par le fiancé ou le mari à
arrêter de travailler, d’autres enfin quittent le
travail dès qu’une exigence professionnelle
vient les contraindre (travail de nuit, trajet
pénible …. etc)
Notre culture ne considère pas la dimension économique de la femme comme une
valeur à défendre. La femme est perçue et
souvent définie comme un objet sexuel. Son
corps a été traditionnellement l’objet d’un
énorme investissement érotique qui va
estomper la dimension économique.
Par ailleurs, l’importance donnée à cette
dimension érotique va avoir comme conséquence, l’érotisation du corps masculin en
général et l’érotisation des rapports entre
sexes, et donc une exagération des préoccupations d’ordre sexuel d’une part, et la
sexualisation de problèmes qui relèvent
d’autres domaines. (Le métier d’enseignante
est plus facilement accepté par les familles
parce qu’il s’agit de s’occuper de la scolarisation d’enfants). Rester seule avec un homme
est une grave transgression pour une femme
même dans le cadre professionnel.
At-Tarmidi écrit “Un homme et une
femme ne peuvent s’isoler ensemble sans que
le diable ne se joigne à eux comme partenaire, formant un trio”
Les femmes sont nourries et logées par les
hommes de la famille, d’où la nécessité pour
l’homme de trouver un travail. Le chômage,
la faillite économique, le caractère aléatoire
d’un emploi peuvent être vécus comme des
problèmes d’ordre sexuels.
La virilité dans notre société patriarcale
Hôpital Cheraga, Alger
peut être définie en terme de puissance économique. Celle ci peut nous permettre d’épouser
plusieurs femmes et de les entretenir.
La défaite économique serait vécue par les
hommes comme une castration, une perturbation de sa virilité, ou encore une impuissance.
De même l’envahissement des espaces
économiques, publics comme l’espace du travail, par les femmes, qui est une donnée économique du développement, est souvent vécu
comme une agression sexuelle.
La punition collective infligée aux femmes
à Hassi-Messaoud il y a trois années, trouve
son explication dans le fait que les agresseurs
soient fermement convaincus que les femmes
ne viennent pas travailler dans les sociétés
pétrolières pour des raisons économiques mais
pour d’autres raisons. C’est leur appétit sexuel
qui est en cause et c’est donc de la prostitution illégale qu’il s’agit de réprimer.
La femme “Crevasse” :
Le sexe féminin est appelé en arabe “El ferdj”.
Le mot veut également signifier “la crevasse”. Cette crevasse, profonde, vécue
comme exigeante et insatiable, fait assimiler
la femme à un être omnisexuel et difficile à
satisfaire. C’est pour cela qu’elle peut être à
l’origine de subversions et de déstabilisations
d’ordre familial et social (Fitna).
Cette représentation du sexe féminin va
conduire à l’idée plus ou moins consciente
que le pénis de l’homme ne peut être celui
que la “femme crevasse” désire, d’où la peur
de ne pas être à la hauteur, peur de ne pas
avoir un pénis suffisamment grand pour la
satisfaire, et la honte d’être rejeté pour pénis
défectueux, insuffisant, incapable de rendre
possible l’orgasme féminin.
D’ailleurs dans la réalité sociale, l’impuissant peut rejoindre le rang des malfrats en
étant traîné devant les tribunaux pour nonconformité aux exigences de la virilité. L’Islam
compte parmi les pourfendeurs de l’impuissant et les jeunes épouses trouvent là l’une
des rares occasions acceptées par les juges de
demander le divorce.
Jamais une femme n’est mise en cause
pour absence de désir ou frigidité.
L’espace sexuel :
Notre culture identifie le champ domestique comme l’espace de la sexualité. Celle-ci
est retirée des autres espaces, elle est confinée, localisée, investie dans le champ domestique. Seule la sexualité domestique est
acceptable et licite.
Le corps féminin identifié comme une
nudité doit être neutralisé par la structuration traditionnelle de l’espace, réclusion de la
femme et voile lorsqu’elle doit traverser l’espace extérieur considéré comme masculin.
La transmission de l’information sur la
sexualité ne se fait pas dans le milieu familial.
Il est souvent le champ privilégié des hommes
de religion (Imams et théologiens de l’Islam).
C’est ainsi que les exégèses de l’Islam AtTarmidi, Nefzaoui, El-Ghazali, et El-Boukhari
sont lus et commentés par la plupart des adolescents à la recherche d’information sur la
sexualité licite et recommandée.
Selon El-Boukhari, l’homme doit au
moment de l’orgasme prononcer le nom de
Dieu pour éloigner le Diable à un moment de
fragilité et de perte de contrôle.
El-Ghazali propose même l’invocation de
dieu avant les préliminaires de l’acte sexuel.
L’accompagnement par des prières est également recommandé.
On comprend pourquoi certains couples
lors de difficultés sexuelles la nuit de noce,
ont recours à des prières avant d’accomplir
leur devoir d’époux.
L’attachement à une partenaire sexuelle
n’est pourtant pas recommandé. La polygamie comme la répudiation, sont des mécanismes de dispersion du développement
affectif de l’homme envers l’épouse. Les deux
comportements constituent une négation du
couple comme unité de base de la famille
musulmane. Ils permettent d’éparpiller les
capacités affectives et émotionnelles.
La polygamie est encore autorisée dans
notres pays et le divorce reste essentiellement
la décision de l’homme.
Malgré un développement économique
réel et l’avidité avec laquelle des femmes
pénètrent le système éducatif, la famille est
toujours aussi puissante et les rôles traditionnels immuables. Les différences dans le processus de socialisation du désir sexuel chez
l’homme et chez la femme sont toujours de
rigueur. Les hommes apprennent à donner
des ordres et s’attendent à une pleine satisfaction de leurs besoins sexuels. Les femmes
au contraire apprennent très tôt à restreindre
leur désir et particulièrement leurs désirs
sexuels. La sexualité est présentée pour le
garçon comme un culte du pénis.
On trouve aisément dans nos librairies des
traités et des manuels de Médecine de l’âge
d’OR, fourmillant de recettes pour diminuer
l’appétit sexuel des femmes et de celles qui
permettent d’agrandir, d’allonger ou d’élargir
la taille du pénis.
Les conceptions Magiques :
Toute sexopathie arrive tôt ou tard chez
le “thérapeute traditionnel”. Certains talebs et
certaines voyantes ont même acquis, grâce à
leur savoir faire, une bonne connaissance de
la psychologie des impuissants et de la dynamique des couples.
Leur réputation dépasse alors leur région,
voir leur pays. L’action de ces “talebs” ou
“chouafats” est d’un grand intérêt, car de
tous leurs patients, seuls leurs échecs thérapeutiques nous parviennent.
C’est la notion de R’bit qui va permettre
de conceptualiser les troubles et de proposer
une prise en charge.
“R’bit” vient du verbe “ attacher”. Le mot
peut signifier “faire un nœud, entraver,
empêcher, retenir”. Le procédé qui permet d’y
arriver, consiste à jeter un sort à un homme,
qui devient alors impuissant, totalement,
partiellement ou sélectivement avec certaines
femmes et peut concerner les relations
conjugales ou extra conjugales.
Comment ? En lui faisant boire à son insu
une substance magique (Shour) ou le produit
d’une dissolution d’un écrit (Ketba) ou simplement par incantation, à distance, en utilisant un objet lui ayant appartenu (tricot, slip
ou ongles, cheveux).
C’est toujours une femme qui est à l’origine de cette humiliante atteinte à la dignité
et à la fierté de l’homme. Femme abandonnée, séduite, divorcée, épouse décédée etc…
C’est toujours, « la persécution d’une
femme » que le « thérapeute » doit identifier et neutraliser.
C’est au R’bit que va s’adresser la mère
obsédée par le risque de perte de virginité de
sa fille. C’est en effet par la fille que le scandale et la honte peuvent s’introduire dans la
famille.
La mère fait donc appel à une vieille
femme initiée pour “fermer” l’adolescente.
Rituel organisé en fermant un cadenas et en
prononçant des phrases, rituel suggérant
l’installation d’un vaginisme.
Le vaginisme peut donc protéger l’adolescente de l’assaut des hommes, mais il doit
être levé avant le mariage autorisant ainsi la
femme fille à consommer son mariage.
S’il persiste, il faut alors avoir recours à un
nouveau rituel pour autoriser l’acte sexuel.
Dans tout mariage traditionnel, la preuve de
la virginité doit être exhibée la nuit de noce.
Toute difficulté de pénétration lors de la nuit
de noce est attribuée au R’bit. Le seul trouble
sexuel identifié chez la femme est celui qui ne
permet pas à l’homme de prouver sa virilité.
La cause la plus courante des dysfonctions sexuelles reste le caractère de performance que la société attache à la virilité de
l’homme sur lequel repose l’entière responsabilité de la réussite de l’acte sexuel. L’échec,
même occasionnel, peut conduire au doute,
et à la honte, et entretenir sa permanence
(causalité circulaire).
Le thérapeute traditionnel écoute, mobilise la famille, retrouve le persécuteur, déculpabilise le patient, le décharge de toute responsabilité dans l’apparition des troubles,
comme dans sa disparition.
Il ne demande pas d’examen complémentaire, n’examine pas, ne demande pas de biographie ni d’antécédents, ne pose aucune
question embarrassante. Il sait, il guérit. On
comprend mieux pourquoi toutes populations confondues, riches, pauvres, universitaires, illettrés, puissants ou démunis, tous se
retrouvent dans les salles d’attente de ces
magiciens.
Quels sont les éléments structurels qui
donnent à ces conceptions magiques leur
crédibilité ?.
Elles sont ancrées dans l’inconscient collectif et prouvent que nous ne sommes pas
exclusivement régis par des critères logiques
et rationnels mais également par des réactions émotionelles témoins de notre pensée
magique.
Celle ci est structurée avec des coordonnées de causalité, de spatialité et de tempo-
ralité tout à fait susceptibles de rendre compte de la cohérence interne de ce système.
Dans ce système, l’idée de causalité renvoie à
l’intervention de puissances extérieures à l’individu, qui manifestent leur intention malveillante par le trouble, évitant ainsi toute remise en
cause personnelle, génératrice de culpabilité.
Cette causalité s’ouvre sur un véritable
statut de l’individualité, aux prises avec des
forces de l’univers, statut mythique de héros
qui autorise la revalorisation narcissique de
l’individu par le conflit qu’il suppose avec des
puissances douées de pouvoirs magiques.
Les coordonnées temporelles placent le
conflit dans son actualité immédiate,
excluant toute référence à une causalité
lointaine et interne à l’individu.
La donnée temporelle, en confrontant
l’individu à des forces toujours présentes,
agissantes et potentiellement menaçantes,
permet de saisir la séquence fondamentale
du drame existentiel de chaque être humain.
Enfin dans une perspective complémentaire, le décryptage symptômal fera appel à
l’idée de spatialité. Ainsi le générateur du
trouble est il décelable dans l’immédiate
proximité naturelle et surnaturelle.
L’aspect persécutif permet de situer le
patient dans un contexte culturellement déterminé, qui lui redonne le sentiment fondamental de son identité et de son appartenance au
groupe social et familial à travers l’évocation
magique des forces du bien ; mieux, l’affect
persécutif le désigne comme héritier de l’incessant combat que sa lignée mène contre des
forces d’une puissance illimitée.
Ainsi, au terme de son contact avec les
forces magiques et avec le thérapeute, le
patient se trouve-t-il situé aux divers plans:
personnel, biologique et culturel.
Le surnaturel est générateur de souffrance, il est aussi et surtout générateur de sa
grandeur et de sa positivité. Il a même un
statut de sur-Réalité.
En Conclusion :
Depuis le succès du Losange bleu, tous les
Laboratoires se sont lancés à la recherche de
la pilule miracle. C’est dire que la perspective
du développement d’une très forte demande
est perçue partout.
Il est donc certain que l’utilisation de ces
pilules de la jouissance se banalisera.
Dans notre pays compte tenu de la valorisation excessive de la sexualité masculine et
de la ségrégation sexuelle, ces pilules risquent
d’être investies comme nécessaires à la performance sexuelle. Leur prescription et leur
utilisation ne rendra pas plus égalitaire la
relation entre partenaires. Si l’acte sexuel ne
peut pas se réduire à maintenir une colonne
sanguine dans le pénis, sans être le prélude et
le témoignage d’une relation affective, la
prescription de ces produits ne devrait pas se
passer d’une connaissance de la dynamique
du couple. Seule l’approche psychologique et
l’évolution des relations intra-familiales et
conjugales pourront permettre dans la plupart des cas, de se passer rapidement du produit et d’envisager une amélioration durable
de la dynamique sexuelle du couple. Mais cela
c’est une autre histoire !
23
Tribune
DE LA SEXOLOGIE A LA MEDECINE SEXUELLE : L’INTEGRATION DES SAVOIRS
Dr Jean-Roger Dintrans
(Paris)
« Une science qui ne s’interroge pas sur son autonomie
et les conditions de son émergence en tant que science, une science qui ne se pense pas,
est une science qui ne pense plus : plus elle avance, plus elle rétrécit »
Rachline F. (1)
usqu’aux années 80, la prise en charge des patients souffrant
de difficultés sexuelles et/ou de couples se faisait quasi-uniquement dans le cadre d’une approche psychothérapeutique,
elle-même essentiellement psychodynamique .
En effet, la sexologie était au départ:
• construite au sein d’une pensée ‘’rationaliste ‘’, c’est à dire une
pensée qui conduit à la connaissance, ou du moins à de nouveaux contenus, par de pures inductions logiques, faites sans
recours à l’expérimentation reproductible : cette pensée s’exprimait dans les études de cas cliniques dits uniques (clinique
dite idiographique) et les études des systèmes symboliques
(approches herméneutiques);
• essentiellement constituée autour de l’étude des dynamiques
intrapsychiques et intersubjectives des sentiments et des représentations ;
• affectée d’un très grave déficit de volonté de contrôle scientifique, les théories n’étant que confrontées les unes aux autres ;
• toutefois moins dogmatique que bien d’autres cadres de pensée
théorique à la même époque.
Avec les années 90, les développements de la recherche fondamentale ont abouti à la mise aux points des médicaments sexoactifs et ont conduit les médecins à être en première ligne. S’est
alors exprimée la nécessité de l’élaboration d’un corpus théorique
global rendant compte des différents aspects de la prise en charge des problèmes sexuels par les médecins.
Le savoir sexologique ’’rationaliste’’ accumulé antérieurement
s’est donc trouvé convoqué au sein du corpus théorique médical
mais , n’étant pas construit selon la méthodologie expérimentale,
il s’est vu marginalisé par le savoir purement expérimental/scientifique qui a fait peser à son encontre un soupçon d’obsolescence
voire de caducité.
Et désormais, la sexologie:
• est essentiellement envisagée comme constituée autour de
l’étude de l’anatomo-physio-bio-éthologie des comportements
sexuels ;
• est progressivement assignée à une ’’position naturaliste’’ , c’est
à dire destinée exclusivement à des commentaires des connaissances scientifiques sur le sexuel.
Pour résumer, on peut dire que la sexologie est passée dans les
années 90
- d’un savoir
• d’essence’’rationaliste’’ et
• d’ordres ’’phénoménologique’’ (car constitué au sein de la pratique clinique) et ’’métasexuel’’ (car constitué au sein ’’d’herméneutiques’’/études de systèmes symboliques, ) ;
- au savoir ’’naturaliste/naturalisé’’ de ’’l’evidence based sexology’’,.
J
24
C’est à cette croisée des chemins que se constitue la Médecine
Sexuelle.
L’émergence de la Médecine Sexuelle est ainsi consubstantielle
d’un travail d’intégration des savoirs - constituant un de ses principaux objets statutaires - qui a charge de relever le défi de cette
rencontre et répond de trois contraintes:
- ne retenir que les savoirs dont le champ de validité est clairement défini et les constructions validées,
- ne pas entraîner de ’’perte de pouvoir explicatif’’, c’est à dire ne
pas laisser perdre des savoirs valides,
- ne pas laisser les savoirs dans l’état de juxtaposition éclectique
- porteur de risques de confusions entraînant apories sur le
plan théorique et échecs sur le plan clinique - qu’a produit
dans un temps premier, avec un pragmatisme nécessaire et
louable mais insuffisant, le patchwork des initiatives cliniques.
Cette intégration des savoirs propre à la Médecine sexuelle
impose
- la redéfinition des champs de validité sous-jacents à chacun des
savoirs sexologiques,
- leur articulation,
- l’élaboration d’algorithmes décisionnels - à la fois expression,
substance et outils de cette intégration - là où les pratiques premières ne peuvent offrir que juxtapositions, antagonismes ou
amalgames.
Ce travail d’intégration des savoirs permettra que les parties
constitutives de notre discipline redeviennent indivises mais clarifiées au sein d’un savoir et un savoir-faire médicaux réunissant
connaissance et narration, savoir et humanisme, théorie et télos,
science et conscience: la Médecine Sexuelle.
MEDECINE SEXUELLE : FACTEUR DE PROMOTION DE LA SANTE MASCULINE ?
Par Adly Ladjimi
elon les rapports émanant des organismes internationaux , les femmes
vivent en moyenne 6 à 8 ans de plus
que l’homme ; cette disparité concerne toutes les régions du monde , même les
pays les plus avancés ( Europe , Amérique du
Nord ).Cette inégalité dans le vieillissement
entre l’homme et la femme a même été à
l’origine de la fondation de l’International
Society for the Study of the Aging Male
(ISSAM) qui a tenu son premier congrès à
Genève en 1998.
S
L’écart de longévité en faveur des femmes
pourrait être lié l’augmentation de la fréquentation médicale liée à la surveillance
gynécologique. Force est de constater que les
événements liés à la vie génitale jouent un
rôle crucial dans le fait que les femmes ont
plus recours au système de santé : la contraception, les troubles du cycle et/ou de la fertilité, la grossesse, les avortements, la ménopause représentent autant de motifs de
consultation justifiant un bilan de santé ;
nombre de pathologies gynécologiques
certes, mais aussi cardio-vasculaires et métaboliques, peuvent ainsi bénéficier d’un dépistage et d’un traitement précoces ( 3 )
De nombreux problèmes de santé masculins et notamment les « serial killers » que
sont les maladies cardio-vasculaires et les
cancers du poumon ou de la prostate seraient
également accessibles à un dépistage précoce …si l’homme y était davantage sensibilisé.
Pour que l’homme fréquente davantage le
système de santé, il faut qu’il y soit motivé ;
or l’introduction récente de nouveaux traitements de la dysfonction érectile (DE), efficaces per os, a contribué à faire exploser le
nombre des consultants. Le symptôme sexuel
pourrait représenter une opportunité précieuse d’effectuer un bilan de santé chez
l’homme ! ( 1,2 ).Plusieurs arguments plaident en faveur d’un tel bilan de santé systématique :
- Il est actuellement démontré que la DE est
une pathologie vasculaire, qui reconnaît les
mêmes facteurs de risques que les coronaropathies, cad. le diabète , les dyslipidémies,
l’hypertension artérielle, l’obésité abdomino-viscérale, le tabagisme…( 4,5,6,7)
- Pour nombre d’auteurs le dépistage - et la
correction - de ces facteurs de risque cardiovasculaire doit être une étape clé dans l’investigation de la DE; celle-ci doit même être
considérée comme un marqueur d’une
maladie cardio-vasculaire occulte ! «
Consulter pour le sexe peut contribuer à
sauver le cœur » tel pourrait être le message des médias (1,2 ) Ainsi, depuis 1998 ,date
de lancement du Viagra , et parallèlement à
l’augmentation du nombre de consultants,
on a observé que la consultation s’était élargie à plusieurs disciplines médicales : généralistes , cardiologues , endocrinologues …
- Son incidence augmentant avec l’age, la DE
est fréquemment associée à des troubles du
tractus urinaire ,invitant à l’examen systématique de la prostate trop souvent négligé( 8).
La Médecine Sexuelle sera-t-elle pour
l’homme ce que la Médecine de la
Reproduction a été pour la femme, cad. un facteur de promotion de la santé ? C’est le défi
qui devra mobiliser tous les acteurs de la santé
masculine au cours des prochaines années !
Endocrinologue & Andrologue
Président de la
Société Tunisienne d’Andrologie
Références
Ladjimi A. La Dysfonction Erectile : une ( précieuse)
opportunité de bilan de santé chez l’homme. Rev
Maghr Endocrinol Diab Reprod 1999 , 5 :112
Ladjimi A. Will sexual health contribute to promote
good health status for men ? Presented at : 1st
Congress of the Pan Arab Society of Impotence
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October 2000
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Solomon H , Man JW,Jackson G. Erectile dysfunction
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Speel TG, van Langen H,Meuleman E.J. The risk of
coronary heart disease in men with erectile dysfunction. Eur Urol, 2003, 44: 366-370
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erectile dysfunction in young men. Int J Impot Res,
2004, 17: 227-230
Vallancien G, Emberton M, Harving N, van
Moorselaar RJ. Sexual dysfunction in 1274 European
men suffering from lower genital symptoms. J Urol.,
2003, 169: 2265-2270
16 et 17 Juin 2006, Paris : Assises de Médecine Sexuelle
Les Assises de Médecine Sexuelle, prévues les 16 et 17 Juin 2006, répondent à un besoin naturel de l’évolution
de notre monde.
Un homme sur trois, une femme sur deux, souffrent de difficultés sexuelles. Il existe cependant un clivage encore
trop important entre l’attente des patients et les possibilités thérapeutiques innovantes qui pourraient être mises à
leur disposition. Tous les médecins sont concernés par la pathologie sexuelle, mais tous n’ont pas pour autant intégré dans leur pratique courante le dépistage et la prise en charge de ce type de difficultés.
La pathologie sexuelle pose donc aujourd’hui en France et dans le monde un véritable problème de santé publique,
à la fois par sa fréquence, son intrication avec de nombreuses pathologies générales, sa signification possible de sentinelle de pathologies significatives comme maladie vasculaire ou dépression, son impact sur la qualité de vie de l’individu et de son couple, l’attente des patients qui en souffrent, et par l’insuffisance de sa prise en charge.
Les Assises de Médecine Sexuelle se veulent un temps fort, destiné à marquer l’importance du Symptôme sexuel
et à faciliter sa prise en compte par un plus grand nombre de praticiens.
Nous les invitons à participer les 16 et 17 Juin 2005 à un vaste carrefour de réflexion et d’échange sur ce thème,
avec des Associations de patients et des Sociétés savantes de praticiens spécialisés dans la prise en charge des difficultés sexuelles.
Les assises alterneront communications scientifiques et forums de discussions interactifs, et s’intégreront dans
un vaste projet éducationnel, novateur et mobilisateur, destiné à former les praticiens et à les aider à fonctionner en
réseau pour une meilleure prise en charge de la pathologie sexuelle.
25
Pages Pratiques
QUEL BILAN AUJOURD’HUI DEVANT UNE DYSFONCTION ERECTILE ?
a difficulté de reconnaître la cause précise d’une dysfonction érectile (DE) et
l’efficacité remarquable des traitements
pharmacologiques actuels ont légitimement soulevé la question de l’intérêt de
rechercher son étiologie. La réponse est clairement oui (3,4,5). La survenue d’une DE
impose un premier bilan à tout médecin en
premier contact, quelle que soit sa qualification (2,3,4) pour deux raisons majeures : a)
elle n’est jamais anodine car la DE est toujours le symptôme d’un état de non santé »
(« DE symptôme »), b) comme pour toute
pathologie, la DE demande un diagnostic
étiologique le plus précis possible pour adapter au mieux le traitement. Un des objectifs
actuels est de ne plus faire un bilan systématique mais ciblé en fonction des données de
l’étape clinique. Pour cette raison, les trois fils
conducteurs du bilan de tout DE sont : 1)
l’âge, 2) les données cliniques, 3) le concept
DE symptôme / DE maladie (1,2). Ce bilan
(toujours clinique et souvent biologique) doit
s’intéresser dans tous les cas à la santé : a)
« non sexuelle » (physique et psychique), b)
sexuelle, uniquement en cas de DE « maladie »
(s’il existe une souffrance, une plainte ou une
demande) (1,2). Schématiquement, l’âge permet de distinguer trois situations dans lesquelles (compte tenu bien sûr des données de
l’étape clinique) tout DE est, de principe et
jusqu’à preuve du contraire, un marqueur clinique (3) :
• avant 35 ans, sauf cas très particuliers
(antécédent familial ou personnel cardiovasculaires, facteurs de risque cardiovasculaire, DE post-traumatique), le DE est
d’abord le symptôme : 1) d’un trouble psychologique (hyperanxiété, dépression, identitaire) et / ou relationnel qui nécessite une
évaluation sexo-psychologique (voire psychiatrique) d’autant plus que la DE est primaire ou ancienne, 2) ou d’ anomalies génitales (réelles ou supposées), 3) éventuellement d’un état morbide (diabète, addictions…) connu ou non .
• après 35 ans, le DE est aussi et d’abord le
symptôme: 1) d’anomalies vasculaires non
seulement loco-régionales mais aussi souvent diffuses, la DE est alors une véritable «
angine de verge » (équivalent de l’angine
de poitrine) (3) car précurseur potentiel
d’accidents ischémiques aiguës notamment
coronariens, 2) de multiples morbidités
chroniques aussi fréquentes que l’athérosclérose, le diabète, la dépression, la iatrogénèse, les neuropathies, les troubles du
sommeil…, 3) et / ou de situations à risque
pour la santé aussi fréquentes que l’hygiè-
L
ne et un mode de vie inadaptées, les addictions, le surpoids, la sédentarité, le stress, le
surmenage, la fatigue chronique... (2,3,4,5).
• après 50 ans, la DE est aussi un symptôme de
pathologies hormonales et / ou urologiques
(prévalence croissante à partir de cet âge des
pathologies prostatiques et des hypogonadismes acquis) nécessitant un bilan urologique (toucher rectal, dosage de PSA et créatininémie) et / ou hormonal (dosage de testostéronémie, plus rarement de prolactinémie, LH…) complémentaires (1,4,5).
• A tout âge, il faut distinguer le sujet en
bonne santé apparente, sans antécédent ni
facteur de risque particulier (personnels ou
familiaux) régulièrement suivi, du sujet non
ou mal suivi. Dans tous les cas, en plus de
l’examen andrologique (organes génitaux et
caractères sexuels), un examen de médecine
générale s’impose et suffit à la condition d’y
inclure (3,4) une évaluation : 1) cardio-vasculaire minimale à la recherche d’éventuels
facteurs de risque cardiovasculaires et de
contre-indications liées soit à la poursuite
ou la reprise de l’activité sexuelle (recommandations de Princeton) soit à une éventuelle interaction médicamenteuse en cas
de prescription d’inhibiteur de la PDE5, 2)
sexo-psychologique minimale à la recherche
de facteurs de mauvais pronostic et de
contre-indications au traitement pharmacologique du DE (perversion, addictions…).
En fonction de l’âge et surtout des données
cliniques, une évaluation, un avis ou un examen paraclinique complémentaires peuvent
être nécessaires qu’ils soient cardiologique
(éventuelle indication d’un test d’effort),
andrologique, sexologique, psychiatrique,
urologique, neurologique, endocrinologique… Un bilan biologique minimal
(1,3,4,5) est souvent indiqué à la recherche
des facteurs de risque cardio-vasculaires
(glycémie et profil lipidique = recommandations de grade A) (5), hormonales (testostéronémie = recommandations de grade A si
suspicion d’hypogonadisme et après 50 ans)
(5) et urologiques (PSA et créatininémie
après 50 ans).
Cette évaluation hiérarchisée mais globale des multiples facteurs biomédicaux et
environnementaux (connus ou non, modifiables ou non, traités ou non) susceptibles
d’affecter l’état de “bonne santé” explique les
objectifs de ce bilan de « débrouillage » ciblé
et raisonné qui sont de reconnaître :
• les étiologies de DE bénéficiant d’une prise
en charge spécifique, condition nécessaire
mais non toujours suffisante.
Pierre BONDIL
Urologue-andrologue
Centre hospitalier Chambéry France 73011
• les situations à risque pour la santé et les
pathologies chroniques non connues ou
insuffisamment prises en charge.
• le profil de risque sexuel (1,3) qui permet de
distinguer les cas simples (qui relèvent d’une
large majorité de médecins) ou plus complexes qui nécessitent le recours à un spécialiste du DE et / ou à un autre spécialiste.
Dans tous les cas, devant tout patient
consultant pour une DE, il faut différencier le
bilan de : a) première intention, le seul de
pratique quotidienne (3,4) (qui vise à distinguer les cas simples des cas plus compliqués
nécessitant une prise en charge plus spécialisée) qui peut (et doit) être fait ou prescrit par
tout soignant en premier contact quelle que
soit sa qualification, b) deuxième intention à
ne demander qu’en cas d’échec de la première approche et qui relève du soignant familiarisé à la prise en charge de la DE (via surtout
un test pharmacologique intracaverneux et /
ou une sexothérapie) et / ou d’une autre spécialité d’organe et à fortiori du bilan de troisième intention (domaine de l’”hyperspécialiste” de la DE) (3,4).
En conclusion, chez tout sujet ayant une
DE, un des objectifs actuels est de ne plus
faire un bilan systématique mais ciblé en
fonction des données de l’étape clinique. Le
concept « DE symptôme / maladie » hiérarchise ce bilan. En distinguant clairement les
objectifs de qualité de vie et de santé, il
implique une prise en charge spécifique de la
santé sexuelle et / ou physique et / ou psychique. Il inscrit tout naturellement ce bilan
dans une démarche éthique de service rendu
au niveau individuel mais aussi collectif de
santé publique en associant un dépistage
ciblé de morbidités chroniques (notamment
cardiovasculaires) à des mesures de prévention et d’éducation d’une bonne santé qui
sont toutes des priorités internationales de
santé publique. Cette prise en charge moderne d’une DE apparaît comme un excellent
modèle pour une prise en charge globale et
éthique (3), c’est à dire humaniste et civique
de santé publique tout en respectant les exigences d’une démarche scientifique de qualité en associant harmonieusement : 1) le
concept de la Médecine Fondée sur les
Preuves (EBM), 2) la réalité d’une pratique et
d’une compétence médicale clinique, 3) la
preuve d’un service rendu au patient.
1) Bondil P, Delavierre D : Facteurs étiologiques, facteurs de risque. In : P Bondil, La dysfonction érectile. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003 : 39-62.
2) Bondil P : Prise en charge d’une dysfonction érectile. Panorama du Médecin 2003 ; 4888 : 44-45.
3) Bondil P : Quelles investigations, le non-spécialiste doit-il demander devant un patient consultant pour un dysfonctionnement érectile ? Andrologie 2004, 14 : 291-303.
4) Lue TF, Giuliano F, Montorsi F, Rosen RC, Andersson KE, Althof S et al. Summary of the Recommendations on Sexual dysfunctions in men. J Sexual Med 2004; 1: 6-23.
5) Morales A, Buvat J, Gooren LJ, Guay AT, Kaufman JM, Kim YC, Tan HM, Torres LO : Endocrine aspects of men sexual dysfunction. In Sexual medicine : sexual dysfunctions in men and women. Ed. TF Lue, Basson R, R. Rosen, F Giuliano,
Khoury S, Montorsi F. Health Publications Paris, 2004.
26
ALGORITHME DE LA PRISE EN CHARGE ET DU BILAN D’UNE DYSFONCTION ERECTILE (DE) (1)
Pierre BONDIL
1ère ETAPE = ANALYSER
Sémiologie érectile
Difficulté d’obtention et / ou de maintien
Erections spontanées présentes ou non
Constant ou non
Sélectif ou non
Facteur déclenchant ou non
Ancienneté, mode de début
Contexte érectile
Antécédents médicaux, sexuels, socioculturel
Partenaire (présente ou non, facilitatrice ou non)
Troubles sexuels associés ou non
Traitements associés et antérieurs
Examen clinique (andrologique + général)
Contre-indications activité sexuelle
2ème ETAPE = RECHERCHER LA (ES) CAUSE (S)
Dans tous les cas
Homme > 35 ans
Connue(s) ou non
Bilan sexologique
Facteurs de risque
(propres et environnementaux)
Cardiovasculaires, iatrogènes, surpoids, stress,
hygiène et mode de vie, addictions, fatigue,
sédentarité, douleurs chroniques…
Pathologies chroniques
Conjugopathie
Mode de vie
Modalités de début
Personnalité
Antécédents sexo-psychologiques
évènements de vie récents ou non
Diabète, cardiovasculaires,
dépression, hyperanxiété,
neuropsychiatriques,
urologiques, endocriniennes
rhumatologiques, troubles du
sommeil…
3ème ETAPE = EVALUER SES CONSEQUENCES
Retentissement sur la qualité de vie
Présence ou non d’une souffrance
Demande et attente réelles (patient et / ou partenaire)
Contre-indications potentielles
Liée à l’activité sexuelle (cardiaques, psychiatriques)
Liée à certains médicaments (inhibiteurs PDE5)
4ème ETAPE = PRESCRIPTION CIBLEE
Toujours en fonction de l’âge et des données cliniques
Bilan biologique spécifique
Avis clinique ou paraclinique
(si terrain à risque ou doute)
Cardiologique (test d’effort, échodoppler),
sexologique , psychologique, urologique
psychiatrique, endocrinologique…
Facteurs de risque cardiovasculaire (profil lipidique, diabète)
Urologique (PSA, créatininémie)
Hormonal (testostérone > prolactine)
5ème ETAPE = PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALE
Toujours en fonction de la demande et / ou de la souffrance
DE « maladie » ( demande / souffrance)
DE « symptôme » (ni souffrance ni demande)
Traiter la DE + Traiter et prévenir le(es) cause(s)
Traiter et prévenir le(es) cause(s)
Informer
Dans tous les cas
En fonction du bilan
“AIDE MEDICALE AU DE”
FACTEUR(S) ETIOLOGIQUE(S) / RISQUE
Traitements spécifiques Prévention, information, éducation
Informer + Rassurer + Aide pharmacologique = traitement oral à la demande
DE légère
DE moyenne ou sévère
yohimbine < apomorphine < inhibiteurs PDE5
Inhibiteurs PDE5
6ème ETAPE = EVALUATION DE CONTROLE
Si efficace, conseils sur la durée du traitement
Si échec, vérifier en priorité
Pertinence et respect de la prescription
Facteur(s) étiologique / risque méconnu(s)
Si oui, traitement(s) de deuxième ligne
et / ou bilan de deuxième intention
Avis et explorations spécialisées
Traitements locaux
Association de traitements (2)
Traitements chroniques (2)
(1) d’après les schémas de P.Bondil : La dysfonction érectile. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003 pages : 217-8 et Prise en charge d’une dysfonction érectile. Panorama du Médecin 2003 ; 4888 : 44-45.
(2) en cours dévaluation
27
Le Cabinet des curiosités
Analyses de
J. Buvat
CONNAISSEZ-VOUS LE PHENOMENE DE RAYNAUD DU PENIS ?
N
ous avons tous rencontré des
hommes se plaignant d’une sensation
de refroidissement de leur pénis, ou
au moins de leur gland, dans certaines circonstances, y compris au moment
des rapports, évoquant la possibilité d’anomalies vasculaires de mécanisme encore mal
déterminé. Peut-être s’agit-il de formes atténuées de ce « Raynaud’s phenomenon of the
penis » que R.F. Kropman vient de décrire
dans une lettre au Journal of Urology (2004,
171 : 1630). Son patient, âgé de 55 ans, se
plaignait d’un phénomène de Raynaud tout à
fait typique, avec pâleur, engourdissement, et
éventuellement douleurs au niveau des extrémités des doigts et des orteils, déclenché par
le froid, la natation et épisodiquement la pratique du cyclisme. L’originalité est que ces
phénomènes des extrémités étaient associés à
des douleurs du gland comportant les mêmes
facteurs déclenchants. Après échec de l’aspirine, d’un vasodilatateur, la Nifedipine, et
d’un alpha-bloqueur, le Prazosin, bien que ce
dernier ait amélioré le phénomène de
Raynaud des doigts et des orteils au contraire de celui du pénis, il a testé le Sildénafil à la
dose de 50 mg, et celui-ci a fait disparaître
tous les symptômes déclenchés par le froid,
d’après
Kropman
2004
non seulement au niveau du pénis, mais aussi
des doigts et des orteils. Le patient reçoit
actuellement un traitement au long cours par
le Tadalafil, 10 mg 3 à 4 fois par semaine, et
ne souffre plus d’aucun symptôme gênant.
Il s’agit du premier cas rapporté de phénomène de Raynaud du pénis sans association
d’une dysfonction érectile. On trouve par
contre dans la littérature deux autres cas
cette fois associés à une dysfonction érectile.
LE SPERME A-T’IL DES PROPRIETES ANTI-DEPRESSIVES ?
d’après
G
ordon Gallup et coll., du département de Psychologie de l’Université
de New York à Albany, ont récemment essayé de confirmer cette
hypothèse formulée pour la première fois par
Ney en 1986.
Dans leur étude rapportée dans Archives
of Sexual Behavior (2002, 31 : 289-293), 293
étudiantes actives sexuellement ont accepté
de remplir un questionnaire évaluant la fréquence de leurs rapports et la fréquence avec
laquelle elles utilisaient un préservatif. A partir de là on a pu évaluer la fréquence avec
laquelle du sperme était déposé dans leur
tractus génital. Ont également été répertoriés
leurs éventuels antécédents de tentative de
suicide, et le score qu’elles obtenaient à l’inventaire de dépression de Beck. Il s’avéra que
non seulement les étudiantes qui avaient des
rapports sans préservatif étaient moins déprimées, mais que les scores de dépression et la
fréquence des essais de suicide étaient significativement corrélés à la fréquence d’utilisation des préservatifs. De même, parmi les étudiantes qui n’en utilisaient pas, les scores de
dépression augmentaient en proportion du
temps écoulé depuis leur dernier rapport. Les
auteurs ont donc conclu que leurs résultats
Gallup
et coll, 2004
étaient compatibles avec un authentique
effet antidépresseur du sperme. Il faut savoir
que la paroi vaginale peut absorber certains
composants du liquide séminal. Ceci a été
démontré pour les estrogènes, la testostérone
et les prostaglandines, qu’on peut mesurer
dans la circulation sanguine au cours des
heures suivant leur administration vaginale.
L’absorption transvaginale est plus rapide et
plus importante que l’absorption percutanée,
et on l’utilise de plus en plus pour administrer
certains médicaments. Alors Mesdames, si
vous avez le blues… !
A PROPOS DU SOMNAMBULISME SEXUEL, OU SEXSOMNIE
d’après
M
angan (Archives of Sexual
Behavior, 2004, 33 : 287) vient
de publier les résultats d’une
enquête qu’il a menée sur
Internet à propos du vécu du « sleep sex ».
Traductible en somnambulisme sexuel,
ou sexsomnie, ce comportement est considéré comme une variante du somnambulisme classique. Au cours de ses accès le sujet
peut tout en dormant pratiquer cunnilingus, fellation, rapport, se masturber, faire
des mouvements ou émettre des vocalisations sexualisés. Habituellement une amnésie couvre ces épisodes. Les témoins et les
cibles, ou « receveurs » de ce comportement
sexuel inconscient, le décrivent tout à fait
différent du comportement sexuel qu’a le
sujet à l’état de veille.
28
Ces comportements peuvent n’être
qu’agaçants pour le receveur : simples
gémissements bruyants, ou masturbation.
D’autres fois ils peuvent traumatiser l’initiateur (le somnambule) : masturbation si
frénétique qu’elle le ou la blesse. Mais ils
peuvent aussi être réellement traumatisants pour le receveur, et aller jusque
l’agression sexuelle : hommes agressant
leur voisine de lit, ou masturbation ou
vocalisations si intenses ou répétées
qu’elles deviennent intolérables pour le
partenaire.
Cette enquête était réservée aux sexsomniaques qui jugeaient leur comportement problématique. Les principales émotions exprimées par les 121 sujets qui y ont
répondu étaient les suivantes : en cas de
Mangan
2004
rapport somnambulique, chez les receveurs
peur, et altération de la complicité émotionnelle avec l’initiateur. Certaines
femmes se sentaient violées. Chez les initiateurs honte et confusion. En cas de masturbation pendant le sommeil, chez les
receveurs répulsion et sentiment d’abandon sexuel, chez les initiateurs honte,
déception d’eux-mêmes et frustration. Ce
type de comportement peut donc être à
l’origine d’une souffrance personnelle et
relationnelle importante et devrait être
mieux connu. En effet les répondeurs ont
souligné les fréquentes incompréhension
ou incrédulité des soignants à qui ils
essayaient de soumettre leur problème.
ENQUETE AUPRES DES NOUVEAUX EUNUQUES : POURQUOI SE FAIT-ON CASTRER AUJOURD’HUI ?
W
assersug et al ont récemment
rapporté dans Archives of Sexual
Behavior (2004, 33 : 433) les
résultats d’une enquête entreprise sur Internet pour étudier la motivation
des hommes souhaitant se faire castrer.
Parmi les 134 répondeurs à l’enquête, 23
avaient déjà été castrés. Ils ont aussi
demandé aux 104 qui disaient ne l’avoir pas
été pourquoi ils voulaient l’être, et n’avaient
pas encore concrétisé leur désir. Le principal
motif du souhait de castration était la
recherche d’un apaisement, d’une libération
de la pulsion sexuelle (40% des sujets ).
Parmi les autres, 30% mettaient au premier
plan l’excitation sexuelle associée au fantasme de la castration, et la même proportion désirait se faire enlever les bourses
pour le changement d’apparence qui en
résulterait. Cette fréquence d’un intérêt
pour la castration en tant que stimulus
sexuel ou transformation cosmétique était
tout à fait inattendue et contrastait avec les
motivations décrites dans la littérature psychiatrique classique (contrôle de la libido et
transsexualisme). Des groupes de discussion
consacrés à ce thème fleurissent sur
Internet et risquent de pousser ces hommes
à concrétiser leur fantasme de castration,
d’autant plus que des « street-cutters » non
médecins s’invitent dans les discussions
Internet pour faire leurs offres de service, et
que toutes les informations techniques
nécessaires pour se castrer soi-même peuvent aussi être trouvées sur Internet. Mais
ces groupes leur apportent peut-être aussi
une opportunité de « décharger » leurs fantasmes, et par là peuvent réduire le besoin
de les réaliser.
Quarante pour cent des répondeurs
affirmaient qu’ils se feraient castrer si l’opé-
d'après Wassersug
et coll, 2004
ration était simple, bon marché, et sans
danger mais 25% souhaitaient essayer
d’abord la castration chimique. Cependant
40% étaient gênés de parler à un médecin
de leur souhait d’être castrés. Les médecins
devraient être mieux informés des risques
auxquels sont exposés les sujets atteints de
cette variété de paraphilie. Une discussion
ouverte et neutre de leurs fantasmes de
castration et des options médicales disponibles, insistant sur la méthode réversible
que constitue la castration pharmacologique, puisque son principe intéresse
nombre de ces sujets, aiderait à éviter automutilations et autres castrations pratiquées
sans contrôle médical par des street-cutters, avec les risques de délabrement et de
handicap qu’on peut imaginer.
En direct des congrès
CONGRES 2005 DE L’AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA),
Présenté par
San Antonio, Texas, USA, 21-26 Mai 2005
Take Home Message
Fonction et Dysfonctions
Sexuelles
omme chaque année le congrés de
l’AUA a été la grande messe de
l’Urologie Américaine, sinon mondiale, avec 23000 participants. Nous
souhaitons remercier ici très vivement le Dr
R Costabile de nous avoir fait l’honneur de
nous confier le texte du take home message qu’il y a présenté, aux fins, en particulier, de traduction française et de diffusion
dans les pays francophones.
C
Le congrès 2005 de l’AUA s’est concentré comme les années précédentes sur le
traitement pharmacologique de la fonction
sexuelle, ainsi que sur la réhabilitation
sexuelle après chirurgie prostatique. De
nouveaux médicaments destinés au traitement des dysfonctions sexuelles, y compris
l’éjaculation prématurée et les dysfonctions sexuelles féminines, y ont été présen-
tés, en plus de nombreuses études consacrées aux médicaments déjà sur le marché
dont efficacité et tolérance continuent
d’être évaluées.
Fonction sexuelle après prostatectomie ou radiothérapie
Freedland et al ont montré que 24 mois
après prostatectomie radicale la fonction
sexuelle avait récupéré chez 51% des
hommes ayant bénéficié d’une procédure
de préservation nerveuse bilatérale contre
seulement 32% de ceux n’ayant bénéficié
que d’une préservation unilatérale. Zanni
et al ont démontré que la récupération de
la fonction érectile après radiothérapie
était significativement corrélée avec le
niveau des paramètres suivants en période
post-opératoire : désir sexuel, altération
de l’humeur, et incontinence. En ce qui
concerne les possibilités de réhabilitation
pénienne après radiothérapie, Raina et al
ont montré qu’un traitement intrauréthral
Raymond Costabile,
Charlottesville, Virginie, traduction J Buvat
précoce par MUSE augmentait la fréquence des érections et de l’activité sexuelle.
Dans un modèle animal de traumatisme du
nerf caverneux, Allaf a administré de l’érythropoïétine et de la darbopoïétine recombinantes pour promouvoir une régénération axonale et améliorer la récupération
de la fonction sexuelle. Les études de la
fonction pénienne après radiothérapie de
Bannowsky, basées sur l’enregistrement des
érections nocturnes, ont montré que
quelques hommes avaient déjà une rigidité
pénienne adéquate peu après l’ablation de
leur cathéter. Enfin Lee a étudié la « climacturia », ou perte des urines pendant
l’orgasme, qui survient chez 45% des
hommes après radiothérapie.
Traitement pharmacologique
de la Dysfonction Erectile (DE)
Une évaluation en cours des inhibiteurs
de la PDE5 (IPDE5) sur le marché a permis
29
de mieux préciser leur efficacité et leur
tolérance. Raina et al ont conclu que 5 ans
après radiothérapie, le Sildénafil continuait
d’être efficace chez 50% des sujets qui y
répondaient initialement, mais seulement
chez ceux qui avaient bénéficié d’une procédure de préservation nerveuse bilatérale.
L’utilisation simultanée d’alpha-bloqueurs et
du Vardenafil s’avéra bien tolérée ans une
étude de surveillance post-marketing de
type « monde réel ». Hellstrom a rapporté
des résultats analogues à partir d’une analyse de 17 essais du Vardenafil contre placebo.
Il a aussi rapporté une altération significative de la fonction éjaculatoire sous
Tamsulosine chez des volontaires sains. Deux
études ont étudié les conséquences dans le
monde réel d’une prescription simultanée de
Sildénafil et de dérivés nitrés en dépit de la
contrindication de leur association prononcée par la FDA. Scales et al ont rapporté que
parmi les patients avec DE dont les prescriptions comportaient des associations susceptibles d’interactions de premier ordre, l’association Sildénafil-dérivés nitrés était en
cause dans deux tiers des cas. Dans une
étude analogue, Shelton et al ont montré
que 60% des patients qui s’étaient vu prescrire des dérivés nitrés à prendre à la
demande ne les utilisaient jamais, prouvant
qu’une proportion significative des patients
à qui on prescrit des dérivés nitrés pourrait y
renoncer et utiliser un IPDE5.
Traitement pharmacologique
de l’éjaculation prématurée
Des études épidémiologiques ont suggéré que l’éjaculation prématurée (EP)
était la dysfonction sexuelle la plus fréquente chez l’homme. Il n’existe cependant pas pour l’instant de traitement
autorisé par la FDA pour l’EP. Plusieurs
présentations ont étudié le mécanisme
d’action, la tolérance et l’efficacité de la
dapoxétine comme traitement de l’EP.
Gengo et al ont étudié les effets de la
liaison compétitive de la dapoxétine aux
récepteurs spécifiques du Citalopram H3
sur la recapture de la sérotonine, de la
noradrénaline et de la dopamine. Au
cours d’essais pharmacologiques, l’admi-
nistration simultanée de dapoxétine et
d’éthanol à des hommes sains n’a pas
modifié de façon significative le profil
pharmacocinétique de la dapoxétine ni
entrainé d’effet indésirable significatif.
De même il n’a pas été observé d’interaction entre dapoxétine et IPDE5. Dans des
études de doses, Hellstrom et Pryor ont
démontré l’efficacité significative (selon
la mesure du temps de latence éjaculatoire intravaginale -IELT) et la sécurité d’emploi des doses de 30 et 60 mg de dapoxétine. D’autres médications, ainsi que des
associations, parmi lesquelles l’association de tadalafil et de fluoxétine, ont
amélioré l’IELT par rapport au placebo ou
à l’un des 2 médicaments utilisé seul.
Afin de diagnostiquer l’EP de façon précise, et d’évaluer les effets de son traitement, Rosen et al ont étudié la valeur
prédictive des paramètres cliniques du
diagnostic d’EP, et montré que l’IELT seul
n’était pas aussi spécifique que son association à différents paramètres évalués
par l’interrogatoire du patient (Patient
Reported Outcome Measures : particulièrement manque de contrôle de l’éjaculation, satisfaction du rapport, souffrane
personnelle, et difficultés relationnelles).
Patrick et al se sont penchés sur d’autres
aspects de la satisfaction des hommes visà-vis de leur fonction éjaculatoire, et ont
trouvé des différences significatives entre
sujets avec et sans EP au niveau de plusieurs questions.
Fonction sexuelle
et santé masculine
Plusieurs présentations se sont concentrées sur les dysfonctions sexuelles en tant
qu’indicateur de la santé masculine d’ensemble. Shabsigh et al ont évoqué la fréquence
croissante
du
Syndrome
Métabolique (obésité abdominale, hyperinsulinisme, hyperlipidémie et hypertension) chez les hommes avec DE. Demis a
montré que ce syndrome métabolique
était un facteur de risque potentiel pour la
DE. Montorsi et al ont montré que la DE
précédait de 25 mois l’apparition d’une
coronaropathie symptomatique chez 71%
des hommes évalués pour angor. Enfin
Sommer a conclu que les IPDE5 pourront
au bout du compte être utilisés pour traiter non seulement la DE mais aussi les
symptômes prostatiques et les maladies
cardiovasculaires.
Prothèses péniennes
chirurgicales
Alors que le traitement pharmacologique des dysfonctions sexuelles reste d’une
actualité brûlante, des progrès continuent
d’être faits en ce qui concerne leur traitement chirurgical. Wilson et al ont discuté
l’utilisation d’extenseurs pour réparer les
perforations corporéales proximales pendant l’implantation chirurgicale. Plusieurs
auteurs ont présenté des données sur la
diminution des infections post-chirurgie
prothétique grâce à l’utilisation de la prothèse AMS Inhibizone® enrobée d’antibiotiques. Fogla et al ont rapporté des taux
d’infection de seulement 1.07 % chez des
patients subissant une révision de leur prothèse, significativement plus faibles que
dans les autres études. D’autres améliorations chirurgicales ont été discutées, parmi
lesquelles la prothèse gonflable 2 pièces
Ambicor® et la nouvelle pompe tactile AMS.
Hypogonadisme,
et association troubles
prostato-urinaires et DE
Kshirsagar et al ont présenté une
méthode de calcul non linéaire faisant
intervenir l’age, la DE et la dépression pour
prédire l’existence d’un hypogonadisme.
Dans le même ordre d’idées, Gades a utilisé
avec un succès partiel le questionnaire
ADAM pour prédire les taux d’androgènes.
Rosen a rapporté des données supplémentaires en faveur d’une association entre DE
et symptômes du bas appareil urinaire
(LUTS). De façon intéressante Johnson et al
ont montré une corrélation analogue entre
santé sexuelle féminine et stress et
urgences mictionnelles.
En conclusion le cru 2005 de l’AUA s’est
encore montré riche en nouveautés dans le
domaine de la fonction et des dysfonctions
sexuelles.
17-21 Septembre 2006 - Le Caire (Egypte)
12° Congrès de l’ISSM
(International Society for Sexual Medicine)
Sessions Francophones sous la responsabilité de la SFMS
Informations : www.ISSM2006.info
30
SEXUALITE ET ADOLESCENCE : Aspects médicaux, psychologiques et sociologiques
VIIIème Symposium du Centre de Pathologie Sexuelle Masculine
(C.P.S.M.)
Novembre 2004,
Cliniques Saint-Luc,
Université de Louvain,
B-1200 BRUXELLES
L
e Centre de Pathologie Sexuelle
Masculine (C.P.S.M.), centre multidisciplinaire créé en 1997 aux Cliniques
universitaires Saint-Luc à Bruxelles,
réunit une quinzaine de médecins et paramédicaux impliqués dans la prise en charge des
dysfonctions sexuelles et des troubles de fertilité de l’homme. Le Prof. R.J. Opsomer en
est, actuellement, le coordonnateur. Chaque
année, le CPSM organise un symposium à
thème. Le Symposium 2004 était consacré au
thème : « Sexualité et Adolescence ». Un
panel de médecins, psychologues, sexologues,
sociologues et éducateurs avait été réuni à
cette occasion pour débattre du sujet.
logique propre à la nature de chaque horloge,
biologique, développementale, existentielle.
Ces logiques variables agissent sur un mode
concomitant et exercent des influences croisées les unes sur les autres. Le concept de
maturité ne peut dès lors qu’apparaître «
éclaté » dans le temps, en dents de scie dans
l’espace, et se construire telle une mosaïque.
R.J. Opsomer, urologue, a détaillé les problèmes fonctionnels et anatomiques susceptibles de perturber les premières relations
sexuelles des adolescents. La prudence s’impose devant tout trouble sexuel chez l’adolescent
car confondre trouble fonctionnel et pathologie organique peut mener à une catastrophe.
Ph. Van Meerbeeck, neuropsychiatre et responsable du Centre pour Adolescents a ouvert
les débats sur le thème : Adolescents : maturité physique, maturité psychique. Il a développé
les concepts de maturité et de maturation.
P. Jadoul, gynécologue a abordé la contraception chez l’adolescente en insistant sur la
nécessité de prendre son temps lors d’une première consultation. Afin d’améliorer l’observance, il faut non seulement informer l’adolescente
sur les méthodes existantes et sur leur mode de
fonctionnement, il faut surtout anticiper les
craintes et les doutes, préciser les effets secondaires potentiels réels et les avantages et insister sur la prise correcte de la pilule.
La maturation physique, psychique, mentale, affective, voir spirituelle se fait selon une
M.P. Hermans, endocrinologue et sociologue a fait un exposé magistral sur «
R. Opsomer
Louvain/Bruxelles
Initiation et rites de passage de l’adolescence
en Afrique sub-Saharienne » en détaillant les
trois phases fondamentales des rites de passage à savoir : les rites de séparation, les rites de
transition et enfin les rites d’incorporation.
Adhami, psychologue, a abordé les principes relatifs à l’éducation sexuelle à l’école
en Belgique. L’éducation sexuelle a fait
d’énormes progrès au cours des dernières
décennies. Au début, il s’agissait d’informer
pour réduire les tabous et lutter contre
l’ignorance du corps et du rapport à l’autre. A
l’heure actuelle, les intervenants de l’éducation affective et sexuelle réinventent leur discours à la lumière des nouveaux concepts de
l’adolescence et du choc des affaires Dutroux
et Fourniret…
Tous les orateurs se sont accordés pour
conclure ce Symposium en ces termes :
L’information et l’éducation sexuelle dès le
plus jeune âge est le message-clé pour une
sexualité débutante et équilibrée.
Le livre des Résumés a été publié sous forme
d’un numéro spécial de la Revue « Louvain
Médical ». Il peut être obtenu en s’adressant au
Centre de Pathologie Sexuelle Masculine
(Adresse E.mail : [email protected])
LISTE DES « STATE OF THE ART LECTURES » PRESENTEES AU XIE CONGRES MONDIAL
SUR LES DYSFONCTIONS SEXUELLES (INTERNATIONAL SOCIETY FOR SEXUAL MEDICINE)
Buenos Aires, 17-21 Octobre 2004
L
a quasi intégralité des diapositives des
présentations orales faites au cours du
dernier congrès de l’International
Society for Sexual Medicine (ISSM), à
laquelle la SFMS est maintenant affiliée, a été
mise en ligne sur le site Internet de cette
Société (www.issm.info) par son administrateur, Mr Alexandre Gilbert, qui est aussi l’administrateur du site SFMS. Parmi ces présentations on trouve 11 des 12 « State of the
Art Lectures » qui ont été le fleuron du
congrès, car la plupart constituaient des
mises au point exceptionnelles. Vous trouverez ci-après leur liste. Nous espérons pouvoir
en résumer certaines, bien sûr en français,
dans les prochains numéros du Bulletin de la
SFMS. La mise en ligne de ces State of the Art
Lectures a bénéficié de la technologie «
Articulate Presenter ». Pour chacune on peut
visualiser sur l’écran les diapositives projetées
au cours du congrès, et simultanément
entendre l’orateur faire sa présentation. On
peut stopper la présentation chaque fois
qu’on le souhaite, prendre des notes, revenir
en arrière, la repasser autant de fois qu’on le
rapporté par
J Buvat
désire. Il s’avère à l’usage qu’on tire encore
plus de profit de ce type de présentation « on
line » qu’on n’en avait tiré de la présentation
originelle faite lors du congrès. Ces présentations en ligne ne sont accessibles qu’aux
membres de l’ISSM à jour de leur cotisation.
Elles le sont de ce fait aux membres de la
SFMS qui ont payé la cotisation «SM, et autorisés à se rendre sur la zone privée du site,
réservée aux membres. Nous espérons utiliser
prochainement la même technologie pour
mettre en ligne sur le site Internet SFMS certaines des présentations de nos congrès, ou
certaines séances de formation assurées par
notre Société.
- Priapism (Gregory Broderick, USA)
- Ying Yang of Corporal Smooth Muscle
Control (Clinton Webb, USA)
J’ai ajouté à cette liste deux des présentations
de familiarisation à Internet et à l’informatique qu’a faites Mr Alexandre Gilbert,
Administrateur de notre Site Internet, lors du
congrès. Elles sont également en ligne.
- Neurophysiology of Sexual Desire (Jim
Pfaus, Canada)
- Neurophysiology of Ejaculation (Peter
Hedlund, Sweden)
- Erectile Dysfunction as a Marker of
Endothelial Dysfunction (Robert Ross, USA)
- Future Treatment Trends in Erectile
Dysfunction (Karl Andersson, Sweden)
- Basic Science Mechanisms for Female
Sexual Dysfunction (Noel Kim, Korea)
- Evidence Based Management of Androgen
Insufficiency in Women with Female Sexual
Dysfunction (Andre Guay, USA)
- Genital Sexual Pain (Yitzchak Binik, Canada)
- Management of Peyronie’s Disease : What
Have we Learned ? (Lawrence Levine, USA)
- Can we Reverse Penile Fibrosis ? (I?igo
Saenz de Tejada, Spain)
- Virus and internet pitfall (Virus, worms, spyware. Risks and countermeasures)
- Safety and Security of your computer.
31
Revue de la Littérature
TESTOSTÉRONE ET DYSFONCTION ÉRECTILE
Sidney Glina
Testosterone and erecti le dysfunction
Analysé par Adly Ladjimi,
Endocrino-Andrologue, Président de la
Société Tunisienne d’Andrologie
The journal of men’s health & gender
2004 (December) 1, 407-412
n pensait que le rôle de la testostérone (T) était cantonné au contrôle
de la libido, de l’intérêt sexuel et de
la survenue des érections nocturnes ;
la revue de la littérature récente effectuée
par Sidney Glina , lui attribue également un
rôle primordial dans le processus physiologique de l’érection, au moins chez l’animal.
l’animal et suggèrent qu’il pourrait en être de
même chez l’homme.
En effet les données expérimentales ont
montré que la castration de l’animal induit
au niveau pénien ( 1, 2, 3 ,4, ) :
Ces études confortent, certes, l’action de
la T sur l’érection mais le débat reste ouvert
concernant certaines questions :
- Une baisse de la pression intra-caverneuse
que l’adjonction de T restaure.
On sait que la libido, comme les érections
nocturnes, sont conservées chez certains
patients hypogonadiques et même chez certains castrats ; il semble que le maintien de
la libido requiert un taux d’androgènes
moindre qu’il n’en faut pour le maintien de la
fonction érectile ; les taux d’androgènes surrénaliens suffiraient-ils ?
O
- Une réduction (de 20 % environ ) du volume de la musculature lisse trabéculaire ;
cette rupture de l’équilibre - tissu conjonctif / masse musculaire lisse – est réparée
également par la testostérone.
- Une apoptose au niveau des cellules musculaires lisses ; l’adjonction de T se traduit
par une néo-synthèse d’ADN
- La castration annihile et l’androgénothérapie rétablit la concentration de la NO synthase l’érection ne peut donc avoir lieu
qu’en présence d’un taux de NO intrapénien
suffisant.
Le rôle primordial de la T dans le processus de l’érection est corroboré par les études
cliniques. Le traitement par les inhibiteurs de
la PDE-5 reste sans effet chez certains
patients ; chez certains de ces non-répondeurs, l’adjonction simultanée de testostérone est positive, suggérant ,par conséquent,
l’intérêt d’un traitement combiné ( 7, 8 )
Ces données confirment donc l’androgéno-dépendance de la fonction érectile chez
La deuxième consultation internationale
(9) sur les dysfonctions sexuelles recommande la détermination systématique du
taux de T et un traitement supplétif en cas
d’hypogonadisme avant tout autre traitement .
De nombreuses études portant sur des
hommes agés n’ont pas pu mettre en évidence une corrélation significative entre le
trouble sexuel et le taux de T ( 6 ) ;
Certains patients, avec un taux basal de T
« normal » répondent mieux aux inhibiteurs
de la PDE-5 si on leur associe une androgénothérapie supplétive !... ( 5 )
Quels critères bio-cliniques faudra-t-il
retenir pour proposer et évaluer une androgénothérapie ?
Certes , les cas d’hypogonadisme « évident » ne posent pas de problème d’indication
thérapeutique .Mais on est en droit de se
demander s’il existe une valeur seuil de T différente pour chaque mode d’action ( libido ,
orgasme, érection) et si cette valeur seuil
serait la même pour tous les individus …à
chaque période de la vie … !!
Références
Traish AM, Munarriz R, O’Connel L, Choi S,Kim SW,
Huang YH,et al. Effects of medical or surgical castration on erectile function in an animal model. J
Androl 2003;24:381-387
Traish AM, Park K, Dhir V, Kim NN, Moreland RB,
Goldstein I. Effects of castration and androgen replacement on erectile function in a rabbit model;
Endocrinology 1999;140:1861-1868
Klein LT, Miller MI, Buttayan R, Raffo AJ, Burchard M,
Devris G,et al. Apoptosis in the rat penis after penile
denervation. J Urol 1997;158: 626-630
Baba K, Yajima M, Carrier S, Morgan D , Nunes L,
Lue TF, et al Delayed testosterone replacement restores nitric oxide synthase –containing fibres and
the erectile response in rat penis.BJU Int 2000;85:
953-958
kalinchenko SY, Kozlov GI, Gontcharov NP, Katsiya
GV. Oral testosterone undecanoate reverses erectile
dysfunction associated with diabetes mellitus in
patients failing on sildenafil citrate therapy alone.
Aging Male 2003;6:94-9
Buvat J, Lemaire A. Endocrine screening in 1,022 men
with erectile dysfunction :clinical significance and
cost-effective strategy. J Urol 1997;158:1764-1767
Aversa A, Isidori AM ,Spera G, Lenzi A, Fabbri A.
Androgens improve cavernous vasodilatation and
response to sildenafil in patients with erectile dysfunction. Clin Endocrinol 2003;58: 632-638
Foresta C, Caretta N, Rossato M, Garolla A, Ferlin A.
Role of androgens in erectile function. J Urol
2004;171:2358-2362
Morales A, Buvat J, Gooren LJ, Guay AT, Kaufman JM,
Tan HM,Torres LO. Endocrine aspects of sexual dysfunction in men. J.Sex Med 2004;1:69-81
PERSISTENT SEXUAL AROUSAL SYNDROME : A DESCRIPTIVE STUDY
Leiblum S., Brown C., One J., Rawlinson L.,
Journal Sexual Medicine, 2005, 2 : 331-337), analysé par J. Buvat
J
usqu’à cet article, le « Syndrome
d’Excitation Sexuelle Persistante» (SESP)
était une sorte de monstre du Loch Ness.
On en parlait beaucoup mais très peu en
avaient vu. A tel point qu’on avait hésité à
l’inclure dans la nosologie des Dysfonctions
32
Sexuelles Féminines lors de la première
Consultation Internationale sur les
Dysfonctions Sexuelles (Paris 1999) et qu’il
existait encore des réticences lors de la
seconde en 2003. Cet article de Sandra
Leiblum fait donc faire un grand pas à la
connaissance, et même tout simplement la
reconnaissance de cette affection caractérisée par une excitation sexuelle génitale persistante en l’absence de tout désir sexuel
conscient. Il résume les résultats d’une
enquête faite sur Internet à partir d’un ques-
tionnaire en 46 points. Cent trois femmes du
monde entier y ont répondu, la plupart en
bonne santé, avec niveau d’éducation élevé,
et relation de couple stable. 98% présentaient au moins un critères du SESP et 53%
en réunissaient les 5 critères (excitation clitoridienne et génitale involontaire et persistante, sans rapport avec le désir sexuel, non soulagée par des orgasmes, de cause non identifiée, l’excitation sexuelle étant perçue comme
perturbante et involontaire). Les 3 premiers
critères étaient les plus fréquents. Les facteurs déclenchant ces symptômes incluaient
la stimulation sexuelle, la masturbation, le
stress et l’anxiété. La souffrance résultant de
ce problème était légère chez 25%, modérée
chez 35% et forte chez 40%. Son degré était
très significativement corrélé au caractère
involontaire et envahissant de l’excitation, à
son caractère continu, à un sentiment de
honte, à une diminution de la satisfaction
sexuelle, au statut relationnel, et au fait
d’avoir parfois pris plaisir à ces symptômes.
Cette étude confirme indubitablement la réalité de ce syndrome relativement rare pour
lequel on a évoqué de nombreuses hypo-
thèses pathogéniques : anomalie neurologique centrale ou périphérique, anomalie
vasculaire, compression mécanique des structures génitales, facteur iatrogène, facteur
psychologique comme le stress ou association
de plusieurs facteurs. Il est à noter qu’un tiers
des femmes rapportait également des douleurs dans les régions clitoridienne et vaginale. La majorité des femmes qui répondirent à
l’enquête souffraient de leur SESP, et seule
une minorité n’en souffrait que modérément,
et pouvaient éprouver des réactions émotionnelles positives à leur excitation sexuelle.
LE JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE (JSM), JOURNAL OFFICIEL DE L’ISSM
n 2004,
suite à
u
n
contentieux avec son
é d i t e u r,
l’International
Society
of
S e x u a l
Medicine
(ISSM) à laquelle la SFMS est
affiliée, et dont
elle constitue la
branche francophone, a créé
un nouveau journal, Le Journal of Sexual
Medicine, qui est en train de devenir le journal international leader du domaine de la
Médecine Sexuelle. Les membres de la SFMS
peuvent bénéficier d’un abonnement aux
versions tant papier qu’électronique de ce
journal à prix réduit, celui des membres de
l’ISSM. Pour cela, il faut souscrire la cotisation « internationale » de 90 Euros de la
SFMS, qui inclut, outre la cotisation SFMS
avec les avantages francophones qu’elle com-
E
porte, la cotisation ISSM (ainsi que la cotisation ESSM pour les Européens, et ASSIR pour
les Africains), et l’abonnement au JSM.
Le JSM est publié en anglais. Il contient
des articles du plus haut intérêt, qui méritent
qu’on fasse l’effort de les lire dans cette
langue internationale pour se tenir au courant de la dernière actualité. Ne manquez
donc pas cette occasion. A titre d’illustration,
vous trouverez ci-après le sommaire du premier numéro, publié en Juillet 2004, et dont
les textes sont consultables gratuitement sur
Internet à l’adresse http://jsm.issm.info, vous
permettant de vous faire une idée de sa
richesse :
- Comments on the Second International
Consultation on Erectile and Sexual
Dysfunctions (T.F Lue, S. Khoury)
- Summary of the Recommendations on
Sexual Dysfunctions in Men (T.F Lue et al)
- Summary of the Recommendations on
Sexual Dysfunctions in Women (R. Basson
et al)
- Epidemiology/Risk Factors of Sexual
Dysfunction (R.W. Lewis et al)
J Buvat
- Revised Definitions of Women’s Sexual
Dysfunction (R. Basson et al)
- Clinical Evaluation and Management
Strategy for Sexual Dysfunction in Men and
Women (D. Hatzichristou et al)
- Disorders of Orgasm and Ejaculation in Men
(C.G. McMahon et al)
- Disorders of Orgasm in Women (C.M.
Metson et al)
- Endocrine Aspects of Sexual Dysfunction in
Men (A. Morales et al)
- Endocrine Aspects of Female Sexual
Dysfunction (S.R. Davis et al)
- Standards for Clinical Trials in Male Sexual
Dysfunction : Erectile Dysfunction and
Rapid Ejaculation (M. Hirsch et al)
- Standards for Clinical Trials in Sexual
Dysfunctions of Women : Research Designs
and Outcomes Assessment (J.R. Heiman et al)
- The Penile Implant for Erectile Dysfunction
( J.J. Mulcahy et al)
- Peyronie’s Disease (J. Pryor et al)
- Priapism (J. Pryor et al)
Chronique des livres
C’
MÉDECIN DE FEMMES
par Irène
est un témoignage de médecin
que nous offre Irène BortenKrivine avec cet ouvrage soustitré : “Ce qu’entendent les gynécologues”, mais aussi d’une sensibilité à
l’écoute psychosomatique que nécessite
l’abord de la sexualité. Le parcours clinique
d’Irène Borten-Krivine est exemplaire, à
l’époque des débuts de la contraception, de la
dépénalisation de l’avortement puis l’apparitiion de l’épidémie du sida et la liberté
sexuelle voulue par l’évolution des moeurs.
Elle nous rappelle la considérable “révolution” que la contraception a amené, dès 1960,
dans le paysage gynécologique. “Dans les
débuts, la demande était timide et parfois
masquée par un symptôme. Pour justifier sa
présence, la patiente se plaignait d’abord de
pertes blanches ou d’une douleur. La situation
s’est modifiée et, rapidement, les femmes ont
bousculé nos habitudes. En faisant irruption
dans nos cabinets, parfois avec leur mari ou
leur compagnon, non pour parler de maladie,
mais de leur vie sexuelle, de leur vie, elles
nous ont délogés de notre place traditionnelle de soignant : pas de maladie... pas de soins
ni de guérison”. Cette profonde révolution qui
est à la fois si proche (1960) et tellement
oubliée, doit nous rappeler que la liberté de
nos comportements et de notre discours sur
la sexualité est extrèmement récente et
Borten-Krivine,
Albin Michel, 2004
Analysé par Philippe Brenot
qu’elle a représenté un réel bouleversement
du monde de la tradition. C’est à ce moment,
exactement, que les patients ont commencé à
parler de leur sexualité et qu’est apparue la
“plainte sexuelle”. Auparavant, les couples
étaient confrontés à des problèmes de fécondité (avoir trop ou pas assez d’enfants).
Irène Borten-Krivine nous fait revivre
cette période émouvante de la découverte de
la pilule contraceptive, de la lutte pour
l’avortement et des changements de mentalités qui ont amené tant de résistance parmis
33
les médecins et dans la population. Elle s’interroge sur le désir d’enfant et l’inquiétude
des femmes pour leur fertilité, elle nous traduit l’inquiétude de ces mêmes femmes
devant le risque de MST, du sida... Elle nous
dit surtout comment “parler de sexe”, comment la gynécologue est à l’écoute des
patientes dans l’intimité de leur vie sexuelle,
comment elle accompagne les grandes étapes
de leur vie, puberté, grossesse, accouchement, crise du couple, ménopause... Elle nous
transmet le témoignage émouvant d’une
femme à l’écoute de femmes, d’un médecin
psychosomaticien à l’écoute des souffrances
intérieures et de leur traduction dans les
émotions, dans le corps, dans les mots.
Un livre sensible et important pour comprendre la récente évolution du vécu féminin
et la naissance des médecines sexuelles.
L’EXPERIENCE DE LA SEXUALITE CHEZ DE JEUNES ADULTE
eu d’études scientifiques existent en
matière de sexualité humaine. le rapport Kinsey a certainement été la
première, et de grande ampleur, le
travail de Masters et Johnson l’a continué
sur un plan clinique et physiologique. En
France, le rapport Simon, puis l’étude ACSF
d’Alfred Spira, ont précisé l’étude statistique
des comportements sexuels. Mais trop peu
de travaux scientifiques existent par la
suite, en dehors de cas cliniques ou d’impressions” d’auteurs, même des plus estimables.
Le travail de recherche nécessite une
méthode, une équipe, une structure. C’est ce
qu’Alain Giami et Marie-Ange Schiltz ont
réuni pour parler de la sexualité chez les
jeunes adultes, sur une population d’étudiants âgés de 18 à 22 ans et inscrits en première année à l’université. Cette étude s’est
faite en deux temps, d’abord sur 24 étudiants,
puis sur 20 supplémentaires, et comprenait
un entretien non directif centré sur la vie
P
sexuelle, amoureuse et relationnelle, et des
réponses à des questionnaires.
L’intérêt de ce travail très fouillé sur une
petite population, est en fait constitué par le
corps de cette publication qui nous propose
de longs extraits des entretiens, le détail des
réponses, et tout un matériel d’investigation
qui rend la recherche très présente et relativise les données chiffrées qui ne sont, pour
certaines, pas significatives, en raison du trop
faible effectif. Les témoignages sont importants car ils montrent la plus ou moins grande facilité de ces adolescents à parler de la
sexualité, à parler de leurs difficultés relationnelles, des éléments de leur histoire, des
comportements collectifs, de l’homosexualité... Cette question de l’homosexualité est largement développée car elle constitue une
interrogation forte pour tous les adolescents,
avec souvent une absence de réponse claire
quant à la compréhension de ce qu’est réellement l’homosexualité. Le poids de la religion
vient ensuite, pour beaucoup, ajouter un
Sous la direction d’Alain Giami
et Marie-Ange Schiltz
Inserm édition, 2004
questionnement auquel il n’y a pas toujours
de réponse, car il s’agit de convictions personnelles et d’appartenance à un groupe
donné. La question de l’amour est ensuite
toujours présente chez ces adolescents qui
doivent se situer entre passion et transgression, entre parole et clandestinité.
Cette très importante étude mérite d’être
lue, analysée et réfléchie par les praticiens
des médecines sexuelles que nous sommes,
car elle nous montre les interrogations des
jeunes à un moment crucial de la maturation
sexuelle que constitue l’adolescence. Ce travail a le très grand mérite de nous proposer à
la lecture l’ensemble du matériel recueilli par
cette équipe, en grande partie faite de sociologues, étude remarquable par sa démarche
et son analyse.
Philippe Brenot
UNE HISTOIRE NATURELLE DE LA SEDUCTION
et ouvrage nous présente, avec autant
d’érudition que de malice, autant d’aisance dans les formules biochimiques
que dans les formules littéraires, le
déploiement des outils biochimiques de la
séduction tel qu’il s’est mis en place depuis
des milliards d’années.
C
Nous y découvrons, comme si nous étions
en train d’y assister, au milieu d’un feu d’artifice du langage, « l’alchimie de la séduction »
depuis les « trois voies des couleurs végétales »
jusqu’aux… « fabuleux destins de l’âne et du
poulain ».
Il devient soudain aisé de comprendre
comment, à partir de la voie mévalonique
(voie de synthèse des caroténoïdes) qui produisit les « parfums avant qu’existent les nez,
les hormones sexuelles avant qu’existent les
sexes, les couleurs avant qu’existe la vue », se
fait la chaîne biochimique ininterrompue
mais très diversifiée de l’attirance entre les
sexes dans les différents règnes et espèces :
comment s’acquièrent , « au cours des repas »,
les couleurs ou les parfums qui permettront
les « ébats ».
En suivant comme des détectives la trace
de molécules que l’enchantement de l’humour et des connaissances étymologiques
dont fait preuve l’auteur finit par nous rendre
amicales, nous pénétrons l’intimité moléculaire tant des dinoflagellés que des flamants
Claude GUDIN 2003
Ed. Seuil ( science ouverte) 207 pages 16€
analysé par Jean-Roger Dintrans Paris)
roses, tant des végétaux que des limaces,
tant des reptiliens, amphibiens, oiseaux, que
des animaux à quatre et bien sûr enfin à deux
pattes.
En refermant cet ouvrage, nous pouvons
dire que « nous sommes au parfum », que
l’auteur « nous en a fait voir de toutes les
couleurs »… et qu’il a su nous séduire !
Claude GUDIN, ingénieur et docteur en
biologie végétale, a été non seulement
membre de l’institut national de recherche
agronomique et du Commissariat à l’énergie
atomique, mais aussi jardinier et poète.
BIEN VIVRE SA SEXUALITE
François-Xavier POUDAT
S’
il devait n’y avoir qu’un mot pour
résumer cet ouvrage, ce serait
pragmatisme. Bien vivre sa sexualité est propre à faire partie de la
« bibliographie » à « prescrire » à nos patients,
en tenant compte que, d’inspiration behaviouriste et donc tourné vers « l’ici et maintenant », il n’est pas destiné à les conduire vers
une ’’mise en sens’’ de leurs comportements
mais vers des tentatives de modifications.
34
En effet, s’adressant au « grand public » et
oscillant entre guide et précis (des symptômes
sexuels et de leurs traitements bien sûr !), cet
ouvrage écrit dans un style clair et direct donne
des outils destinés à auto-évaluer les difficultés
et commencer à y remédier : chaque chapitre
décrit une étape de « l’audit » puis de la
« restructuration » de « l’entreprise ’’sexualité
personnelle’’ ». Les conditions d’un éventuel
recours à un professionnel de la sexologie sont
aussi abordées brièvement mais avec pertinence.
2004
Ed. Odile Jacob 272 pages 19€90
analysé par Jean Roger Dintrans
On trouve des illustrations concrètes des
conseils donnés, des grilles/questionnaires
d’(auto-) évaluation et de nombreux encadrés
résumant régulièrement l’essentiel du contenu de chaque chapitre.
Psychiatre et sexologue, comportementalo-cognitiviste, F.X. POUDAT est directeur
d’enseignement en sexologie.
MEMOIRE DES TEXTES FONDAMENTAUX
Ian HACKING
ENTRE SCIENCE ET REALITE :
LA CONSTRUCTION SOCIALE DE QUOI ?
C
Sur quelles démarches
repose ce concept ?
construction sociale est donc une critique du
statu quo. D’un phénomène X le constructionniste dit : « X n’a pas besoin d’exister ou
d’être comme il est en quoi que ce soit : il
n’est pas inévitable. » Il s’agit de saper l’idée
que X est essentiel, même si il est reconnu à X
une essence. Puis éventuellement le
constructionniste peut vouloir aller plus loin
et dit : « tel qu’il est X est assez médiocre ».
Enfin parfois il va jusqu’à énoncer « nous
nous sentirions mieux si l’on pouvait se
débarrasser de X, ou du moins le transformer
assez radicalement. »
L’expression « construction sociale »
répondait au départ à un besoin de sensibilisation sur le fait que l’idée qu’une grande
partie de notre expérience vécue, ainsi que
celle du monde où nous habitons, est à
concevoir comme socialement construite et
non inévitable. Toute analyse en termes de
Les différents processus impliqués dans ce
type de théorisation, leurs modalités de mise
en place et d’extension, leurs divers champs
d’application, sont analysés en profondeur au
travers d’exemples précis (le genre – et cela
intéressera tout particulièrement les sexologues que nous sommes même si la partie
et ouvrage d’épistémologie traite
« bus du maître-mot des sciences
sociales contemporaines, la ’’construction sociale’’ ». Libératrice dans bien
des contextes, l’idée de construction sociale
est devenue une mode, un code, galvaudé
jusqu’à conduire à prétendre que les résultats
scientifiques, même en physique, sont des
concepts socialement construits : le canular
de Sokal en 1996 l’a souligné avec fracas.
1999 Ed. La découverte 300 pages 25€
Analysé par le
(Paris)
Dr Jean-Roger Dintrans
qui lui est consacré est bien courte, la folie,
l’enfance maltraitée, les conditions et les
conséquences de la recherche sur les armes,
l’identification de la dolomite).
En refermant ce livre nous avons une bien
meilleure compréhension des antagonismes
conceptuels – souvent transformés en « véritables guerres des théories » révélant des
arrières plans bien plus idéologiques que
scientifiques - qui agitent nos milieux intellectuels, et des vices de… « construction » qui
peuvent s’y faire jour
Professeur d’histoire et de philosophie des
sciences et technologie à l’université de
Toronto, professeur au collège de France, Ian
HACKING a écrit de nombreux ouvrages
d’épistémologie (dont « L’âme réécrite » - où
il étudie le construction du concept de personnalité multiple – aux éditions Les empêcheurs de penser en rond, 2000).
35
Agenda des Congrès
PROCHAINS CONGRÈS 2005
Eric Tanneau
8th Internationnal Congress of Andrology (ICA)
June 12-16, Seoul, Korea
Congress Secretariat
Meci International Convention Services, Inc
#301 Arin Bldg, 738-2 Yeoksam 1-dong,
Gangnam-gu Seoul 135-924, Korea
Tel. +82 2 56 95 802
Fax. +82 2 56 95 803
Mail. [email protected]
Web http://www.ica2005.org
1st Congress of the Latin-American Society for
the Study of the Aging Male (LASSAM)
June 23-25, Cancun, Mexico
Tel. +52 639 4743676
Web http://www.latinmale.org
Transversales 2005
27-30 Juin, Biarritz, France
Renseignements, inscriptions
Team 5 Communication
Tél. +33 1 47 43 22 22
Fax. +33 1 47 43 22 21
Web http:// www.congresmedical.com
31st Annual Meeting of the International Academy
of Sex Research (IASR)
July 6-9, Ottawa, Canada
IASR,
Lucia F. O'Sullivan, PhD
HIV Center for Clinical and Behavioral Studies
New York State Psychiatric Institute, Unit 15
1051 Riverside Drive
New York, NY 10032-2695, USA
Tel. +1 212 92 86 111
Fax. +1 212 92 86 161
Web http://www.iasr.org
17th. World Congress of Sexology
July 10-15, Montreal, Canada
Opus 3 Inc
417 St-Pierre St., Suite 203
Montreal, Quebec H2Y 2M4, Canada
Tel. +1 514 39 51 808
Fax. +1 514 93 48 237
Web http://www.montrealsexo.com
Sexual Health And Gender
August 27-28, Vienna, Austria
Admicos Congress Incentive
Garnisongasse 7
1090 Vienna, Austria
Tel. +43 1 51 28 09 10
Fax. +43 1 51 28 09 18
Web http://www.shandg.at
XIII World Congress of Psychiatry
September 10-15 Cairo, Egypt
CONGRES S SECRETARIAT
TILESA OPC, S.L.
Londres, 17-28028 Madrid-SPAIN
36
Tel: +34 91 3612600
Fax: +34 91 3559208
Email: [email protected].
Web http://www.wpa-cairo2005.com
4th Biennial World Congress
on Men's Health & Gender
Sept. 30th - Oct. 1st, Vienna, Austria
PROCON Conference, Incentive & Event
Management GmbH
Odoakergasse 34 - 36/3
1160 Vienna, Austria
Tel. +43 1 48 64 04 044
Fax. +43 1 48 64 04 046
Web http://www.wcmh.info
10th meeting of the Asia-Pacific
Society for Sexual
and Impotence Research (APSSIR)
October 5-8, Cairns, Australia
Promaco Conventions Pty Ltd
P.O. Box 890, Canning Bridge, WESTERN AUSTRALIA 6153
Tel. + 61 8 93 32 29 00
Fax. + 61 8 93 32 29 11
Web http://www.promaco.com.au
13th Congress Colombiano de Sexologia
Octobre 13-16, Barranquilla, Colombia
Contact : Jose Manuel Gonzalez
Web http://www.sexo.delcaribe.com
1st China International Forum on Sexual Medicine
October 21-23, Chongqing, China
Chongqing Association for Science and Technology
3, Shuangganglu Road, Yuzhong Dist.
Chongqing, China
Tel. +86 23 63 62 13 95
Fax. +86 23 63 85 07 23
Web http://www.cqast.cn
21-22 Octobre, Paris, France
Congrès de la Société Française
de Sexologie Clinique SFSC
Renseignements, inscriptions:
SFSC, 32 Avenue Carnot, 75017 Paris
Tel. +33 1 45 72 62
Fax.+33 1 45 72 67 63
Email : [email protected]
Site : http://www.sfscsexo.com
5th Meeting of the International
Society for the Study
of Women’s Sexual Health (ISSWSH)
October 27-30, Las Vegas, USA
ISSWSH
1111 N. Plaza Drive, Suite 550
Schaumburg, IL 60173, USA
Tel. +1 847 51 77 225
Fax. +1 847 51 77 229
Web www.isswsh.org
4th Annual Meeting of the Mediterranean Association
of Andrology (AMA)
November 9-11, Alexandria, Egypt
Dr Ashraf Samir
P.O. Box 125
Ibrahimia, Alexandria, Egypt
Tel. +20 3 35 95 043
Fax. +20 3 35 95 044
Web http://www.ama-assn.org
Fall Research Meeting of the Sexual Medicine Society of North
America (SMSNA)
November 17-20, New York, USA
SMSNA
Tel. +1 847 51 77 225
Fax. +1 847 51 77 229
Web www.smsna.org
8th Congress of The Latin American Society for the Study of
Impotence ans Sexuality (SLAIS)
December 1-3, Punta del Este, Uruguay
SLAIS, General Secretariat
Inscriptions : MCI Congresos & Eventos
Viamonte 965 - 7º "A"
(C1053ABS) Buenos Aires
Argentina
Tel. +54-11 4325-1273 / 4325-1290
Fax: +54-11 4326-8517
Mail [email protected] / [email protected]
Web http://www.slais2005.org
8th Congress of the European Society
for Sexual Medicine (ESSM)
December 4-7, Copenhagen, Denmark
CPO Hanser Service
Zum Ehrenhain 34
22885 Barsbüttel, Germany
Tel. +49 40 67 08 820
Fax. +49 40 67 03 283
Web http://www.essm2005.org
XXIIe Congrès de la SALF
Décembre 7-10, Marseille, France
Pr Guichaoua
Tel. +33 4 91 38 13 76
Fax. +33 4 91 38 38 97
Web http://www.congres-salf-marseille.com
PROCHAINS CONGRÈS 2006
5th World Congress on the Aging Male
February 9-12, Salzburg, Austria
Kenes International
P.O. Box 1726
1211 Geneva 1, Switzerland
Tel. +41 22 90 80 488
Fax. +41 22 73 22 850
Web http://www.kenes.com/aging
101st Annual Meeting of the American Urological
Association (AUA)
May 20-25, Atlanta, USA
AUA Convention Department
1120 North Charles Street
Baltimore, Maryland 21201-5559, USA
Tel. +1 401 22 34 308
Fax. +1 401 22 34 372
Web http://www.auanet.org
6th Meeting of the International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH)
March 9-12, Lisbon, Portugal
ISSWSH
Tel. +1 847 51 77 225
Fax. +1 847 51 77 229
Web http://www.isswsh.org
8th Congress of the Europeen Federation of Sexology (EFS)
June 4-8, Prague, Czech Republic
Guarant International
Opletalova 22
11000 Prague, Czech Republic
Tel. +420 28 40 01 444
Fax. +420 28 40 01 448
Web http://www.efs2006.cz
36° Séminaire Annuel de Perfectionnement en Sexologie
AIHUS (Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie)
16-19 Mars, Marseille, France
Renseignements, Inscriptions
BG consultant – Beatrice Godalier
Tel +33(0) 4 67 29 39 12 fax +33(0) 46 72 93 91
Mail : [email protected]
Web http://www.aihus.fr
12Th World Congress of the International Society for Sexual
Medicine (ISSM)
September 17-21, Cairo, Egypt
Local Congress Secrétariat
Tel +202 3368304/ +202 7495670
Fax +202 7495671
Mail [email protected]
Web http://www.issm.info
Sexual Dysfunction : Clinical Practice, Research And Trends
April 6-9, Queenstown, New Zealand
The Conference Team
Level One, 85 Riccarton Road
Christchurch, New Zealand
Tel. +64 3 34 35 900
Fax. +64 3 34 35 063
Mail [email protected]
Web http://www.conferenceteam.co.nz
28th Congress of the Society Internationnale d’Urology (SIU)
November 12-16, Cape Town, South Africa
SIU Congress Office
1155 University Street, Suite 1155
Montreal, Canada H3B 2A7
Tel. +1 514 87 55 665
Fax. +1 514 87 50 502
Web www.siu-urology.org
37
Bulletin d’adhésion à la SFMS
Société Francophone de Médecine sexuelle
L'adhé
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Nom :
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Prénom : l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l
Spécialité l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l
Adresse : l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l
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Code postal : l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Ville :l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Pays :
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E Mail :
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Téléphone l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l
Fax :
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Vos Parrains :
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2° Parrain : l__ l
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Signature :
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XVIITH WORLD CONGRESS OF SEXOLOGY
Montreal 10-15 July, 2005
J OURNÉE
SCIENTIFIQUE DE LA
S OCIÉTÉ F RANCOPHONE
Ouverture J. Buvat (France), S. Carrier (Canada)
8h30
Mise au point actualité
La Dysfonction érectile: Entre maladie et symptôme
P. Bondil (France)
9h00
Symposium :
Conséquences sexuelles des crises du milieu de vie :
Modérateurs :
J. Buvat (France) et Pierre Assalian (Canada)
13h30 – 14h30 Table ronde : Freins à la consultation pour troubles
sexuels et solutions apportées dans le monde
francophone
Modérateurs :A. Giami (France) et A. Ladjimi (Tunisie)
14h00 : Résistances médicales à l’approche de la
sexualité
A. Giami (France)
14h10 : Le Réseau de Médecine Sexuelle du Quebec
P. Alarie (Canada)
14h20 : L’expérience française de l’ADIRS
A. Lemaire (France)
14h30 : Le point en Afrique subsaharienne
S.M. Gueye (Sénegal)
14h40 : le point au Maghreb
A. Ladjimi (Tunisie)
14h50 : Discussion
Sexualité et milieu de vie : Désirs et réalité
Ph. Brenot (France)
Crises du milieu de vie : Impact sur la sexualité du conjoint
M. Ganem (France)
Crises du milieu de vie et difficultés sexuelles :
Adaptation, résilience
G. Ribes (France)
10h00 - 10h15 Pause
10h15 – 10h55 Symposium Conséquences sexuelles des crises du
milieu de vie (suite)
Modérateurs : J. Buvat (France) et Pierre Assalian
(Canada)
Déclin hormonal chez l'homme : quel rôle dans le
déclin sexuel?
J. Buvat (France)
Impact sexuel des crises hormonales de la méno
pause : quel traitement après la mise au banc de
l'hormonothérapie substitutive ?
J. Bitzer (Suisse)
10h55
Discussion
11h05-12h00
Débat : Y-a-t’il encore une vie sexuelle après
traitement du cancer de la prostate ?
Modérateurs: M. Chevret-Measson (France)
et D. Delavierre (France)
Non :
P. Bondil (France)
Oui :
D. Delavierre (France)
Et qu’en pense la partenaire ? B. Cuzin (France)
14h30 – 14h45 Pause
14h45 – 17h00 Symposium : Traitement pharmacologique
des dysfonctions érectiles : Prévention et gestion
des échecs et résistances
Modérateurs : M.H Colson (France) et Serge Carrier
(Canada)
14h45 Prescription médicamenteuse : Enquête
internationale de l’ESDA sur les attentes du couple
et la réalité de la prescription
A. Lemaire (France)
15h00 : Echecs et faux échecs des médicaments
François Bénard (Canada)
15h20 : Traitements pharmacologiques : Abandons
et résistances
A.Corman (France)
15h40 : Ajustement du schéma thérapeutique au
profil du patient
M.H. Colson (France)
16h00 : Les nouveaux schémas d’administration
des IPDE5 : applications aux échecs et résistances.
J. Buvat (France)
16h20: Que faire en cas d’échec ou de refus des
inhibiteurs de la PDE5 ?
E. Wespes (Belgique)
16h40 : Discussion
Conclusion
12h00 – 13h00 Déjeuner
13h00 – 13h30 Mise au point
Modérateur : François Bénard
S YMPOSIUM V IEILLISSEMENT
M ÉDECINE S EXUELLE
Perspectives du traitement des dysfonctions
érectiles : Des nouvelles molécules à la thérapie
génique
Serge Carrier (Canada)
Dimanche 10 Juillet 2005
8h25
DE
17h00 : Conclusion
ET
S EXUALITÉ M ASCULINE
Mercredi 13 Juillet 2005, 14h30-16h30
Sous l’égide de la Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS) • Modérateurs : Dr Jacques Buvat et Pr Serge Carrier
- Prévalence des troubles sexuels chez l’homme vieillissant
(Dr François Bénard, Canada)
- Troubles sexuels et urinaires : plus qu’une simple coïncidence
(Pr Serge Carrier, Canada)
- Rôle du vieillissement hormonal dans la Dysfonction Erectile :
nouvelles perspectives thérapeutiques
(Dr Jacques Buvat, France)
- Vieillissement et Sexualité : Aspects psychologiques et conjuguaux
(Dr Marie Hélène Colson, France)
- Effets du vieillissement sur le tissu pénien et conséquences pour
l’érection(Pr Eric Wespes, Belgique)
39

Editorial Sommaire - Société Francophone de Médecine Sexuelle

Transcription

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Paul-André Gauthier, Inf., PhD (nursing), consultant en soins de

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