Demande DE

Demande DE
FFA COMP
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE ENFANT
MORVAN OXYGENE - SAISON 2014-2015
UFOLEP
à renvoyer , faire passer à Th.Martin, 2 av Gaudel, 58120 Ch-Chinon
MORVAN OXYGENE propose cette année deux licences pour les enfants en fonction de leur pratique. L'une est
orientée un peu plus compétition que l' autre.
Vous avez donc à choisir une des deux licences ci-dessous:
Avec une « LICENCE FFA COMPETITION »
Avec une « LICENCE UFOLEP »
Je peux participer aux championnats officiels de
cross (championnat de la Nièvre de Cross,
Championnat de Bourgogne de Cross) à titre
individuel et à titre collectif avec l'équipe de MO2
Je ne peux pas participer aux championnats
officiels (championnat de la Nièvre de Cross,
Championnat de Bourgogne de Cross)
Je peux participer aux épreuves FFA d'Athlétisme
type KID ATHLE
Je ne peux pas participer aux épreuves FFA
d'Athlétisme type KID ATHLE
Je peux bien sûr participer à toutes les autres
épreuves pédestres « non-officielles » (les cross,
les trails, les courses sur route)
Je peux participer à toutes les autres épreuves
pédestres « non-officielles » (les cross, les trails,
les courses sur route)
Je peux participer aux stages organisés par le club
Je peux participer aux stages organisés par le club
Je peux participer à tous les entraînements.
Je peux participer à tous les entraînements.
TARIFS : 50 euros (de 5 ans à 14 ans)
TARIF : 35 euros (de 5 ans à 14 ans)
Sur cette licence dont le coût réél est de 65 euros, le club prend en
charge 15 euros soit 25 % de la licence
Pour aider encore plus les familles dans la mesure de nos moyens, nous faisons une réduction de 10 euros sur les
licences au sein de la fratrie (exemple, vous inscrivez vos 2 enfants au sein de MO2, du total vous déduisez 10 euros.
Vous inscrivez vos 3 enfants, déduisez 20 euros etc...)
NUMERO DE LICENCE FFA (pour les anciens licenciés): ............................................
NOM DE L'ENFANT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour les anciens licenciés FFA,
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ne renseigner que votre
Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numéro de licence, nom,
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
prénom
et
modifications
NOM DU RESPONSABLE LEGAL ….................................................. éventuelles
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphones fixe et portable: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CHOIX DE LICENCE :
LICENCE FFA (50 euros)
LICENCE UFOLEP (35 euros)
Pièces à joindre :
•
•
•
Un certificat médical datant de moins de 6 mois portant la mention "... ne présente pas de contre indication à la pratique
de la course à pied en compétition"
Le chèque correspondant au montant de la licence choisie, libellé à l'ordre de “MORVAN OXYGENE”. Comme chaque
année, un paiement fractionné est possible (2-3 chèques à dater par vos soins)
le code de conduite signé par le jeune et son responsable légal
AUCUNE LICENCE NE SERA ENREGISTREE SANS LE CERTIFICAT ET LE(S) CHEQUE(S)
Fait le : ……………………………….. à …………………………..…………..
Signature
Renseignements complémentaires : tous les jeudis au stade à 18 heures ou 19 heures
ou au 06 21 06 12 40 ou [email protected] ou [email protected]