L`asthme du sujet âgé

Série « Pneumologie de la personne âgée »
Coordonnée par Vincent Niname
L’asthme du sujet âgé
F. Radenne, C. Verkindre, A.-B. Tonnel
Résumé
Introduction L’asthme du sujet âgé constitue une préoccupation
grandissante. Il touche de 6 à 7 % des patients de cette tranche
d’âge mais la distinction entre asthme vrai et bronchopneumopathie chronique obstructive est d’autant plus difficile que les
patients vieillissent.
Etat des connaissances Plusieurs facteurs expliquent ces difficultés : le rôle confondant du tabagisme, mais aussi le vieillissement naturel des voies aériennes. Cliniquement on peut opposer
schématiquement deux groupes : les asthmes « vieillis » qui
représentent l’évolution naturelle d’un asthme de l’enfance ou de
l’adolescence et l’asthme tardif apparaissant de novo souvent à
la suite d’un épisode infectieux mal contrôlé ; parmi les singularités propres à l’asthme du sujet âgé, méritent d’être envisagées :
la mauvaise perception de la dyspnée, les difficultés de réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires de qualité et
l’importance des signes indirects extrarespiratoires (qualité de
vie).
Perspectives Le schéma thérapeutique chez le sujet âgé est à
optimiser : quoique globalement superposable à celui du sujet
jeune, quelques nuances doivent être prises en compte chez le
sujet âgé : crainte de l’ostéoporose en cas de corticothérapie au
long cours, y compris pour les corticoïdes inhalés, risque arythmogène potentiel des bêta-2-adrénergiques, effets redoutés de la
théophylline ce qui justifie dans les formes difficiles le recours
aux anticholinergiques et/ou aux antileucotriènes.
Service de Pneumologie et Immunoallergologie, CHRU, Lille, France
et Unité INSERM n° 416, Lille.
Tirés à part : A.-B. Tonnel, Service de Pneumologie
et Immunoallergologie, Hôpital A. Calmette, CHRU, 59037 Lille Cedex,
France.
Réception version princeps à la Revue : 11.12.2001.
Retour aux auteurs pour révision : 18.03.2002.
Réception 1ère version révisée : 10.06.2002
Acceptation définitive : 14.06.2002.
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Conclusion L’impératif premier dans l’asthme du sujet âgé est la
simplification du schéma thérapeutique, la rédaction d’un plan
d’action écrit qui seules permettent d’espérer l’amélioration de
l’observance.
Mots-clés : Asthme v Sujet âgé v Asthme intrinsèque v Corticoïdes
inhalés v Bêta-2-adrénergiques v Eviction allergénique.
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F. Radenne et coll.
Epidémiologie de l’asthme du sujet âgé
Asthma in the elderly
F. Radenne, C. Verkindre, A.-B. Tonnel
Summary
Introduction Asthma in the elderly is a growing clinical problem.
It affects 6 to 7% of this age-group, but making the distinction
between asthma and chronic obstructive pulmonary disease is
more difficult as patients get older.
State of the art This difficulty is due to a number of factors: the
confounding role of smoking, and also the physiological effects of
ageing on the airways which renders airway obstruction more
resistant to bronchodilation. Elderly asthmatics can be divided on
clinical grounds into two arbitrary groups: “ageing asthmatics”
who have had asthma since childhood or adolescence and “lateonset asthmatics” who may present following an infective episode. Certain features of asthma in the elderly include: poor
perception of breathlessness, technical difficulties in making
reliable pulmonary function measurements and the extrapulmonary manifestations (impact on quality of life).
Perspectives The therapeutic strategy is much the same as for
younger asthmatics but certain aspects take on greater importance: concerns about osteoporosis with long-term corticosteroid therapy (both oral and inhaled), the risk of arrhythmias with
beta-2 adrenergic drugs and the significant side-effects of theophylline justifies, in difficult cases, consideration of anticholinergic and/or anti-leukotriene therapy.
Conclusion Most importantly, for elderly asthmatics it is a treatment regimen that is as simple as possible and is backed up by a
written self-management plan that will improve outcomes.
Key-words: Asthma v Elderly v Intrinsic Asthma v Inhaled
Corticosteroids v Beta-2-Adrenergics v Allergen Avoidance.
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Préciser les caractéristiques épidémiologiques de l’asthme
dans la population générale est déjà une tâche difficile en raison
de la variabilité des critères retenus d’une étude à l’autre. Le
problème est plus malaisé encore chez le sujet âgé, dans la
mesure où les symptômes et les modifications physiopathologiques en rapport avec la maladie ne permettent pas toujours
de distinguer clairement l’asthme des autres bronchopathies
chroniques.
Cependant plusieurs études épidémiologiques conduites
à des périodes et sur des sites assez éloignés, l’une dans le
Michigan [1], l’autre dans le Minnesota [2] aboutissent à des
résultats convergents : la prévalence de l’asthme dans ces deux
travaux était estimée à 6-10 % de la population générale. Burr
[3] prenant en considération une population de sujets de 70
ans non-fumeurs retrouvait une prévalence de 6,5 % : dans ce
travail publié en 1979 le diagnostic de l’asthme était posé sur
l’association de sibilants, non liés à une atteinte cardiaque,
l’existence d’une réversibilité égale ou supérieure à 15 % du
VEMS après bêta-2- mimétiques et une réponse au traitement
par les corticoïdes ou les bronchodilatateurs. Pour Dodge [4]
la prévalence de l’asthme tous âges confondus est de 6,6 %,
mais il insistait sur le fait qu’après 50 ans, il existait bien
souvent un diagnostic associé de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’emphysème. Plus récemment
en 1997 Bauer [5] évaluait l’incidence annuelle de l’asthme à
95 pour 100 000 habitants chez les sujets de plus de 65 ans.
Broder [1] observe que 85 % des asthmatiques ont eu leur
premier symptôme avant 40 ans.
La mortalité par asthme est également difficile à évaluer
chez le sujet âgé. La plupart des études se basent sur les comptes
rendus des certificats de décès, ces données étant fréquemment
biaisées par des facteurs confondants comme le tabagisme.
Silverstein [6] dans une cohorte de 2 492 asthmatiques comptabilise 140 décès dont 6 seulement (soit 4 %) apparaissent a
posteriori directement liés à l’asthme. Cet auteur estime que la
survie de l’asthmatique est identique à celle attendue dans la
population générale. Barger [7] étudie la mortalité rapportée à
l’asthme chez des patients hospitalisés pour exacerbation de la
maladie : 85 % des décès surviennent chez des sujets de plus de
55 ans mais dont les ¾ étaient connus pour être fumeurs ou
anciens fumeurs. Le suivi à long terme des patients atteints
d’un asthme grave ayant justifié l’hospitalisation en milieu de
réanimation et une ventilation assistée confirme aussi un taux
de mortalité élevé chez les patients les plus âgés [8, 9]. Au total,
il apparaît que de nombreux facteurs confondants dont le
principal demeure le tabac gênent l’évaluation et la reconnaissance de la maladie asthmatique chez les sujets âgés.
L’asthme du sujet âgé
Définition de l’asthme du sujet âgé :
difficultés et limites
La maladie asthmatique est classiquement définie selon
les critères de GINA par trois composantes : un trouble ventilatoire obstructif réversible spontanément ou sous l’effet du
traitement, une hyperréactivité bronchique non spécifique et
une inflammation chronique des voies aériennes [10].
Cette définition s’applique aussi au sujet âgé, mais le
diagnostic à cet âge pose de fréquents problèmes de frontières
avec les bronchopneumopathies chroniques obstructives
(BPCO). Après plusieurs dizaines d’années d’évolution,
l’asthme « vieillit » : il est alors marqué par une perte du caractère réversible de l’obstruction bronchique : il devient plus
sévère, plus difficile à traiter ; il existe souvent une corticodépendance. En conséquence chez les patients âgés le critère de
réversibilité, classique dans l’asthme du sujet jeune, ne permet
plus d’affirmer la maladie asthmatique avec le même degré de
certitude. En cas d’asthme d’apparition tardive (« asthme de
novo ») d’autres explications ont été données : certains évoquent des phénomènes de vieillissement naturel de l’appareil
respiratoire mais des co-facteurs existent encore mal identifiés,
notamment la survenue de l’asthme tardif au décours d’une
infection bronchique mal soignée et/ou mal contrôlée [11].
En ce qui concerne le critère d’hyperréactivité bronchique certains le considèrent comme un paramètres quasiphysiologique apparaissant avec l’âge et rattaché lui aussi au
processus de vieillissement des voies aériennes. Plusieurs explications en ont été données notamment une modification de
l’équilibre des systèmes nerveux sympathique et parasympathique [12, 13]. Plusieurs travaux démontrent que le
réflexe bronchoconstricteur d’origine cholinergique ainsi que
la sensibilité bronchique à la métacholine sont préservés avec
l’âge, voire augmentés, alors qu’à l’inverse, il existe une diminution de l’expression des récepteurs bêta-adrénergiques au
niveau des voies aériennes chez le sujet âgé [14-16].
Le troisième point de la définition classique de l’asthme
selon les critères de GINA est celui d’une inflammation chronique des voies aériennes. Cette fois les caractères histopathologiques ou les données fournies par le lavage bronchoalvéolaire ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui ont été
rapportés dans l’asthme du sujet jeune.
Physiopathologie de l’asthme :
particularités de l’asthme du sujet âgé
Principes généraux
Trois phénomènes s’intriquent : le bronchospasme, la
réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique avec
recrutement in situ de cellules inflammatoires (éosinophiles
activés, monocytes-macrophages) et de cellules régulatrices
représentées par le pool des lymphocytes T CD4+ de profil
Th2 et un troisième élément moins étudié qui est l’hypersécrétion des glandes à mucus. Ces trois facteurs concourent à
l’obstruction des voies aériennes et sont similaires aussi bien
dans l’asthme du sujet jeune que celui du sujet âgé. Woodruff
démontre l’existence d’une éosinophilie accrue dans l’expectoration du sujet asthmatique indépendamment de l’âge mais
plus le sujet est âgé, plus le taux de polynucléaires neutrophiles
également présents est élevé [17]. Par contre des variations
indiscutables existent qui ont trait à l’importance de la composante allergique.
Place de l’allergie dans la physiopathologie
de l’asthme du sujet âgé
Si l’on retient la classique distinction asthme extrinsèque
(à médiation IgE) et asthme intrinsèque (non IgE-dépendant)
il existe une indiscutable modification de la répartition de ces
deux sous-groupes en fonction de l’âge. Quatre ving-dix pour
cent des enfants asthmatiques présentent une sensibilisation à
un ou plusieurs allergènes, bien évaluée par l’exploration allergologique cutanée. Le pic de prévalence de la réactivité cutanée
survient au cours de la troisième décennie puis chute rapidement après 50 ans [18].
Cependant, même si sa fréquence va décroissante, la
composante atopique chez les asthmatiques âgés ne doit pas
être méconnue. Plusieurs travaux confirment cette notion.
Pour Ford [19] 71 % des asthmes diagnostiqués dans la tranche d’âge 30-46 ans sont de nature allergique contre seulement
12 % quand l’asthme débute après 60 ans. Si la fréquence de la
composante allergique va en diminuant chez les asthmatiques
âgés elle ne doit donc pas être ignorée : c’est le fait des asthmes
« vieillis » évoluant depuis le jeune âge ou l’adolescence qui
conservent même à un âge tardif une participation allergique.
La seule opinion divergente résulte du travail de Cassino [20] :
il ne met en évidence aucune différence significative en terme
de positivité des tests cutanés et des taux d’IgE spécifiques
quand il compare les asthmatiques connus de longue date et
ceux dont l’asthme est apparu tardivement. Une étude récente
montre que chez 80 sujets de plus de 65 ans (âge moyen de
73,5 ans), 65 % présentent un asthme modéré ou persistant
sévère ; sur 75 d’entre eux, 74,7 % ont des tests cutanés positifs
à au moins un allergène. Il s’agit surtout d’allergènes environnementaux domestiques (poussières de maison, blatte, squames de chat et chiens, moisissures). Il est difficile chez ces
patients de déterminer s’il s’agit de sensibilisation relativement
récente liée à l’environnement où les taux d’allergènes domestiques retrouvés sont importants et seraient responsables de la
constitution d’asthme de novo allergique ou s’il existe une
histoire ancienne d’atopie, évolutive [21, 22]. Quoiqu’il en
soit, cette étude laisse supposer que l’allergie pourrait jouer un
rôle plus grand que supposé dans l’asthme du sujet âgé.
Cette opposition asthme extrinsèque — asthme intrinsèque repose en fait, sur ce que Rackeman [23] appelle une
« classification de travail ». Les patients atteints d’asthme
intrinsèque n’ont pas d’histoire clinique ou familiale d’atopie ;
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F. Radenne et coll.
die [27]. En fait, de nombreuses inconnues persistent et expliquent la diversité des hypothèses envisagées : affection autoimmune initiée par une agression virale ou bactérienne, mise
en cause d’allergènes encore inconnus ou encore implication
de facteurs hormonaux qui expliqueraient la survenue de certains asthmes tardifs post-ménopausiques. L’absence de
preuve biologique irréfutable témoigne bien des incertitudes
persistantes quant à la physiopathologie de l’asthme intrinsèque (tableau I).
ils sont en général plus âgés avec une nette prédominance
féminine. L’exploration allergologique cutanée est négative et
les taux d’IgE totales dans les limites des valeurs normales.
Plusieurs éléments d’orientation viennent conforter ce
concept de l’asthme intrinsèque. Il apparaît souvent à la cinquantaine à la suite d’une infection respiratoire difficilement
contrôlée par le traitement et d’emblée évolue vers un asthme à
dyspnée continue. Nombre de ces patients se plaignent également d’une polypose nasale et d’une intolérance à l’aspirine.
Enfin, l’éosinophilie paradoxalement est souvent plus importante dans l’asthme intrinsèque que dans l’asthme allergique.
Les mécanismes physiopathologiques de l’asthme dit
intrinsèque demeurent controversés. Pour certains [24-26] il
n’existe pas de différence entre asthme allergique et asthme
intrinsèque : le profil immunopathologique est le même avec
présence dans la muqueuse bronchique d’un nombre élevé de
lymphocytes T CD4(+) et d’éosinophiles activés. Il existe également une expression accrue des cytokines de profil TH2
(IL-4, IL-5 et IL-13] et des C-C chimiokines (RANTES,
MCP-3, MCP-4 et éotaxine). Cependant, d’autres travaux
plus récents, réalisés dans le même groupe retrouvent dans
l’expectoration induite, une réduction de cytokines antiinflammatoires (IL-10) et de cytokines anti-Th2 (IL-12) qui
pourrait rendre compte d’une évolution plus sévère de la mala-
Particularités cliniques de l’asthme
du sujet âgé
Forme clinique classique
L’asthme dans son expression habituelle se manifeste par
la survenue d’épisodes de dyspnée sifflante paroxystique évoluant par crises se résolvant spontanément ou sous l’effet d’un
traitement. La fréquence des crises, la gêne nocturne, la
consommation médicamenteuse ainsi que le retentissement
fonctionnel respiratoire définissent la sévérité et l’activité de la
maladie. Bien que ceci reste vrai chez le sujet âgé, cette forme
classique est en définitive relativement rare : l’asthme « vieilli »
et l’asthme « de novo » tardif se présentent fréquemment
Tableau I.
Similitudes et différences entre asthme intrinsèque et asthme extrinsèque.
Asthme extrinsèque
Asthme intrinsèque
Données cliniques
— Age
sujet jeune
sujet > 50 ans
— Sexe
H et F
prédominance féminine
oui
non
— Atopie (familiale,
personnelle)
— Clinique
asthme paroxystique
Asthme à dyspnée continue
— Tests cutanés
(pneumallergènes)
+
—
— IgE totales et spécifiques
+
—
— Eosinophilie sanguine
±
++
Données physiopathologiques
Similitudes
— Immunopathologie de la
muqueuse bronchique et ou
LBA
↑ lymphocytes
CD4+/Eosinophiles activés
↑ cytokines de profil Th2 (Il-4,
Il-5, Il-13)
↑ éotaxine
Différences
↓ cytokines régulatrices (Il-10,
Il-12)
Mécanisme
IgE dépendant
Mécanisme auto-immun (?)
Allergène méconnu (?)
Facteurs hormonaux (?)
Mécanisme infectieux (?)
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L’asthme du sujet âgé
comme un asthme à dyspnée continue, difficile à équilibrer et
parfois corticodépendant. Alors que dans « l’asthme vieilli », la
dyspnée permanente est souvent l’aboutissant d’une longue
histoire, dans l’asthme « de novo », le malade rentre d’emblée
dans la maladie, le plus souvent à l’issue d’un épisode infectieux traînant sous la forme d’une dyspnée chronique et
d’emblée invalidante.
Particularités cliniques chez le sujet âgé
Cette dyspnée continue est souvent considérée par le
sujet âgé lui-même comme normale pour l’âge, ce qui le
conduit à la négliger et la banaliser. L’asthmatique âgé ne se
reconnaît pas comme tel, et présente par ailleurs une mauvaise
perception de la dyspnée : pour Petheram [28], 65 % des
sujets asthmatiques âgés admis en milieu d’urgence pour exacerbation de leur maladie présentent une aggravation de leurs
symptômes pendant plus de 14 jours avant l’admission (contre
29 % des sujets jeunes) en raison d’une mauvaise perception
de la dyspnée et de sa sévérité. Connolly [29] montre que les
sujets âgés ont des scores de dyspnée ressentie moins élevés que
les sujets jeunes au même niveau de bronchoconstriction
induit par la métacholine.
En dehors des formes cliniques à dyspnée continue, la
toux chronique ou la toux d’effort sont une expression clinique
de l’asthme très fréquentes chez le sujet âgé. Rattacher une
toux chronique à un asthme dans cette catégorie d’âge est
particulièrement difficile compte tenu des facteurs multiples
qui peuvent coexister pour expliquer cette symptomatologie.
Cette toux chronique apparaît par ailleurs volontiers productive chez le sujet âgé.
La maladie asthmatique chez le sujet âgé peut aussi se
traduire par des symptômes indirects extra-respiratoires. Ces
symptômes indirects ont été particulièrement mis en évidence
grâce aux études de qualité de vie du sujet asthmatique âgé [30,
31]. On note une nette limitation de l’activité quotidienne
(physique, sociale) de ces patients avec perception négative de
l’existence associée à des stigmates de dépression et de troubles
du sommeil. Ceux-ci peuvent d’ailleurs être au premier plan
des plaintes exprimées par le sujet âgé asthmatique avant même
les symptômes directs de la maladie qu’il perçoit mal ou banalise. Il convient donc d’être vigilant quant à l’expression de ces
symptômes indirects à prendre en considération dans la prise
en charge globale de la maladie asthmatique du sujet âgé [31].
Une étude très récente portant sur plus de 4 500 personnes
âgées dont 4 % d’asthmatiques fait état de constatations similaires : sensation de mal-être, état dépressif, limitation des activités quotidiennes [32].
Explorations fonctionnelles respiratoires :
particularités chez le sujet âgé
Il existe physiologiquement un déclin des paramètres
fonctionnels respiratoires avec l’âge, mais ce déclin s’accélère
chez l’asthmatique. Peat [33] a étudié un groupe de patients
non fumeurs âgés de 22 à 69 ans, et constate une détérioration
plus rapide du VEMS chez les sujets asthmatiques. Brown met
par ailleurs en évidence que l’importance du trouble ventilatoire obstructif est fonction non seulement de la sévérité de la
maladie asthmatique mais de son ancienneté [34]. Cassino
[20] confirme le lien entre déclin accéléré du VEMS et durée
de la maladie asthmatique : parmi les patients tous âgés de plus
de 60 ans et non fumeurs, le VEMS est significativement plus
altéré chez les 38 asthmatiques de longue date (durée d’évolution supérieure à 26 ans) comparativement aux données de 37
asthmatiques âgés dont la durée d’évolution de la maladie est
plus courte. Parallèlement, la réversibilité aux bêta-2mimétiques est plus grande chez les asthmatiques de courte
durée d’évolution dont 50 % normalisent le VEMS. Le degré
de limitation des débits des voies aériennes et le degré d’hyperinflation sont aussi liés à la durée d’évolution de l’asthme.
L’étude la plus intéressante est celle de Lange [35] : elle
analyse l’évolution à long terme des paramètres ventilatoires
sur une population de 17 500 personnes dont 1 095 étaient
asthmatiques. Au cours de cette étude longitudinale étalée sur
une période de 15 années (entre 1976 et 1994) les participants
ont bénéficié d’explorations fonctionnelles itératives (3 mesures en moyenne). Le déclin du VEMS était de 38 ml par an
chez l’asthmatique contre 22 ml par an chez les non asthmatiques (p < 0,0001). Cette différence en défaveur du patient
asthmatique est similaire dans les deux sexes. Elle se majore
avec l’âge : schématiquement à l’âge de 60 ans, un patient de
sexe masculin de taille moyenne (1,75 m) a un VEMS moyen
de 3,050 l, contre 1,99 litre chez un sujet d’âge et de taille
analogue et asthmatique. Enfin, pour Van Schayck [36], les
deux facteurs d’accélération du déclin du VEMS et de survenue d’une obstruction fixée chez les asthmatiques sont l’atopie
et le niveau d’hyperréactivité bronchique non spécifique. Rappelons que cette hyperréactivité bronchique non spécifique
apparaît physiologiquement plus marquée avec l’âge probablement en rapport avec les phénomènes de vieillissement de
l’arbre respiratoire ; le degré d’hyperréactivité bronchique chez
le sujet âgé asthmatique n’en sera que plus sévère comparativement à celui du sujet jeune [14-16, 29].
En réalité, le problème majeur rencontré en pratique
quotidienne chez le sujet âgé est autre : il est lié principalement
à la difficulté de réalisation des tests fonctionnels respiratoires
en raison de troubles de la compréhension ou d’une atteinte
motrice gênant la réalisation des examens. Mais, cet obstacle
peut être compensé par le recours à un discours adapté, avec
l’aide d’un personnel motivé, entraîné à la réalisation d’EFR
chez le sujet âgé, permettant d’obtenir des tests fonctionnels
satisfaisants techniquement et interprétables. La répétition de
ces examens dans le suivi du patient apporte un bénéfice supplémentaire en terme de faisabilité [37]. Tout est question
d’apprentissage, d’éducation et d’adaptation des moyens à
cette catégorie d’âge de la population.
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F. Radenne et coll.
Asthme du sujet âgé : les diagnostics
différentiels
Les particularité cliniques et fonctionnelles de l’asthme
du sujet âgé, les difficultés d’identification de la maladie asthmatique dans cette population rendent de fait le diagnostic
difficile [38]. Les symptômes directs (dyspnée, toux, sibilants...) sont non spécifiques de l’asthme ; de nombreuses
pathologies présentent les mêmes manifestations cliniques et
peuvent faire méconnaître un asthme et vice-versa. Doivent
être considérés chez le sujet âgé devant l’existence d’une gêne
respiratoire avec sibilances les diagnostics suivants :
– le pseudo-asthme cardiaque qui s’accompagne souvent
d’une authentique hyperréactivité bronchique à la métacholine [39, 40] ;
– le reflux gastro-oesophagien [41] ;
– les phénomènes d’inhalation ou de microinhalation de particules alimentaires sur troubles de déglutition chez le grand
vieillard ou en cas de pathologie neurologique sous-jacente ;
– la toux chronique en rapport avec une atteinte des voies
respiratoires supérieures (sinusite chronique, rhinorrhée postérieure...) ;
– le problème des limites nosologiques entre asthme et BPCO
a été largement discuté ci-dessus. Il demeure difficile à résoudre
chez les patients qui ont eu un passé tabagique et justifie la prise
de position pragmatique des auteurs néerlandais qui considèrent qu’au-delà de 50 ans les deux maladies peuvent être cliniquement et fonctionnellement impossibles à différencier clairement [42].
Traitement de l’asthme du sujet âgé
Les objectifs thérapeutiques dans l’asthme du sujet âgé
diffèrent sensiblement, à degré de sévérité égal, de ceux de
l’asthmatique jeune. Un traitement efficace doit viser à la suppression des symptômes diurnes et nocturnes, à un recours
minimal aux soins d’urgence, à la disparition des épisodes
d’exacerbation et à une qualité de vie satisfaisante. Il diffère en
particulier sur trois points :
– le retour à une fonction respiratoire normale est souvent
illusoire à cet âge ;
– un soin tout particulier doit être apporté à la prévention
d’effets secondaires du traitement, dont le plus redoutable est
l’ostéoporose ;
– un traitement efficace va de pair avec une bonne compliance,
ce qui suppose la mise en œuvre, plus encore à cet âge qu’à tout
autre, d’un programme éducatif. Chez certains patients le
schéma thérapeutique doit également tenir compte des possibilités d’accès aux soins parfois rendus difficiles en raison d’une
mobilité réduite du patient ou encore des coûts de traitement
chez une population dont les revenus ont diminué par rapport
à la période d’activité professionnelle.
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Traitement médicamenteux
Si le schéma d’ensemble reste celui du Consensus International [43], quelques particularités méritent d’être mises en
exergue :
Corticothérapie inhalée et systémique
Les corticoïdes inhalés sont le traitement de fond de première intention dans l’asthme persistant modéré ou sévère du
sujet âgé, alors que plusieurs études ont mis en évidence une
sous-utilisation nette de ces traitements dans cette catégorie
d’âge : Enright note que chez 190 asthmatiques étudiés seulement 30 % utilisaient des corticoïdes par voie d’inhalation
alors que paradoxalement 19 % prenaient des corticoïdes
oraux. La cause en est d’une part l’existence d’un retard diagnostique ou d’un sous-diagnostic de l’asthme chez le sujet
âgé, et d’autre part la crainte d’effets secondaires liés à la corticothérapie chez ces sujets [32, 44]. En réalité, les effets secondaires de la corticothérapie inhalée sont pour la plupart bénins
aux doses thérapeutiques recommandées : raucité de la voix,
candidose buccale, altérations cutanées (amincissement de la
peau et ecchymoses spontanées) fréquemment observées chez
le sujet âgé. Les cataractes sont rares mais bien évidemment
accentuées par l’âge. Chez le sujet âgé la complication la plus
redoutable est l’ostéoporose : un traitement même aux posologies usuelles expose sur le long terme à un risque d’ostéoporose. De nombreuses études portant sur différents corticoïdes
locaux, utilisés pendant des durées variables mais souvent brèves permettaient de considérer l’absence de risque osseux pour
des doses ne dépassant pas 1 000 µg d’équivalent béclométhasone. Une étude récente [45] apporte un éclairage différent et
plus préoccupant : 109 femmes jeunes asthmatiques (18 à 45
ans) ont été incluses dans une étude prospective sur 3 ans.
Soumises à des posologies variables d’acétonide de triamcinolone (allant de 0 à 1 600 µg par jour) elles furent l’objet d’une
surveillance de la densité osseuse (absorptiométrie photonique) à 6 mois, 1, 2 et 3 ans. Quand la posologie dépassait 1 000
µg par jour, elles bénéficiaient d’une prévention systémique de
l’ostéoporose par vit D et calcium. Les résultats montrent une
relation significative dose-dépendante entre le déclin de la
densité osseuse et la dose de corticoïdes administrés (mais sans
lien avec les marqueurs biologiques usuels sanguins ou urinaires). Par extrapolation des résultats observés à 3 ans, les auteurs
soulignent qu’à la dose de 1 200 µg par jour, administrés
pendant une période de 30 ans, le niveau de la perte osseuse
enregistrée serait susceptible de multiplier par 2, le risque de
fracture de hanche à 65 ans. Il est certain que cette étude
concerne un seul corticoïde (d’ailleurs non commercialisé en
France) mais il est logique de penser que ce qui est vrai chez la
femme jeune avant 45 ans risque de l’être plus encore chez le
sujet âgé même s’il faut induire un facteur correctif propre à la
nature de la molécule utilisée. Ceci a deux conséquences :
l’absolue nécessité de toujours limiter la corticothérapie à la
dose minimale nécessaire et de mettre en place, systématique-
L’asthme du sujet âgé
ment chez le sujet âgé des mesures de détection de l’ostéoporose et son éventuelle correction thérapeutique [45-47].
Les risques liés à la corticothérapie par voie inhalée ou par
nébulisation sont cependant sans commune mesure avec ceux
engendrés par la corticothérapie orale. Le recours à une corticothérapie orale continue, même de niveau faible expose à la
longue liste des complications usuelles de la corticothérapie
systémique. Elle est parfois indispensable dans certains asthmes à dyspnée continue du patient âgé mais son emploi n’est
concevable que dans la mesure où le thérapeute a utilisé toutes
les autres possibilités : corticoïdes inhalés à posologie maximale, autres thérapeutiques à visée antiinflammatoire comme
les antileucotriènes ou même les dérivés xanthiques.
inciter à limiter, sinon exclure la théophylline du schéma thérapeutique de l’asthmatique âgé.
Antileucotriènes
L’indication usuelle des antileucotriènes est l’asthme
léger à modéré en association avec les corticoïdes inhalés. Mais
chez le sujet âgé son utilisation apparaît intéressante en cas
d’intolérance à l’aspirine [51], ou comme médication additionnelle visant à réduire le niveau des corticoïdes locaux ou
éventuellement les remplacer en cas d’effets secondaires marqués [52, 53]. L’administration orale, en prise unique quotidienne peut aussi concourir à l’amélioration de l’observance
chez le sujet âgé.
Bêta-2-mimétiques
Anticholinergiques
Au cours des années 80, l’accent avait été porté sur la
cardiotoxicité potentielle des bêta-2-mimétiques. Les pics de
mortalité dans l’asthme, observés en Grande-Bretagne et plus
encore en Nouvelle-Zélande ont été rapportés à une consommation excessive de bêta-2-mimétiques, en particulier chez le
sujet âgé [48]. La cardiotoxicité s’exprimait sous la forme
d’accidents coronariens ou de troubles du rythme favorisé par
une hypoxémie et/ou une hypokaliémie. Les mécanismes de
toxicité cardiaque semblent impliquer la chute dosedépendante de la kaliémie et un allongement de l’espace QT
responsable d’un certain nombre de morts subites par tachycardie ventriculaire [49].
S’il est vrai que les risques sont majorés chez l’asthmatique âgé, ils demeurent très limités par voie d’inhalation ou de
nébulisation. Par contre, la voie d’administration intraveineuse est peu souhaitable. Il faut également souligner que
certaines études ont montré une efficacité moindre des bêta-2
mimétiques chez le sujet âgé en raison d’une diminution du
nombre ou de sensibilité des récepteurs bêta-2 adrénergiques
dans la paroi bronchique en rapport avec l’âge et le vieillissement [16]. Leur utilisation par voie inhalée ou nébulisée reste
néanmoins une règle. En ce qui concerne les bêta-2mimétiques de longue durée d’action (salmétérol, formotérol)
le risque cardiaque est le même mais ils demeurent un élément
incontournable du traitement de l’asthme persistant modéré à
sévère. La prudence n’est requise que chez les sujets aux antécédents cardiovasculaires avérés.
Les anticholinergiques, notamment l’ipratropium n’ont
qu’une place réduite dans la prise en charge de l’asthme chronique du sujet jeune. Cependant, du fait de leur parfaite tolérance chez le sujet âgé, leur prescription est justifiée notamment en association aux bêta-2-mimétiques, ce d’autant
qu’existe entre eux une synergie d’action. De plus, contrairement aux bêta-2-mimétiques, les anticholinergiques gardent
leur acticité et leur efficacité avec l’âge. Ils ont donc leur place
dans le traitement de l’asthme du sujet âgé et particulièrement
dans certains cas difficiles où la distinction asthme vieilli/
BPCO reste aléatoire.
Théophylline et dérivés
En déclin croissant depuis 20 ans, la théophylline s’avère
d’un maniement difficile du fait de sa toxicité neurologique et
cardiovasculaire. Le risque est accru chez le patient âgé : à
théophyllinémie égale, les patients de plus de 75 ans ont un
risque cardiovasculaire multiplié par 16 par rapport à un asthmatique de moins de 25 ans [50]. De plus le catabolisme de la
drogue est modifié sous l’effet de traitements concomitants ou
du fait d’affections associées, fréquentes chez le sujet âgé
(insuffisance cardiaque congestive, insuffisance hépatique...).
Ces données joint à un index thérapeutique étroit doivent
Traitement de fond
Chez le patient âgé, la composante allergique est plus
réduite. Cependant l’identification d’un ou de plusieurs allergènes doit inciter à mettre en œuvre les mesures d’éviction
adéquate, en prenant garde notamment aux allergènes domestiques (acariens, squames d’animaux, moisissures). Réduire la
charge allergénique reste à tous âges un préalable indispensable
dans l’asthme allergique. Par contre l’âge est une contreindication formelle à l’immunothérapie spécifique ; elle est
inefficace et exposerait en cas d’accidents anaphylactiques à un
risque sans commune mesure avec le bénéfice supposé.
Les difficultés de mise en œuvre du traitement
chez l’asthmatique âgé
Si le schéma thérapeutique général diffère peu de celui de
l’asthmatique jeune, toute une série d’événements complique
la prise en charge de l’asthme du sujet âgé :
– la coexistence de tares viscérales associées. Elles rendent plus
difficiles l’identification de l’asthme (insuffisance cardiaque
congestive, BPCO, insuffisance hépatique, maladies autoimmunes...) expliquant le retard au diagnostic. Certains traitements comme les bêta-bloqueurs administrés par voie générale mais aussi par collyre sont capables de déséquilibrer
l’asthme et peuvent constituer l’un des facteurs de décompensation de l’asthme du sujet âgé parmi tant d’autres
(tableau II) ;
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F. Radenne et coll.
Tableau II.
Facteurs de décompensation de l’asthme du sujet âgé.
Références
1
1. Infection des voies respiratoires supérieures et inférieures
(++++) virus pneumotropes, Chlamydia pneumoniae (?), autres...
2. Allergènes domestiques (++++) souvent sous estimés à cet âge
2
3. Reflux gastro-œsophagien
4. Aspirine et AINS
5. Irritants (fumées, peintures, aérosols domestiques...)
6. Additifs alimentaires (conservateurs, antioxydants)
7. Bêta-bloqueurs (+) à usage systémique ou usage local (collyres)
8. Comorbidité (++++)
3
4
Insuffisance cardiaque congestive, BPCO
5
– la mal-observance du traitement. Elle tient à 2 faits indissociables : la mauvaise perception de la dyspnée ou sa négation
pure et simple (la gêne respiratoire étant considérée comme un
simple stigmate du vieillissement) et une compréhension ou
une mémorisation incomplète du schéma de traitement. Ceci
devrait conduire à une simplification des propositions de traitement : plus qu’à tout autre période de la vie, il semble logique
de préconiser le recours aux associations fixes (salmétérol/
fluticasone ou formotérol/budésonide) qui devraient sur ce
terrain particulier aider à la bonne observance ;
– la nécessité d’un programme éducatif avec, au premier chef,
la rédaction d’un plan d’action écrit.
Conclusions
L’asthme chez le sujet âgé pose de difficiles problèmes à la
fois diagnostiques et thérapeutiques. La première difficulté est
l’identification de la maladie asthmatique : la fréquence
d’antécédents respiratoires, le tabagisme, l’exposition au cours
de la vie professionnelle à différents polluants expliquent les
difficultés à bien distinguer asthme et bronchopneumopathies
chroniques obstructives. La difficulté est encore renforcée par
le fait que la composante allergique fait souvent défaut dans
l’asthme à début tardif. La deuxième difficulté concerne le
suivi de ces patients. L’exploration fonctionnelle respiratoire
est plus délicate à réaliser du fait des altérations naturelles du
système bronchique mais aussi d’une relative irréversibilité du
trouble obstructif. Un autre écueil tient aux difficultés de compréhension du schéma thérapeutique mis en œuvre. Il est
essentiel de proposer à l’asthmatique âgé un schéma thérapeutique simple dépourvu autant qu’il est possible d’effets secondaires en accordant une particulière attention au maintien
d’une qualité de vie convenable laquelle apparaît dans de très
nombreuses études comme étant « la plainte majeure » de
l’asthmatique âgé.
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