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BULLETIN D’INSCRIPTION ITINÉRANCES CULTURELLES
SPLENDEURS DE STOCKHOLM ET LA DALÉCARLIE DU 1ER AU 7 JUIN 2011
Veuillez écrire en lettres capitales et tel que noté sur votre carte d’identité ou votre passeport.
1 2 Monsieur, membre UDA
non oui n°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Madame, membre UDA
non oui n°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de personnes inscrites
Type de chambre
Acompte
Solde (à payer avant le 02/04/2011)
double 650 €
1740 €
single
650 €
2080 €
Les prix mentionnés le sont par personne.
Monsieur :
Madame :
Nom d’épouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom
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Prénom
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Nom de jeune fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom
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GSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail
Date de naissance
Date de naissance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n°. . . . . .
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Bte . . . . . .
Code postal/Localité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type de chambre
double (un grand lit)
double (deux lits) à partager éventuellement avec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
single
ASSURANCE
Type
Assurance annulation/Top Assistance
81 € double (par personne)
98 € single
Je suis (nous sommes) assuré(s) en annulation et je joins (nous joignons) l’attestation d’assurance à la présente (obligatoire pour tous les
voyageurs).
Je suis (nous sommes) assuré(s) en assistance/rapatriement et je joins (nous joignons) l’attestation d’assurance à la présente (obligatoire pour
tous les voyageurs).
J’ai (nous avons) bien vérifié que mon (notre) contrat d’assurance assistance/rapatriement est valable dans le pays où je me rendrai (nous nous
rendrons). Je suis (nous sommes) informé(s) des éventuelles conditions d’éloignement des centres de secours dans lesquelles se déroulera mon (notre)
voyage. En cas de problème durant le voyage, l’UDA garantit qu’il fera tout ce qui est en son pouvoir pour aider le voyageur en difficulté à revenir vers
son pays d’origine. Je m’engage (nous nous engageons) à faire mon (notre) affaire personnelle des frais d’assistance médicale et de rapatriement qui
pourraient être engagés pour mon compte par l’UDA.
Signature(s) obligatoire(s) Ce jour, je paie (nous payons) un acompte de
................................
€
+ 22 €/personne d’inscription générale si non membre
................................
€
Total :
................................
€
Je m'engage (nous nous engageons) à payer le solde avant le 02/04/2011.
Je déclare (nous déclarons) avoir pris connaissance des conditions générales et particulières et je dégage (nous dégageons) l'UDA de toute responsabilité en
cas d'accident ou de dommage subi au cours du (des) voyage(s).
“Lu et approuvé” (mention manuscrite) Date et signature Monsieur Date et signature Madame Réservé UDA
MC/L
date
BOB
UDA asbl • sentier du Goria 8-10 • B-1348 Louvain-la-Neuve • BIC GEBABEBB / IBAN 90 2710 6126 5232
Agence partenaire : Tellus Licence 1980
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CONDITIONS GÉNÉRALES ET PARTICULIÈRES D’INSCRIPTION AU VOYAGE
SPLENDEURS DE STOCKHOLM ET LA DALÉCARLIE DU 1ER AU 7 JUIN 2011
Les voyages sont réservés aux membres de l'UDA et toute inscription implique un bulletin complété, daté et signé.
Les paiements peuvent se faire soit par virement sur le compte unique de l'UDA BIC GEBABEBB / IBAN 90 2710 6126 5232 en mentionnant votre numéro de
membre (ou votre nom complet) et l'intitulé "Voyage à Stockholm", soit au sein des bureaux de l'UDA. L’acompte doit impérativement être versé au moment
de l'envoi ou du dépôt du bulletin d'inscription.
En cas d'annulation du voyage pour cause de force majeure (émeutes, faits de guerre, coup d'état, catastrophes naturelles,...) et/ou d'annulation par l'agence
organisatrice du voyage, les sommes payées seront remboursées au prorata des montants remboursés par l'agence et ce, dès la réception par le service
comptable de l'UDA des sommes susmentionnées.
Assurance :
Une assurance voyage "Top Assistance" spéciale pour groupes souscrite auprès de la Compagnie Mondial Assistance qui couvre les risques suivants :
- Annulation voyage : 100% des frais
- Rapatriement et frais médicaux : illimité
- Bagages : 1.250 €
- Accident de voyage, en cas de décès : 12.500 €
En aucun cas, le montant des assurances n'est remboursé.
En participant aux activités, je suis (nous sommes) informé(s) que certaines photos prises lors de celles-ci peuvent être diffusées sur le site de l'UDA.
En cas de désaccord, je le signalerai (nous le signalerons) au photographe.
“Lu et approuvé” (mention manuscrite) Date et signature Monsieur Date et signature Madame UDA asbl • sentier du Goria 8-10 • B-1348 Louvain-la-Neuve • BIC GEBABEBB / IBAN 90 2710 6126 5232
Agence partenaire : Tellus Licence 1980
UDA asbl • sentier du Goria 8-10 • B-1348 Louvain-la-Neuve • 271-0612652-32
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