Nocardia - Infectio

Cas clinique
Journée régionale d’infectiologie
Clara Flateau
Antécédents
► Nov
2007: transplantation cardiaque pour IDM
massif
► Anorexie mentale, alimentation par sonde de
gastrostomie
► Traitement:
• CORTANCYL 5-0-5mg
• CELLCEPT 500 mg/j
• NEORAL 150-0-150 mg
• CARDENSIEL, LASILIX, KARDEGIC
Histoire de la maladie (1)
► Juin
2009: « Pneumopathie ». Evolution
cliniquement favorable sous ROCEPHINE 15 jours.
► TDM
•
thoracique au décours:
Masses multiples prédominant aux lobes inférieurs +
multiples nodules associés bilatéraux
► Fibroscopie
•
•
•
bronchique:
Lésion bourgeonnante du tronc intermédiaire:
inflammation non spécifique
Bactériologie standard et recherche de BK: négatives
Parasitologie et mycologie: négatives
Histoire de la maladie (2)
►
11/08/2009: crise d’épilepsie partielle en contexte fébrile
►
Examen clinique au décours:
t° 39°, troubles phasiques, reste de l’examen clinique normal
►
Bilan biologique:
GB 5950/mm3, Hb 12g/dl, plaquettes 216 000, CRP 6
Ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, f° rénale, BHC, CPK,
troponine, TP/TCA normaux
►
IRM cérébrale
Traitement
► Drainage
chirurgical de l’abcès: Nocardia
► Traitement?
Sensibilité aux AB des espèces les plus fréquentes
chez les transplantés
Ampi
Amox/ C3G
Clav
Imipe- TMP/
neme SMX
CiproF
Amika
cine
MinoC
Linezo
lide
N.
asteroides
N. farcinica
S
incons
tante
S
incons
tante
N. nova
N.
brasiliensis
N.
otitidiscavar
ium
S
incons
tante
Am J Tansplant 2004; 4(Suppl. 10): 47-50, Clin Microbiol Rev 2006 Apr, 259-282
Traitement de la nocardiose
►
Traitement initial:
Bi ou trithérapie en attendant identification et antibiogramme
•
•
•
•
►
C3G + Amiklin
Imipenème + Amiklin
TMP/SMX + Amiklin
TMP/SMX + (C3G ou Imipénème) + Amiklin
Relais per os:
• Après 4-6 sem si évolution favorable
►
Durée de traitement:
• Formes pulmonaires: 6 mois ou +
• Formes disséminées: 9-12 mois ou +
► Traitement:
CLAFORAN 200 mg/kg/j + BACTRIM 12 amp/j
► Neutropénie
► Arrêt
BACTRIM
► Conduite à tenir pour la suite du traitement?
► CLAFORAN
200 mg/kg/j + CIFLOX 1200
mg/j IV (puis 1500 mg/j PO)
► Choix
de la fluoroquinolone:
• Diffusion dans le SNC
• Risque d’abaisser le seuil épileptogène?
Théorique, mais pas de cas rapporté dans de
petites séries
Identification et antibiogramme
► Nocardia
araoensis
• Nouvelle espèce, proche de N. beijingensis
• Identification chez un patient japonais, 75 ans, infection
pulmonaire à mycobacterie atypique, Nocardia
araosensis sur ECBC et LBA
• Sensibilité à imipénème et kanamycine in vitro
• Traitement? Evolution?
Kageyama et al. International Journal of Systematic and Evolutionary
Microbiology (2004), 54, (2025-2029)
Identification et antibiogramme
► Nocardia
araoensis
► Antibiogramme
Ampicilline S
Amoxicilline S
Amox/Clav R
Cefotaxime S
Ceftriaxone S
(CNR)
TMP/SMX S
Minocycline S
Ciprofloxacine S
Levofloxacine S
Moxifloxacine S
Gentamycine S
Tobramycine S
Amikacine S
Imipénème S
Meropénème S
Ertapénème S
Linezolide S
Identification et antibiogramme
► Nocardia
araoensis
► Antibiogramme
Ampicilline S
Amoxicilline S
Amox/Clav R
Cefotaxime S
Ceftriaxone S
TMP/SMX S
Minocycline S
Ciprofloxacine S
Levofloxacine S
Moxifloxacine S
Gentamycine S
Tobramycine S
Amikacine S
Imipénème S
Meropénème S
Ertapénème S
Linezolide S
CONDUITE A TENIR pour le RELAIS PER OS?
Relais per os et intolérance au
Bactrim
Ampicilline S
Amoxicilline S
Amox/Clav R
Ciprofloxacine S
Levofloxacine S
Moxifloxacine S
Minocycline S
Ertapénème S
Linezolide S
Relais per os et intolérance au
Bactrim
Amoxicilline S
Ciprofloxacine S
Levofloxacine S
Moxifloxacine S
Pb biodisponibilité
« Vraie » sensibilité?
CIFLOX + MINOCYCLINE ?
Minocycline S
Ertapénème S
Linezolide S
Non évalué in vivo
Toxicité
Minocycline
Wallace 1997
78 souches de Nocardia asteroïdes
Sensibilité in vitro à la minocycline: 100%
CMI « moderately susceptible »
=> [] suffisantes dans le SNC?
Wren 1979
Nocardiose pulmonaire et cérébrale
à N. asteroides
Traitement Minocycline 400 mg/j
Evolution favorable
⇒CMI basse, concentration dans le
LCR: 16 à 22 fois la CMI
Gombert 1990
Modèle expérimental de nocardiose
cérébrale chez la souris
Evolution dans le groupe minocycline
non différente du groupe contrôle
Weber 2002
2 patients avec nocardiose pulmonaire
Allergie (1) ou intolérance (1) au Bactrim
Traitement: Minocycline 200 mg/j
=> Nocardiose cérébrale sous traitement
Leitersdorf 1997
10 patients transplantés avec nocardiose
disséminée
Traitement: Minocycline 100 à 600 mg/j
⇒Guérison 9/10
Choix du traitement
► Minocycline
• Car succès sur une série de patients avec nocardiose
disséminée
• A posologie suffisante: 400 mg/j
• CMI en attente
► Ciflox
•
•
•
Sur données in vitro uniquement
Utilisé en association, bénéfice difficile à démontrer
A posologie élevée 1500 mg/j
Conclusion
► Premier
cas décrit de nocardiose disséminée
à N. araoensis
► Nocardia:
nombreuses espèces, avec
sensibilités aux antibiotiques différentes
► Association d’antibiotiques initiale
► Identification et antibiogramme
systématique (CNR)
Conclusion
cas décrit de nocardiose disséminée à N.
araoensis
► Premier
► Nocardia:
nombreuses espèces, avec sensibilités
aux antibiotiques différentes
► Association d’antibiotiques initiale
► Identification et antibiogramme systématique
(CNR)
► Posologies élevées pour concentrations suffisantes
dans le SNC
Conclusion
►
Premier cas décrit de nocardiose disséminée à N. araoensis
►
Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux
antibiotiques différentes
Association d’antibiotiques initiale
Identification et antibiogramme systématique (CNR)
Posologies élevées pour concentrations suffisantes dans le
SNC
Peu de données sur les alternatives PO en cas
d’intolérance au BACTRIM
►
►
►
►