les agressions sexuelles

LES AGRESSIONS SEXUELLES
Dr Zouhir KHEMAKHEM
Cours 5 année Médecine
Objectifs éducationnels
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Inventorier les facteurs de risque relatifs aux crimes
et délits sexuels.
Définir le viol, l’attentat à la pudeur, l’outrage public
à la pudeur, la pédérastie et le harcèlement sexuel.
Faire le diagnostic médico-légal du viol.
Connaître la conduite à tenir devant une victime de
viol.
Établir les signes positifs d’une pédérastie aigue
passive.
Résoudre le problème d’une personne victime
d’agression sexuelle.
Plan(1)
1-Introduction
2-Les facteurs de risque
2-1-Facteurs déterminants
2-2-Les facteurs favorisants
2-3-Les facteurs occasionnants
3-Le viol
3-1-Définition
3-2-Rappel anatomique
3-3-Trois conditions nécessaires
3-4-Diagnostic médico-légal du viol
3-5-Conduite à tenir
4-Les attentats pédérastiques
4-1-Définition
4-2-L’interrogatoire
4-3-L’inspection
4-4-L’examen de l’anus
4-5-traces anatomiques
Plan(2)
5-Les attentats à la pudeur
5-1-Définition
5-2-Circonstances d’observation
5-3-Expertise médico-légale
6-L’outrage publique à la pudeur
6-1-Définition
6-2-Conditions d’observation
7-Sanctions
7-1-viol
7-2-Acte sexuel sans violence « Mouakâa »
7-3-Attentats à la pudeur
7-4-Sodomie
7-5-Outrage publique à la pudeur
7-6-Circonstances aggravantes
8-Examen de l’agresseur
9-Prise en charge de la victime
9-1-Prise en charge psychologique de la victime
9-2-Prise en charge médicale et médico-légale de la victime
10-Conclusion
1-Introduction(1)
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Sujet ancien, fréquent.
Reste souvent sous-déclaré.
Sujet tabou: contexte culturel et
religieux.
Agressions sexuelles = Crimes et délits
sexuels = Attentats aux mœurs.
1-Introduction(2)
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Attentats aux moeurs
Attentat à la pudeur
Outrage public à la pudeur
Viol
Sodomie
Enlèvement
Adultère
Polygamie…
2-Les facteurs de risque(1)
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Facteurs déterminants
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Facteurs favorisants
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Facteurs occasionnants
2-Les facteurs de risque(2)
„
2-1-Facteurs déterminants
Anomalies de l’instinct sexuel:
* Intensité de l’excitation sexuelle:
excessive ou insuffisante
* Perversion : moyen; objet, actes
Æ sadisme – masochisme exhibitionnisme – onanisme
2-Les facteurs de risque(3)
2-2-Les facteurs favorisants
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Alcoolisme
Oisiveté (retraité)
Promiscuité
Toxicomanie
Autres:
* Facteurs d’ordre géographique:
délinquance élevée dans les pays chauds.
* Facteurs d’ordre économique:
délinquance élevée dans les zones de population dense, pauvreté,
promiscuité.
* Facteurs d’ordre culturel: niveau intellectuel sans effet sur la
criminalité Æ favorise types spéciaux de crimes (forme évoluée de
délinquance).
2-Les facteurs de risque(4)
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„
2-3-Les facteurs occasionnants
Facteurs d’ordre physique:
- maladie nerveuse: épilepsie, tumeur cérébrale Î exaltation
de sexualité
- malformation génitale (exemple: hypospadias)
- affection vénérienne
Facteurs d’ordre psychique:
- spinaux: seul centre génito-spinal mis en jeu Î acte réflexe
/idiot masturbation
- spino-cérébraux postérieurs: acte non contrôlé soudain
- spino-cérébraux antérieurs: acte sous dépendance d’une idée
fausse, anormale
- cérébraux: idéaliste - érotomane
3-Le viol (1)
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3-1-Définition
Condamnation pénale
Absence de définition légale
Violence faite à une femme que l’on
prend de force (LITTRE)
Définition jurisprudentielle
3-Le viol (2)
„
„
3-1-Définition
Arrêt de la cour de cassation tunisienne n°
50370 du 6 JUIN 1996:
« Un coït vulvaire engendre obligatoirement
une pénétration vaginale partielle et donc
constitue un coït vaginal au sens de l’article
227 bis du CPT et s’il en résulte une
grossesse, cela témoigne d’une pénétration
vaginale quoique partielle avec éjaculation
intra vaginale »
3-Le viol (3)
3-1-Définition
Définition jurisprudentielle
« Le viol est la possession d’une femme quelle
soit vierge ou déjà déflorée, sans son
consentement »
3-Le viol (4)
3-2-Rappel anatomique
Morphologie de l’hymen
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Hymen=* membrane virginale.
* replis muqueux circulaire.
* sépare la vulve de la partie inférieure du vagin.
Chez la fille vierge: existence quasi constante de l’hymen.
Situation varie selon l’âge :
* jeune enfant : profond.
* fille nubile :derrière petite lèvre barrant l’entrée du vagin .
Périphérie adhérente à l’extrémité inférieure du vagin.
Perforation au centre – orifice variable.
Morphologie de l’hymen
Morphologie de l’hymen non défloré
(d’après Simonin et J.J..Billard)
a : hymen semi-lunaire ou
falciforme
b : hymen labié (tolérant,
complaisant)
c : hymen annulaire à bord
régulier
d : hymen cribriforme
e : hymen à languette ou à
pendentif (encoches
congénitales)
f : hymen frangé à bord
sinueux
g : hymen lobé(échancrures
congénitales)
h : hymen à pont ou à bride
i : hymen en carène un peu
scléreux ayant résisté au coît
3-Le viol (5)
3-3-Trois conditions nécessaires
„
La pénétration de la verge dans le vagin
„
L’absence de consentement de la victime
„
L’intention criminelle
3-Le viol (6)
3-3-Trois conditions nécessaires
La pénétration de la verge dans le vagin
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„
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„
Hymen : frontière pénale.
Coït vulvaire (arrêt de la cour de cassation n° 50370 du 6 Juin 1996 )
Ne constitue pas un viol le fait de:
Î introduire dans le vagin de la femme, malgré sa résistance, le doigt,
un bâton ou tout autre objet .
L’auteur du viol ne peut être qu’un homme.
Peu importe si la victime soit au moment du viol divorcée, mariée ou
veuve, mineure ou majeure, vierge ou déjà déflorée Î infraction
contre les personnes.
La victime doit être vivante
3-Le viol (7)
3-3-Trois conditions nécessaires
„
„
„
L’absence de consentement
Difficile à démontrer
La doctrine et la jurisprudence:
* la contrainte physique ,
* la contrainte morale,
* la surprise .
Il n’existe pas de viol entre époux.
3-Le viol (8)
3-3-Trois conditions nécessaires
L’intention criminelle
„
Connaissance par l’auteur qu’il commet un acte immoral –
obscène.
„
Parait évidente pour le crime de viol:
Î intention de la pénétration criminelle.
3-Le viol (9)
3-4-Diagnostic médico-légal du viol
Symptômes de la défloration
„
Douleur:
- habituellement supportable; sensation de brûlure ou
parfois simple picotement
- importante si lésions anormalement importantes
- peut être absente si hymen tolérant
„
Hémorragie:
- souvent quelques gouttes de sang
- absente si hymen tolérant
- importante si rupture d’hymen épais, très vascularisé
3-Le viol (10)
3-4-Diagnostic médico-légal du viol
Les lésions de la défloration
„ Défloration: action d’enlever à une fille sa virginité
au cours d’un rapport sexuel qui entraîne la rupture
plus ou moins complète de la membrane hyménéale.
„ Variable en fonction de:
- violence du premier rapport
- calibre de l’organe viril
- type anatomique de l’hymen
„ Le plus souvent: rupture médiane, postérieure et
latéralisée, radiaire, oblique dirigée vers l’anneau
d’insertion (vestibule)
Les lésions de la défloration
(Zones de prédilection des déchirures médico-légales)
déchirure
incomplète à 5h
après défloration déchirure
à 7h complète
3-Le viol (11)
„
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„
3-4-Diagnostic médico-légal du viol
Types de déchirures
Hymen annulaire: déchirures multiples en rayons de
roues.
Hymen semi lunaire: déchirures au niveau des
extrémités.
Hymen labié: rupture de la commissure postérieure
ou prés d’elle.
Certains hymens tolérants: simple érosion ou
ecchymose.
Après déchirure les lambeaux formés restent sur le
même plan et s’arrêtent à l’insertion vaginale.
3-Le viol (12)
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„
„
3-4-Diagnostic médico-légal du viol:
Traces laissées par la défloration
Déchirure de la membrane hyménéale en un ou plusieurs
points
(quadrant postérieur +++)
Déchirure récente < 4 j : bord rouges, sanglants, tuméfiées,
parfois suppurant.
Après cicatrisation: légèrement signeux + peu épaissis
Déchirure ancienne: lambeaux à contour anguleux, séparés par
échancrures profondes, aigues, non symétriques, affrontables.
Ne pas confondre déchirure/ encoche:régulière, arrondies,
symétriques, incomplète, inaffrontable , n’aboutissent pas au
bord adhérent de l’hymen.
Déchirure récent à III heure
du quadrant hyménéal
3-Le viol (13)
3-4-Diagnostic médico-légal du viol
Évolution des lésions
„
Après 2 – 3 jours: légère suppuration locale possible des zones de déchirure,
lambeaux voisins ecchymotiques.
„
4 – 5 jours: cicatrisation commence, surfaces ulcérées ne se ressoudent pas,
recouverte de muqueuse .
„
Cicatrisation s’achève en 8 à 15 jours.
„
Après plusieurs rapports:
- Flaccidité des grandes lèvres, allongées et laissent voir les petites lèvres.
- Replis affaissés de la muqueuse vaginale.
- Atrophie des lambeaux hyménéaux.
3-Le viol (14)
3-5-Conduite à tenir
Accueil de la victime
„ Endroit calme.
„ Écoute de la victime.
„ Structure d’accueil doit comporter:
- Salle d’examen gynécologique adaptée.
- Possibilité d’hébergement.
- Possibilité d’action au-delà de l’agression;
aide sociale, conseil médical et juridique.
3-Le viol (15)
3-5-Conduite à tenir
L’interrogatoire
-
Rappel des faits: rappeler que ce sont les dires de la victime
déroulement, lieu, durée et mode d’agression,
s’il y a eu impression de pénétration ou de simples attouchements,
s’il y a douleur ou saignement,
restituer le contexte émotionnel de l’agression,
phase d’anticipation,
alcoolisme, toxicomanie,
nombre d’agresseurs, connus ou inconnus,
menaces: verbales, par une arme, pression psychologique, chantage,
hypnose, coup et blessures, violences particulières,
- l’heure de l’examen.
3-Le viol (16)
3-5-Conduite à tenir
Anamnèse médicale
établir un état antérieur
- ATCD: médicochirurgicaux, gynéco
obstétriques et psychiatriques.
- ATCD de viol ou traumatisme violent
- Virginité antérieure, contraception en cours,
date des dernières règles.
- Dates du dernier rapport sexuel librement
consenti.
3-Le viol (17)
3-5-Conduite à tenir
L’examen corporel
„
„
„
„
Doit être complet.
Examen des vêtements: déchirures ou souillures (sang,
sperme).
Toutes les zones du corps.
50% des cas l’examen ne retrouve pas de lésion:
Î cela ne signifie pas qu’il n’y a pas eu viol,
Î pas de résistance physique,
Î surprise, effrayée, ivre, droguée, maintenue par plusieurs
agresseurs.
Traces de violence possibles
Examen de l’hymen sur cadavre
(déchirures anciennes à III h et IX h
du quadrant hyménéal)
Des écorchures latérocervicales droites
Écorchures de la lèvre
supérieure
3-Le viol (18)
3-5-Conduite à tenir
L’examen sexuel
„ Mettre en évidence:
- Traces anatomiques.
- Traces hémorragiques.
- Traces spermatiques laissées par l’agresseur.
„ Technique de l’examen:
- Table gynécologique ou bord d’un lit.
- Cuisses écartées.
- Présence d’une tierce personne (éviter accusation
calomnieuse).
3-Le viol (19)
3-5-Conduite à tenir
L’examen sexuel
Examen de l’hymen:
- Traction légère des grandes lèvres; région vulvo-vaginale se
révèle comme un espace infundibulaire, au fond se voit
l’hymen.
- Exploration digitale de toute la surface de l’hymen.
- Jaillir l’hymen en le repoussant à l’aide d’un toucher rectal
replié vers l’orifice vulvaire.
- Utilisation de sonde à ballonnet introduite dans le vagin puis
gonfler le ballonnet, le faire sortir: déplisser l’hymen
Signes d’habitude:
- L’introduction d’un doigt est possible, explorer la tonicité.
- L’introduction de 2 doigts (indexe+médius) Î habituée aux
rapports sexuels par pénétration.
Techniques d’examens
Description de l’hymen
Examen à la loupe
4-Les attentats
pédérastiques(1)
4-1-Définition
Attentat pédérastique = sodomie.
„ Coït anal effectué sur l’homme ou sur la femme.
„ Violences corporelles associées fréquentes.
Î Non consentement + résistance
„ L’examen médical intéresse région anale mais aussi,
cavité buccale, lésions extra génitales.
„ Deux types:
- Pédérastie aigue.
- Pédérastie chronique.
„
4-Les attentats
pédérastiques(2)
4-2-L’interrogatoire
Préciser s’il y a:
- pénétration anale
- sensation d’éjaculation
- tentative de fellation
„ S’il existe un ténesme ou douleur à la
défécation d’apparition récente
„ habitudes sexuelles: pratique habituelle ou
occasionnelle de sodomie
„
4-Les attentats
pédérastiques(3)
4-3-L’inspection
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„
Présence ou non d’ulcérations.
Condylomes acuminés.
Irritation récente avec présence de sang ou
de zones inflammatoires.
Fissures.
Hémorroïdes (localisation).
Béance anale spontanée.
4-Les attentats
pédérastiques(4)
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„
4-4-L’examen de l’anus
(En position genu-pectorale)
Épreuve du pincer de la marge anale.
Toucher rectal.
Tonicité du sphincter.
Dilatation initiale ou secondaire.
Introduction d’un doigt ou de deux doigt
(signes d’habitude).
Présence de sang sur le doigtier ou autre
produits étranger.
Position genu-pectorale
4-Les attentats
pédérastiques(4)
4-5-traces anatomiques
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„
„
Traces de violence au niveau de la marge anale et du canal
anal.
Érosions ou ulcérations en coups d’ongle, disposition parallèle
aux plis radiaires sur le pourtour de la muqueuse anale. Parfois
suintantes ou hémorragiques.
Rétraction réflexe du sphincter anal.
Parfois coït brutal provoque un éclatement de l’orifice anal.
Marche, défécation, TR Î douleurs anales.
Région anale souvent déprimée en entonnoir: contraction du
muscle releveur de l’anus.
Déchirures en I heure et VII
heure du quadrant anal
5-Les attentats
à la pudeur(1)
5-1-Définition
Acte de nature sexuelle commis sur
une personne(féminin ou masculin) non
consentante ou incapable de consentir
(mineur ou incapable majeur), et de
nature à offenser sa pudeur soit en
public soit en lieu privé.
5-Les attentats
à la pudeur(2)
5-2-Circonstances d’observation
Plus fréquents chez les victimes de sexe féminin.
„ Prédominance des victimes jeunes (enfants:
pédophilie).
„ Exemples:
- Rapport contre nature.
- Attouchement des OGE.
- Coït buccal.
- Coït périnéal.
- Coït anal (pédérastie).
„
5-Les attentats
à la pudeur(3)
5-3-Expertise médico-légale
„
„
„
„
„
Interroger la victime.
Rechercher s’il y a eu violence.
Découvrir les taches suspectes(sang,
sperme).
Rechercher une contamination vénérienne et
établir le lien de causalité éventuel avec
l’agression.
Procéder à l’examen physique de l’inculpé.
6-L’outrage publique à la
pudeur(1)
6-1-Définition
„
„
Faits et gestes attentatoires à la pudeur
commis en public.
La publicité existe même si l’acte a été
commis dans un lieu public la nuit, en
absence de témoin.
6-L’outrage publique à la
pudeur(2)
6-1-Définition
le harcèlement sexuel
Est considéré comme harcèlement sexuel
toute persistance dans la gêne d’autrui par la
répétition d’actes ou de paroles ou de gestes
susceptibles de porter atteinte à sa dignité ou
à sa pudeur, et ce, dans le but de l’amener à
se soumettre à ses propres désirs sexuels ou
aux désirs sexuels d’autrui, ou en exerçant
sur lui des pressions de nature à affaiblir sa
volonté de résister à ses désirs.
6-L’outrage publique à la
pudeur(3)
6-2-Conditions d’observation
„
„
„
„
„
Masturbation (soi même ou attouchement
d’une autre personne).
Coït pratiqué sans précaution avec fenêtres
ouvertes.
Coït pratiqué sur des animaux: zoophilie.
Coït pratiqué sur cadavre: nécrophilie.
Exhibition des organes génitaux externes.
7-Sanctions(1)
7-1-viol
Art 227 du CPT :
*
Est puni de MORT .
► Viol avec violence,usage ou menace d’usage d’arme.
► Viol commis sur une personne âgée de moins de dix huit ans
accomplis, même sans usage de moyens précités.
* Est puni d’un emprisonnement à vie .
► Le crime commis en dehors des deux cas précédents.
► Le consentement est considéré Comme inexistant lorsque
l’âge de la victime est au dessous de 13 ans accomplis .
7-Sanctions(2)
7-2-Acte sexuel sans violence
« Mouakâa »
Art 227 bis du CPT :
Î Emprisonnement de 6 ans:
(si âge < 15 ans)
Î Emprisonnement de 5 ans:
(si 15<âge< 20 ans)
NB: La tentative est punissable .
7-Sanctions(3)
7-3-Attentats à la pudeur
Art 228 du CPT : (AP sans consentement)
Î Emprisonnement de 6 ans.
Î Emprisonnement de 12 ans:si l’âge de la victime est < 18
ans accomplis.
Î Emprisonnement à vie: si usage d’arme, menace,
séquestration, ou s’en suivi de blessure, mutilation ou
défiguration ou tout autre acte mettant la vie en danger.
Art 228 bis du CPT : (AP sans violence)
Î Emprisonnement de 5 ans ( si âge < 18 ans)
7-Sanctions(4)
7-4-Sodomie
(si elle ne rentre pas dans les cas prévus aux articles précédents)
Art 230 du CPT:
Î Emprisonnement de 3 ans
7-Sanctions(5)
7-5-Outrage publique à la pudeur
Art 226 du CPT :
Le coupable d’OPP commis intentionnellement :
Î Emprisonnement de six mois + Amende de
quarante huit dinars.
Art 226 bis du CPT :
Le coupable d’OPP commis publiquement et
intentionnellement :
Î Emprisonnement de six mois + Amende de
mille dinars.
7-Sanctions(6)
7-5-Outrage publique à la pudeur
Art 226 ter du CPT :
™
™
Est puni d’un an d’emprisonnement et d’une
amende de trois mille dinars celui qui commet
le harcèlement sexuel.
La peine est portée au double lorsque
l’infraction est commise à l’encontre d’un
enfant ou d’autres personnes particulièrement
exposées du fait d’une carence mentale ou
physique qui les empêche de résister à
l’auteur du harcèlement.
7-Sanctions(7)
7-6-Circonstances aggravantes
Art 229 du CPT :
Î La peine est double: Si les coupables des
infractions visées aux articles 227 bis, 228 et 228 bis
sont:
* Les ascendants de la victime (inceste).
* Ayant une autorité sur la victime:
(médecin, dentiste, instituteur,..).
* Attentat commis avec l’aide de plusieurs personnes.
8-Examen de l’agresseur
Examen somatique:
- Lésions de défenses ou de lutte.
- Traces de cellules vaginales,…
„ Prélèvements à visée:
* Identification: génétique…
* Bactério-virologique:recherche d’IST…
„ Examen psychiatrique:
(responsabilité pénale ?)
„
9-Prise en charge de la
victime(1)
9-1-Prise en charge psychologique de la victime
„
Écoute de sa parole.
„
Accompagnement précoce.
„
Assistance éducative.
„
Psychothérapie de soutien.
9-Prise en charge de la
victime(2)
9-2-Prise en charge médicale et médico-légale de
la victime
„ Penser à une éventuelle soumission médicamenteuse
(prélèvements de sang et urines).
„ Effectuer des prélèvements locaux: écouvillonnage à
la recherche de Chlamydia, Mycoplasme, HIV…
„ Mettre en place une thérapeutique antivirale
(recommandation française).
„ Assurer une prévention de la grossesse en cas de
risque éventuel.
„ Apprécier le préjudice de la victime à distance de
l’agression.
10-Conclusion
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¾
¾
¾
¾
Urgence médico-légale et psychosociale.
Intéresse plusieurs disciplines.
Types très variés de crimes et délits
sexuels.
Expertise médico-légale difficile.
Connaître la portée médico-légale de
ces crimes et délits sexuels.