formulaire - Clinix imagerie médicale et intervention

UN SEUL NUMÉRO :
FORMULAIRE
418 653-9933
CLINIX LA CITÉ
CLINIX LE MESNIL
CLINIX VAL-BÉLAIR
IDENTIFICATION DU PATIENT
D’EXAMEN
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Nom :
Tél. résidence :
Diabète
Tél. travail :
Insuffisance rénale (créatinine)
Date :
Allergie iode
* INTERVENTION MUSCULO-SQUELETTIQUE9
Arthro diagnostique
site :
Arthro thérapeutique (infiltration)
site :
Bris calcaire
site :
Bloc facettaire
site :
Bloc foraminal
site :
Ponctions articulaires
site :
Arthrographie distensive
de l’épaule
Épidurale thérapeutique
* ECHOGRAPHIE
Abdominale pelvienne2
Abdominale1
Clarté nucale
Obstétricale2
Obstétricale de
démonstration 3D/4D Pelvienne trans-vésicale 2
Pelvienne endo-vaginale
Seins D
Testicules
Prostatique trans-rectale3
Biopsie si indiquée
PSA : Thyroïde
De surface (divers)
site :
Musculo-squelettique
site :
2
G
DOPPLER
Carotides
Veineux
site :
Veineux (insuffisance
et varices)
Artériel
Abdominal
site :
* TOMODENSITOMÉTRIE (TDM/CT/TACO/SCAN)5
Colonoscopie virtuelle
Tête
Orbites
Mastoïdes
Sinus
Cou
Thorax
Abdomen / pelvien
Membre site :
Colonne site :
Carotides
Angioscan :
Uroscan
Autres :
* RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Médecin :
# Licence :
Signature :
RADIOLOGIE GÉNÉRALE (SANS RENDEZ-VOUS)
POUMONS – THORAX – ABDOMEN
Poumons
Thorax Sternum
Abdomen
D
MEMBRES SUPÉRIEURS
G
COLONNE ET BASSIN
Cervicale
Dorsale Lombo-sacrée
Série scoliotique
Art. sacro-iliaques
Bassin
Hanche
Coccyx
Sacrum
D
G
TÊTE ET COU
Art. temporo-mandibulaires
Crâne
Sinus
Mastoïdes
Massif facial
Orbites
Nez
Tissus mous du cou
Max. inférieur
Cavum
AUTRES
Série articulaire
Série métastatique
Urographie i.v.
Âge osseux
Art. acromio-clav.
Art. sterno-claviculaires
Clavicule
Omoplate
Épaule
Humérus
Coude
Avant-bras
Poignet
Main
Doigt
La RAMQ couvre un examen par année.
Ostéodensitométrie8
(Incluant colonne dorso-lombaire de profil)
Date du dernier examen :
* Ces examens comportent des frais qui peuvent être remboursés par votre
régime d’assurances privé.
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Droit
Gauche
MEMBRES INFÉRIEURS
Fémur
Genou
Jambe
Cheville
Pied
Talon
Orteil
Scanographie m. inf.
Autre examen en
radiologie générale
spécifiez :
RADIOLOGIE DIGESTIVE
Ciné-déglutition5
Œsophage seul5
Repas baryté D.C.5
Repas baryté & grêle5
Grêle5
Lavement D.C.6
MAMMOGRAPHIE (RENSEIGNEMENTS CLINIQUES)
MAMMOGRAPHIE7
Dépistage 35 à 49 ans ou 70 ans et plus
Dépistage 50 à 69 ans (PQDCS)
Diagnostique Précisez :
Visitez notre site au www.cliniximagerie.com, dans la section résonance magnétique, pour télécharger le formulaire.
OSTÉODENSITOMÉTRIE
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* BIOPSIES
Mammaire échoguidée D-G
Prostatique
Thyroïdienne
Ganglionnaire
* IRM MAMMAIRE : Visitez notre site au www.cliniximagerie.com, dans la section résonance
magnétique, pour télécharger le formulaire.
IMPORTANT
SVP, suivre les indications suivantes
2600, boul. Laurier, local 295, Québec (Québec) G1V 4T3
Téléphone : 418 653-9933 • Télécopieur : 418 653-9313
Située à l’intérieur de Place de la Cité, dans la Cité médicale au deuxième étage.
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HEURES D’OUVERTURE Lundi au vendredi : 8h à 21h
Samedi et dimanche : 9h à 13h
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SPÉCIALITÉS
Échographie
Tomodensitométrie
Résonance magnétique (IRM)
Arthrographie
Infiltration
Radiologie générale
Radiologie digestive
Mammographie
Ostéodensitométrie
Biopsie
1- Échographie abdominale
Aucun aliment solide ne doit être adsorbé 12 heures avant l’examen mais vous
pouvez boire de l’eau jusqu’à 2 heures avant votre examen. Si vous devez passer
votre examen l’après-midi, une tranche de pain grillé sans gras ainsi qu’un thé ou
café sucré sans lait ni crème sont permis avant 8h00 AM. Par la suite, l’eau seulement est permise jusqu’à 2 heures avant votre examen.
2- Échographie pelvienne
Boire 6 verres de 8 onces d’eau 1heure avant l’examen et ne pas uriner.
3- Échographie prostatique trans-rectale
CHUL
Se procurer un lavement FLEET à la pharmacie et l’administrer une heure avant
l’examen. Avoir en sa possession le résultat de PSA.
Biopsie prostatique trans-rectale
Apporter le résultat de PSA. Se procurer un lavement FLEET à la pharmacie
et l’administrer une heure avant l’examen. Sur autorisation de votre médecin,
arrêter tout anticoagulant la semaine avant votre examen (Coumadin 3 jours,
Plavix 5 jours).
4- Tomodensitométrie (scan)
1280, boul. Lebourgneuf, suite 330, Québec (Québec) G2K 0H1
Téléphone : 418 653-9933 • Télécopieur : 418 653-9313
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HEURES D’OUVERTURE Lundi au vendredi : 8h à 21h
Samedi et dimanche : 9h à 13h
SPÉCIALITÉS
Radiographie générale
Échographie
Arthrographie
Infiltration
5- Repas baryté et /ou grêle
Ma
Aucun aliment solide ou liquide ne doit être absorbé après 20h le soir précédent
l’examen. L’examen de l’intestin grêle peut durer de 30 minutes à 3 heures, prévoir
une robe de chambre au besoin pour votre confort.
6- Lavement baryté
rais
Les préparations varient selon le type d’examen et des rensei­gnements cliniques
fournis par votre médecin. Lors de la prise de votre rendez-vous, nous vous indiquerons comment vous préparer.
Commencez la préparation la veille de votre examen. Vous devez vous procurer
le produit «PICO-SALAX» à la pharmacie et suivre les indications incluses dans la
boîte. Notre feuillet explicatif vous sera remis à la réception ou par courriel.
7-Mammographie
Ne pas utiliser de poudre, désodorisant, parfum ou crème avant votre examen.
Apportez les films de votre mammographie antérieure pour comparaison.
8-Ostéodensitométrie
1147, boul. Pie XI, local 204, Québec (Québec) G3K 2P8
Téléphone : 418 681-4460 • Télécopieur : 418 653-9313
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9- Arthrographie et infiltration
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Aucun examen avec baryum ou en médecine nucléaire au moins 7 jours avant
votre rendez-vous. NE PAS PRENDRE VOTRE SUPPLÉMENT DE CALCIUM 24 HEURES AVANT LE JOUR DE L’EXAMEN.
HEURES D’OUVERTURE Lundi au vendredi : 8h30 à 21h
Samedi et dimanche :
8h30 à 12h
SPÉCIALITÉS
Échographie
Arthrographie
Infiltration
Radiologie générale
Radiologie digestive
Ostéodensitométrie
Afin d’assurer votre sécurité, veuillez être accompagné d’une personne pouvant
conduire lors de votre retour. Apporter CDROM et/ou films d’examens antérieurs
de moins de trois mois. Sur autorisation de votre médecin, arrêter tout anticoa­
gulant la semaine avant votre examen (Coumadin 5 jours, Plavix 7 jours).
RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Visitez notre site web et consulter la section résonance magnétique.
www.cliniximagerie.com
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