Les Pierres sauvages de Belcastel

Bulletin d’adhésion
Les Pierres sauvages de Belcastel
2010
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tél. (fixe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. (portable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c D’accord pour figurer sur l’annuaire des membres de l’asso.
Qualité ou profession (facultatif) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c 1ere adhésion
c Renouvellement
c Adhérent individuel (20 €)
c Personne morale (20 €)
c Membre bienfaiteur (> 20 €) : montant : . . . . . . . . . . . . . . .
c Paiement par chèque à l’ordre de : Les Pierres sauvages de Belcastel
c Paiement en espèces (ne pas joindre d’espèce sous enveloppe)
c Virement bancaire : Banque populaire occitane BPOC Camille Pujol
Code banque : 17807 - Code guichet : 00009 - Numéro de compte : 65319315586
- Clé RIB : 10 - IBAN : FR76 1780 7000 0965 3193 1558 610
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Envoyer à :
Les Pierres Sauvages de Belcastel,
Catherine Sayen, 29 rue des Princes - 31500 TOULOUSE
Cadre utilisable pour la correspondance