bulletin d` adhesion

BULLETIN D' ADHESION
A retourner à Mme DEVIEILLETOILE Isabelle
11 rue du Lion d'Or, 16320 VILLEBOIS LAVALETTE
Association loi 1901
Tel 09 51 52 32 58 ­ Mail: isa@sos­boubous.com
Siège social: Le bouet­ 16190 AIGNES ET PUYPEROUX
Je demande par la présente mon adhésion à Sos Boubous comme:
Membre actif:
Membre bienfaiteur:
Membre adoptant (valable 1 an) :
Nom de l'adopté:
Je renouvelle mon adhésion : j'indique ici mon numéro d'adhérant
NOM ­ Prénom :
Adresse:
Code Postal:
Tel
Ville:
Mail
COTISATIONS
Membre actif ......................20€
Membre bienfaiteur.............50€
Membre adoptant:
Moins de 3 ans............20€
3 à 5 ans..................... 15€
5 a 7 ans..................... 10€
Plus de 7 ans............... 5€
A
Le:
Signature,