PLATINUM HEALTH BENEFITS SOLUTIONS INC. FORMULAIRE

PLATINUM HEALTH BENEFITS SOLUTIONS INC.
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION D’ASSURANCE-MALADIE COMPLÉMENTAIRE
ET VISION
Veuillez noter: Toutes les dépenses doivent être accompagnées des reçus originaux.
Joignez les reçus originaux de tous les frais encourus à l'arrière de ce formulaire. Veuillez s'il vous plaît garder une copie pour votre
référence comme les reçus originaux ne seront pas retournés.
INFORMATION SUR L'EMPLOYÉ
NOM DU GROUPE
DIVISION
ASSURANCE
COLLECTIVE
NOM DE L'EMPLOYÉ
DATE DE NAISSANCE [MM/JJ/AAAA]
ADRESSE
CODE POSTAL
ID CLIENT
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
(DOMICILE)
VILLE
PROVINCE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
(TRAVAIL)
GENRE
☐ Mâle☐ Femelle
INFORMATION SUR PERSONNES A CHARGE
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
RELATION
DATE DE
NAISSANCE
(MM/JJ/AAAA)
GENRE
(M/F)
ÉTUDIAN
T
(Y/N)
COORDINATION DES PRESTATIONS (CDP)
Est-ce que votre conjoint est couvert pour l’assurance-maladie complémentaire et/ou assurance dentaire par son
employeur?
□ OUI
□ NON
(Si oui, veuillez compléter la section suivante.)
ASSURANCE-MALADIE COMPLÉMENTAIRE:
□ CÉLIBATAIRE
□ FAMILLE
DENTAIRE:
□ CÉLIBATAIRE
□ FAMILLE
NOM DU MEMBRE DE
NUMÉRO DU RÉGIME
NOM DU RÉGIME
DATE D'ENTRÉE EN
RÉGIME
VIGUEUR (MM/JJ/AAAA)
Information relative à la demande
NOM DU PATIENT
TYPE DE DÉPENSE
NOMBRE DE REÇUS
MONTANT TOTAL FACTURÉ
AUTORISATION ET APPROBATION
J’atteste que mon conjoint et/ou personne(s) à charge et/ou moi-même avons reçu tous les biens et services
réclamés et que les renseignements fournis sont exacts et vrais. J’autorise Platinum Health Benefits Solutions à
maintenir et / ou divulguer des renseignements personnels relatifs à cette réclamation afin d’administrer mon
régime de prestations. Platinum Health Benefits Solutions reconnaît l'importance de la vie privée et la
confidentialité.
Signature:
Date:
5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 |
B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Sans frais: 1-866-969-7756