7 6 8 8 9 SCHWEIGEN DEMANDE D

Important : Merci de joindre une photo-
N° d'entrée / Eingangs- Nr.
copie de votre carte d'identité !
[ 1 ] (Ne pas remplir !)
(Nicht ausfüllen!)
(s.v.p.
Wohnheimverwaltung / Administration
Studentenwerk der Fachhochschulen e.V.
Blumen Str. 1 C
coller ici votre
photo d'identité)
( bitte
D - 7 6 8 8 9 SCHWEIGEN
Paßfoto
aufkleben )
Allemagne
[2]
DEMANDE D´ADMISSION
Résidence d'étudiants
Kinzigallee 7
D - 77694 KEHL ( vis a vis de Strasbourg )
AUFNAHME-ANTRAG
Début
Fin du contrat
de location
(Mietbeginn) :
de location
(Mietende) :
[ 3]
Études
S.v.p. cocher
(Bitte ankreuzen) :
(
Stage
) Studium
(
) Praktikum
[4]
Nom / Name :
[6]
[5]
Prénom / Vorname :
[7]
N° & Rue
Téléphone
Straße & Nr :
Telefon :
[8]
[9]
Code postal, ville
Téléphone mobile
PLZ, Wohnort :
Mobil-Telefon :
[ 10 ]
[ 11 ]
Voiture
Date de naissance
geboren :
[ 12 ]
[ 13 ]
Adresse e-mail
E-mail :
[ 14 ]
Vélo
( )
Fahrrad
[ 15 ]
Allergie / Allergie
(
Immatriculation/Kennzeichen
( ) PKW :
)
[ 16 ]
Fumeur
Non-fumeur
( ) Raucher
( ) Nichtraucher
[ 17 ]
[ 18 ]
Université ou entreprise / Universität oder Unternehmen
[ 19 ] Nom du lieu de formation / Name der Ausbildungsstätte
[ 21 ]
(Lieu & Date / Ort & Datum)
[ 20 ] (Code postal & ville / PLZ & Ort)
[ 22 ]
(Signature / Unterschrift)
( J´atteste sur l'honneur que mes indications
sont complètes et correctes. )
( Ich versichere, daß meine Angaben
( Remarques & souhaits à mettre sur le verso )
Bemerkungen & Wünsche > Rückseite
vollständig und richtig sind.)
Demande d´admission / Résidence d'étudiants / D-77694 Kehl / près de Strasbourg Page -2 -
Svp remplir en caractères typographiques
N° d'entrée :
[1]
Remarques et souhaits :
1.)
2.)
3.)
Photocopie de votre carte d'identité.
(Signature)
Merci de joindre la photocopie de votre carte d'identité.
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(Ne pas remplir !)