CLUB FICHE INSCRIPTION INDIVIDUELLE

FICHE INSCRIPTION INDIVIDUELLE - 18ème challenge international handi judo
Courcelles les Lens - 02/04/2016
CLUB
NOM
PRENOM
NOM de l"enseignant
N°Diplôme
CLASSE
Année
GRADE de naissance
LICENCE
(FFJDA/FFH/FFSA)
Date Certificat
médical
Equipe n°
Signature de l'enseignant
(BE/DE/BP)
Fiche à retourner à Patricia Bachelet, 8 rue d'Amboise, 62223 SAINT LAURENT BLANGY ([email protected]) avant le 15 mars 2016 (date impérative)
Coupe
kata
O/N