fiche d`inscription - Mairie de Ramonville Saint-Agne

Mairie de Ramonville Saint-Agne
Secteur Education Jeunesse
Centre Animation Jeunesse
Place Jean-Jaurès
31520 Ramonville Saint-Agne
FICHE D’INSCRIPTION
Nom :…………………………… Prénom :…………….…….Date de naissance :……….../……..…../……..…..
Adresse :…………………………………………………………….…………………………………………...
..
Code Postal :………………….......
E-mail (pour envoi de notre plaquette) :.....................................................................................
RESPONSABLE DE L’ENFANT
Parent / Tuteur :……………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………...…...
………………………………………………………………….…Code postal :………………………………...…
Numéro de sécurité sociale :
..…./…….…../…….…../….……../……..………/…….………/…….….............
Numéro d’assurance ou mutuelle :…………………………………………………………………………………..
Mat
29-déc.
A-midi
30-déc.
0€
0€
0€
0€
0€
0€
Mat
Am
31-déc.
10 €
ux
Gât
ea
ling
Bow
t
n
Min
i f oo
10 €
a-midi
Bad
min
to
5€
24-déc.
Mat
Éc h
ang
e je
ux
Total
e
lug
a-midi
Merc
Jeux
v idéo
S
ie
ort
23-déc.
mat
mardi
Tir a
rc
Mini foot Léo Lagrange 14h 17h
Bowling Montaudran 10h 13h
A-midi
co
22-déc.
badminton à Karben 10h 12h
Mat
lundi
r ts
A-midi
Merc,
Spo
Mat
Mardi
re
Lund
inoi
tir à l'arc Hall (clsh) 9h30 12h31
Activités aquab oniste 14h 18h
Pat
Luge au plateau de Beille 9h 19h
Patinoire Blagnac 9h30 12h31
sports co gymnase léo Lagrange 14h 17h
0€
X Cocher les cases correspondantes
signature :
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X Cocher les cases correspondantes
0€
A-midi
30-déc.
0€
0€
Am
31-déc.
10 €
Gât
eau
x
n
0€
Merc
Mat
ling
29-déc.
mardi
Mat
Bow
0€
v idéo
0€
a-midi
Min
i f oo
t
10 €
lundi
Mat
Bad
min
to
5€
24-déc.
Jeux
e
lug
a-midi
Éc h
ang
e je
ux
Total
rtie
So
23-déc.
mat
Tir a
rc
badminton à Karben 10h 12h
Mini foot Léo Lagrange 14h 17h
Bowling Montaudran 10h 13h
Merc,
A-midi
co
22-déc.
Mardi
Mat
r ts
A-midi
Spo
Lund
Mat
inoi
re
tir à l'arc Hall (clsh) 9h30 12h31
Activités aquab oniste 14h 18h
Pat
Luge au plateau de Beille 9h 19h
Patinoire Blagnac 9h30 12h31
sports co gymnase léo Lagrange 14h 17h
0€
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence
:.......................................................................
Nom du médecin traitant : ............................................................................................................
Numéro de téléphone :..................................................................................................................
Personne à contacter en cas d’absence :.......................................................................................
Nom :.............................................................................................................................................
Numéro de téléphone :..................................................................................................................
L’enfant suit-il un traitement médical ?
oui
non
si oui lequel ?................................................................................................................................
Est-il allergique ?
oui
non
si oui à quoi ?................................................................................................................................
Fait-il de l’asthme ?
oui
non
Je soussigné..............................................., responsable de
l’enfant............................................, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Date :...................................................................
Signature :...........................