FICHE D`INSCRIPTION – Saison 2015 / 2016

LE SOUFFLE DES ABERS – LANNILIS
Athlétisme / Jogging / Marche Nordique
Siège social : 395 Paluden – 29870 Lannilis
N° de SIRET : 520 182 692 00019
N° d'affiliation à la Fédération Française d'Athlétisme : 029069
http://lesouffledesabers.e-monsite.com
FICHE D’INSCRIPTION – Saison 2015 / 2016
VOLET N° 1 : à remplir et à retourner au Souffle des Abers DÈS DÉBUT JUIN 2015
NOM :
.....................................................
PRÉNOM : …..........................................
NÉ(E) LE :
.... / …. / …....
SEXE :
Μ [_]
F [_]
NATIONALITÉ : .................................................
Coordonnées (père/mère ou tuteur pour les enfants) :
NOM :
….................................................
PRÉNOM :
..........................................
ADRESSE :
….................................................
CODE POSTAL : ….................................................
VILLE :
..........................................
TÉLÉPHONE :
PORTABLE : …......................................
….................................................
POUR LES ENFANTS NÉS APRÈS 2004 (concernés par la réforme des rythmes scolaires) :
Préciser à quel moment l'enfant n'a pas école ? : MERCREDI après-midi [_]
SAMEDI matin [_]
ADRESSE ELECTRONIQUE E-mel (pour faciliter la communication) :
…............................................................................................................................................................
LICENCE DEMANDEE
Type de licence
Catégorie
DÉCOUVERTE (c)
Minimoys
FFA - DÉCOUVERTE
Année de naissance Montant (a) Choix (cocher)
2009
45 €
Eveil athlétique
2007 - 2008
65 €
FFA - DÉCOUVERTE
Poussin
2005 - 2006
65 €
FFA - COMPÉTITION
Benjamin
2003 - 2004
75 €
FFA - COMPÉTITION
Minime
2001 - 2002
75 €
FFA - COMPÉTITION
Cadet
1999 - 2000
95 €
FFA - COMPÉTITION
Junior
1997 - 1998
95 €
FFA - COMPÉTITION
Espoir / Senior / Vétéran
1996 et avant
95 €
JOGGING (b) (c)
Espoir / Senior / Vétéran
1996 et avant
15 €
MARCHE NORDIQUE (c) Espoir / Senior / Vétéran
1996 et avant
60 €
(a) Pour les licences FFA des enfants (Eveil Athlétique à Junior), tarifs dégressifs si inscriptions multiples au sein d'une même famille : -10% sur
la 2ième licence ; -20% sur la troisième licence ; -30% sur les licences suivantes.
(b) La licence JOGGING est destinée à un public qui recherche une pratique tournée vers le bien être, la détente ou bien à un public visant à débuter ou
reprendre la course à pied ou faire progresser des coureurs préparant des courses tout en recherchant de la convivialité au sein d’un groupe.
(c) Attention, cette licence ne permet pas la participation aux divers championnats de la Fédération Française d'Athlétisme (FFA).
PARTIE RESERVEE AU CLUB (ne rien marquer)
N° Licence FFA :
Catégorie :
Saisie SI-FFA le :
Réglé le :
Banque :
N° chèque :
AUTORISATION DES PARENTS
Je soussigné(e),
(pour les mineurs)
NOM : …........................... PRÉNOM : …...............................................
Agissant en qualité de : ….....….....................................................................................................
1/ Autorise NOM : …........................................... PRÉNOM : …...............................................
à pratiquer l’athlétisme dans le cadre du club Le Souffle des Abers à Lannilis
2/ Autorise l'encadrement du Souffle des Abers – Lannilis à prendre, le cas échéant, toutes les
mesures (traitements médicaux et paramédicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale)
rendues nécessaires par l'état de l'enfant
3/ Conformément à l'article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le
dopage, autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un
prélèvement de sang.
4/ Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur du Souffle des Abers.
Fait à : ….................. Le : …. / …. / …....
Signature :
VOLET N°2 : Faîtes compléter ce modèle de certificat médical (et aucun autre !) par votre médecin traitant, ceci
UNIQUEMENT À PARTIR DE FIN AOÛT 2015. A retourner ensuite au Souffle des Abers impérativement début
septembre, lors du forum des associations de Lannilis.
CERTIFICAT MÉDICAL
daté de moins de 3 mois au moment de la demande de création ou
de renouvellement de la carte d'adhérent
(uniquement pour les licences FFA et les Minimoys)
Je soussigné(e), Nom : …..................................................... Prénom : ….....................................
Docteur en médecine à : ….............................................................................................................
Certifie avoir examiné ce jour M., Mlle, Mme :
Nom : …........................................... Prénom : …..........................................................................
Né(e) le : …..................................... Demeurant à : …..................................................................
Et n'avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en
compétition.
Je l'informe de l'obligation de déposer auprès de l'Agence Française de Lutte contre le Dopage
un dossier d'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques en cas d'utilisation, même
ponctuelle, de produits susceptibles d'entraîner une réaction positive lors d'un contrôle
antidopage.
Fait à : …...........................
Le : …. / …. / …...
Signature :
Cachet obligatoire
CONTRE-INDICATION, ALLERGIE, etc…
….......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Indications pouvant servir en cas de problèmes lors d’entraînements ou compétitions.
LE SOUFFLE DES ABERS – LANNILIS
Athlétisme / Jogging / Marche Nordique
http://lesouffledesabers.e-monsite.com
Règlement intérieur
VOLET N° 3 – A conserver par l'adhérent
INSCRIPTION
Une fois complété, le volet n° 1 de la fiche d'inscription est à transmettre au Souffle des Abers, ceci
dès début juin 2015 (Attention : le nombre de places est limité !).
Pour les athlètes prenant une licence FFA ou Minimoys, le certificat médical est obligatoire et à
remplir par votre médecin traitant, uniquement à partir de fin août 2015. Utiliser uniquement le
modèle décrit sur le volet n° 2 de la fiche. L'autorisation parentale et le certificat médical (volet n° 2)
sont à transmettre (accompagné du règlement) impérativement début septembre 2015 (lors du forum
des associations de Lannilis).
Le club offre la possibilité aux nouveaux de découvrir l'athlétisme pendant 2 séances gratuites.
•
•
•
ENTRAINEMENTS (de début septembre 2015 à juin 2016 inclus)
•
Section ATHLETISME : (au complexe sportif de Mézéozen à Lannilis) : les athlètes s'engagent à
participer régulièrement aux entraînements mis en place pour leur catégorie (les horaires détaillés
des séances seront publiés sur le site WEB de l'association).
Minimoys, Eveil athlétique et Poussins
✔ L'enfant devra choisir l'un des 2 créneaux suivants et qu'il conservera ensuite jusqu'en
fin de saison (pas de possibilité de participer aux 2 créneaux) :
✔ le mercredi après-midi
✔ le samedi matin
Benjamins
✔ le mercredi soir
✔ le samedi matin
Minimes à Seniors/Vétérans
✔ le mercredi soir
✔ le vendredi soir et/ou le dimanche matin en fonction des spécialités choisies
En cas d'intempérie, et autant que possible, les activités se dérouleront en salle.
•
Section JOGGING :
✔ Le mercredi soir et le dimanche matin, au départ du complexe sportif de Mézéozen à Lannilis.
•
Section MARCHE NORDIQUE :
✔ Le dimanche matin, au départ du complexe sportif de Mézéozen à Lannilis.
MAILLOT
•
Le club remet un maillot aux enfants inscrits à l'école d'athlétisme. Ce maillot est à restituer
impérativement en fin de saison aux entraîneurs (au plus tard fin juin).
FREQUENTATION
•
Pour des raisons de sécurité, il est demandé aux parents des jeunes sportifs de ne pas laisser leurs
enfants en début d'entraînement sans avoir pris contact avec l'entraîneur de l'enfant. En fin
d’entraînement, ils prendront leur enfants auprès de l’entraîneur.
•
Pour les enfants qui quittent seuls la séance d’entraînement, les parents sont priés de remettre une
autorisation avec le dossier d’inscription.
•
Si les parents sont exceptionnellement en retard pour récupérer leurs enfants en fin d'entraînement,
ils ont la possibilité de contacter les responsables du club aux numéros indiqués au niveau de la
rubrique « Vos contacts ».
COMPETITIONS (licences FFA)
•
L'inscription est un acte d'engagement de l'adhérent à participer régulièrement aux entraînements et
aux compétitions. Cet engagement est fondamental pour la bonne marche du club, eu égard au
respect des athlètes et des entraîneurs bénévoles qui s'investissent sur toute la durée de la saison
(formations, encadrement des séances, déplacements et accompagnement des athlètes sur les
compétitions, gestion du club, organisation d'évènements pour financer les déplacements : AberBenoîTRAIL ...).
•
Les parents doivent assurer le déplacement de leurs enfants sur le lieu de la compétition. Pour le cas
où les parents ne peuvent se déplacer, il y a des possibilités d’arrangement avec les autres parents
(dans la plupart des cas des covoiturages sont possibles). Le conducteur du véhicule transportant
l'enfant sera le responsable de l’enfant. En fonction du nombre de participants et du lieu de la
compétition, certains déplacements sont directement organisés par le club (via car, minibus, …).
Une contribution modique, pour participation aux frais de transport, pourra alors être demandée aux
athlètes concernés.
SANTE
•
En cas d'accident survenu durant les entraînements et les compétitions les parents seront contactés
en même temps que les pompiers.
ASSURANCES
•
•
Les Souffle des Abers est couvert par l'assurance Responsabilité Civile proposée par la Fédération
Française d'Athlétisme (licences FFA) et par une assurance Responsabilité Civile souscrite auprès de
MMA (licences JOGGING et Minimoys).
Le Souffle des Abers informe l'adhérent de son intérêt à souscrire à un contrat d'assurance
Individuelle Accident couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l'exposer.
Cependant, cette assurance n'est pas obligatoire.
MONTANT DES LICENCES FFA
•
•
Il est à noter que la majeure partie du montant des licences FFA (+ de 85 %) est reversé directement
à la Fédération Française d'Athlétisme, à la Ligue de Bretagne d'Athlétisme ainsi qu'au Comité
Départemental d'Athlétisme du Finistère. Le Souffle des Abers ne réalise donc qu'une faible marge
sur ce poste afin de garantir un prix de licence abordable pour tous.
En contrepartie, il est demandé aux parents des enfants de l'école d'athlétisme de se mobiliser
fortement pour l'organisation des courses de l'Aber-BenoîTRAIL qui se dérouleront courant
février/mars 2016. En effet, l'essentiel des recettes de cet événement serviront au financement des
activités de la section athlétisme (déplacements sur les compétitions, achat de matériels, …).
DROIT A L'IMAGE
•
Le Souffle des Abers – Lannilis pourra utiliser (à titre gracieux) l'image de l'adhérent sur tout
support destiné à la promotion des activités du club, et ceci à l'exclusion de toute utilisation à
caractère commercial. Toutefois, et s'il ne le souhaite pas, l'adhérent devra le préciser explicitement
au niveau du dossier d'inscription (annoter le volet n° 1).
VOS CONTACTS
MINIMOYS
EVEIL ATHLÉTIQUE
POUSSIN
A partir de BENJAMIN
ATHLÉTISME
Christophe CARIOU
Florence KERMARREC
''
Fabrice PINEAU
02 98 04 80 83
02 98 37 22 12 – 07 50 37 35 38
''
02 98 37 20 06 – 06 11 59 63 26
[email protected]
[email protected]
''
[email protected]
JOGGING
Roland PEDEN
02 98 04 07 08
[email protected]
MARCHE NORDIQUE
Marie-Reine CASTEL
02 98 04 63 64 – 06 73 43 53 06
[email protected]
Et toute l'actualité du club sur
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