OFFRE DE SERVICE

Pour vous, pour la vie
Service de dotation
Pavillon Rachel-Tourigny
5415, boul. de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 2M4
L’Hôpital Maisonneuve-Rosemont est un centre majeur de référence affilié à l’Université de Montréal qui offre un
continuum de soins allant de la médecine familiale à des soins spécialisés et ultraspécialisés. Établissement d’avantgarde, il centre son approche sur ses clientèles, une pratique professionnelle en équipe interdisciplinaire, une
amélioration continue de la qualité et une dispensation de soins à la fine pointe du savoir. Il offre un milieu de travail
stimulant, dynamique et soucieux de la qualité de vie et du développement professionnel de ses employés.*
OFFRE DE SERVICE
Les renseignements demandés sont nécessaires à l’appréciation de votre candidature.
Veuillez répondre à toutes les questions de façon précise et complète.
1. Emploi postulé
Date approximative de
disponibilité
1.
2.
3.
année/mois/jour
Avez vous déjà été à notre emploi ?
Non
Oui
Avez vous effectué des stages ou du bénévolat à notre établissement ?
Si oui, quand :
Endroit :
Oui
Non
Titre :
année/mois/jour
Pour bien faire valoir votre candidature, vous pouvez nous faire part de tout handicap qui nécessiterait l’adaptation de
nos méthodes de sélection (entrevues, tests, etc…) à votre situation. _____________________________________________
2. Renseignements personnels
Nom :
nom
prénom
Adresse :
no
rue
ind.rég.
app.
résidence
ind.rég.
ville
bureau
province
ind.rég.
code postal
autre
Numéros de téléphone :
@
Courrier électronique :
3. Disponibilité
Temps
complet
Jour
Soir
Nuit
Temps
partiel
Étudiant
Acceptez-vous de faire de la rotation ? (quart de jour, soir, nuit)
Oui
Non
Acceptez-vous de travailler les fins de semaine ?
Non
Oui
Non
Avez vous la citoyenneté canadienne ? Oui
Si non, avez-vous le statut de résident permanent ? Oui
Non
* Dans le présent document, le générique masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement dans le but d’alléger le texte.
4. Accès à l’égalité
L’Hôpital Maisonneuve-Rosemont souscrit à la loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans les organismes publics. Cette loi
vise à favoriser l’accès à l’égalité à l’emploi pour les femmes, les autochtones, les membres des minorités visibles et les
membres des minorités ethniques de langue maternelle autre que le français et l’anglais. Les renseignements demandés
ci-dessous seront utilisés exclusivement à cette fin.
Sexe :
Féminin
Masculin
Oui
Non
Vous identifiez-vous comme autochtone ?
Oui
Non
Vous identifiez-vous comme un membre d’une minorité visible ?
Français
Anglais
Langue maternelle (première langue apprise et encore comprise) ?
Langue autre que français ou anglais ? Précisez _______________________________________________________
5. Formation et perfectionnement
Si vous avez obtenu vos certificats ou vos diplômes à l’extérieur du Québec, faites-en établir l’équivalence en vous
adressant au ministère québécois des Relations avec les citoyens et de l’Immigration. Si vous avez obtenu vos
certificats ou vos diplômes au Québec et que vous avez besoin d’une équivalence, adressez-vous à une commission
scolaire, à un collège ou à une université, selon la scolarité.
Enseignement secondaire (incluant DEP)
De
an
mois
À
an
mois
Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies
Spécialité, s’il y a lieu
Nom de l’établissement
Lieu de l’établissement
Date d’obtention du diplôme
(si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue
d’obtention du diplôme secondaire)
an
mois
an
mois
an
mois
an
mois
Enseignement collégial
De
an
mois
À
an
mois
Spécialité, s’il y a lieu
Nom de l’établissement
Lieu de l’établissement
De
an
Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies
mois
À
an
mois
Date d’obtention du diplôme
(si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue
d’obtention du diplôme collégial)
Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies
Spécialité, s’il y a lieu
Nom de l’établissement
Lieu de l’établissement
Date d’obtention du diplôme
(si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue
d’obtention du diplôme collégial)
Enseignement universitaire
De
an
mois
À
an
mois
Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies
Spécialité, s’il y a lieu
Nom de l’établissement
Lieu de l’établissement
Date d’obtention du diplôme
(si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue
d’obtention du diplôme universitaire)
Titre de la thèse ou du mémoire (essai), s’il y a lieu
De
an
mois
À
an
mois
Nombre de
crédits
obtenus
Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies
Spécialité, s’il y a lieu
Nom de l’établissement
Lieu de l’établissement
Date d’obtention du diplôme
(si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue
d’obtention du diplôme universitaire)
Titre de la thèse ou du mémoire (essai), s’il y a lieu
De
an
mois
À
an
mois
mois
Nombre de
crédits
obtenus
Titre du diplôme obtenu ou dernière année d’études réussies
Spécialité, s’il y a lieu
Nom de l’établissement
Lieu de l’établissement
Date d’obtention du diplôme
(si vous étudiez présentement, inscrivez la date prévue
d’obtention du diplôme universitaire)
Titre de la thèse ou du mémoire (essai), s’il y a lieu
an
an
Nombre de
crédits
obtenus
mois
5. Formation et perfectionnement (suite)
Autres qualifications
Détenez-vous un certificat de qualification ?
Oui
Non
Êtes-vous membre d’une association ou ordre professionnel ?
Oui
Non
Êtes-vous détenteur d’un permis de conduire ?
Oui
Non
Langues parlées :
Langues écrites :
Français
Français
Anglais
Anglais
Sténo/écriture rapide
mots à la minute
Clavier
mots à la minute
Dictaphone
Si oui, précisez :
No :
Si oui, précisez :
No :
Si oui, classe :
Autres langues (précisez) :
Logiciels connus (précisez) :
MS Word
Access
Excel
Lotus Notes
Autres compétences professionnelles :
6. Expérience de travail
Il est important de mentionner tous les emplois que vous avez occupés, qu’ils soient à temps plein ou à temps partiel,
rémunérés ou non rémunérés à l’exception des stages obligatoires : commencez par le plus récent en précisant bien les
dates. Pour ce qui est des emplois à temps partiel, assurez-vous d’inscrire le nombre moyen d’heures travaillées par
semaine. Si vous avez besoin de plus d’espace, bien vouloir annexer votre curriculum vitae ou une feuille additionnelle.
Emploi occupé:
De
an
mois
À
an
mois
Nom et adresse de l’entreprise
Type d’entreprise ou d’organisme
Salaire
Titre d’emploi :
Nom et titre de votre supérieur immédiat
Emploi rémunéré
Emploi non rémunéré
Temps complet
Téléphone
Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures travaillées par semaine)
Raison du départ
Sommaire de vos attributions, responsabilités et secteurs d’activités
Emploi occupé:
De
an
mois
À
an
mois
Nom et adresse de l’entreprise
Type d’entreprise ou d’organisme
Salaire
Titre d’emploi :
Nom et titre de votre supérieur immédiat
Emploi rémunéré
Emploi non rémunéré
Temps complet
Téléphone
Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures travaillées par semaine)
Raison du départ
Sommaire de vos attributions, responsabilités et secteurs d’activités
Emploi occupé:
De
an
mois
À
an
mois
Nom et adresse de l’entreprise
Type d’entreprise ou d’organisme
Salaire
Emploi rémunéré
Titre d’emploi :
Nom et titre de votre supérieur immédiat
Emploi non rémunéré
Raison du départ
Sommaire de vos attributions, responsabilités et secteurs d’activités
Temps complet
Téléphone
Temps partiel (indiquez le nombre moyen d’heures travaillées par semaine)
7. Activités paraprofessionnelles
Activités paraprofessionnelles où vous avez acquis une expérience reliée à vos qualifications pour l’emploi.
8. Antécédents judiciaires
J’allègue que je ne possède aucune déclaration de culpabilité concernant une infraction prévue au Code
criminel pour laquelle je n’ai pas obtenu de réhabilitation ou de pardon.
9. Source d’information
Où avez-vous pris connaissance du poste sur lequel vous postulez ?
Journal
Campus
Centre local d’emploi
(précisez) :__________________________
Site internet de HMR
Site internet régional
Autre site (précisez) : _______________
Autre source
(précisez)
:
______________________
10. Autorisation et attestation
Oui
J’autorise l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont à communiquer avec mon employeur actuel
et mes employeurs antérieurs pour fins de référence.
Non
J’atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont, à ma connaissance, véridiques et complets.
Je comprends qu’une fausse déclaration peut entraîner le rejet de ma candidature ou mon renvoi.
Je m’engage à fournir à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont dans les soixante (60) jours de mon embauchage, l’(les)
attestation(s) écrite(s) de mon expérience antérieure, attestation(s) émise(s) par les autorités de l’institution, de
l’entreprise ou de l’organisme où cette expérience a été acquise, à défaut de quoi la dite expérience ne sera reconnue
qu’à compter de la date de la réception de ce (ces) document(s).
signature
date
« NOUS RESPECTONS LE PRINCIPE DE L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE D’EMPLOI »
Ce formulaire a été soumis à la Commission d’accès à l’information du Québec.
F-144-538 (Rév. 04-2006)