Analyse par l`Assurance Maladie Obligatoire française de la

Analyse par l`Assurance Maladie Obligatoire française de la

Analyse par l’Assurance Maladie Obligatoire française de la
proposition de directive relative à l’application des droits des
patients en matière de soins de santé transfrontaliers
Introduction
Lors de la consultation organisée par la Commission européenne fin 2006/début 2007, les
caisses françaises en charge de l’assurance maladie obligatoire ont donné leur point de vue sur
le cadre juridique souhaitable pour la mobilité des patients dans l’Union européenne1.
L’assurance maladie obligatoire française avait à l’époque fait savoir qu’elle était favorable à
l’adoption d’un texte venant sécuriser les droits des patients en cas d’accès à des soins
transfrontaliers, à condition qu’un certain nombre de principes soient respectés et de
dispositifs maintenus.
La proposition de directive élaborée après cette étape de consultation a pour objet, à titre
essentiel, de clarifier et renforcer les droits des patients en cas de soins de santé
transfrontaliers, de renforcer la qualité des soins et de soutenir le développement de la
coopération transfrontalière entre les systèmes de santé dans l’ensemble de l’Union
Européenne.
Initialement dénommé « directive sur les services de santé », puis « directive pour des soins
transfrontaliers de santé, efficaces et de qualité », le projet s’intitule désormais « directive
relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé
transfrontaliers ». Cette évolution dans l’intitulé devrait se traduire par une meilleure prise
en compte des droits des patients.
La base juridique de ce texte est l’article 95 du traité qui vise à assurer la libre circulation des
patients au sein du marché intérieur. Il fait également référence à l’objectif assigné par le
traité à l’article 152 d’un niveau élevé de protection de la santé pour tous les citoyens de
l’Union.
Pour l’assurance maladie obligatoire française, le texte présente des avancées qui faciliteront
l’accès des patients à des soins de qualité dans un Etat autre que celui d’affiliation. En
revanche, d’autres mesures envisagées au niveau européen, touchant notamment aux soins
hospitaliers, suscitent des interrogations quant à leur opportunité, faisabilité et
proportionnalité. Les mesures mises en œuvre pour assurer la circulation des patients doivent
en effet, être proportionnées à l’ampleur du phénomène et des difficultés rencontrées par les
patients. Malgré une progression récente, les soins transfrontaliers représentent ainsi moins de
1% des dépenses de santé au niveau européen. La suppression des obstacles à la libre
1
Contribution au débat de l’Assurance Maladie obligatoire française CNAMTS, CCMSA, RSI ET CANSSM
http://www.reif-eu.org/rubriques/reif/ficheArchivePrisePosition.php?idPrisePosition=20&type=Position
2 février 2007
1
circulation des patients, qui concernera un nombre limité de patients, ne doit pas remettre en
cause le principe de subsidiarité qui prévaut pour assurer une gestion collective et solidaire
des systèmes de santé dans l’intérêt des patients. Il importe par conséquent que la proposition
de directive permette aux dispositifs de régulation mis en place au niveau national de
continuer à assurer un haut degré d’efficience du système de soins et à veiller à la maîtrise des
dépenses de santé.
Certaines des règles proposées risquent de consacrer, de façon accessoire mais réelle, deux
mécanismes de prise en charge des soins dans les Etats membres de l’Union.
L’assurance maladie obligatoire française souligne que les services de santé sont des services
spécifiques qui doivent faire l’objet de dispositifs permanents de régulation par les pouvoirs
publics, notamment en raison de la nécessité de maîtrise des dépenses de santé. Elle rappelle
également la compétence des Etats membres pour organiser et financer leurs systèmes de
santé dans le cadre collectif et solidaire de la sécurité sociale.
La directive prévoit d’attribuer de nouvelles compétences au niveau communautaire.
Certaines d’entre elles devraient permettre une meilleure gestion des droits des patients
mobiles. Il convient toutefois de préserver le principe de subsidiarité qui permet aux Etats
membres d’assumer leur responsabilité dans le domaine de la santé et de la sécurité sociale.
Considérations générales
La directive est conçue selon la logique de réalisation du Marché Intérieur, qui impose de ne
pas limiter l’accès aux soins de santé au sein de l’Etat d’affiliation du patient. De cette logique
découle la liberté pour le « patient consommateur » de rechercher la meilleure offre pour le
service recherché. Mais les services de soins de santé présentent, par rapport à d’autres
secteurs économiques, des spécificités (dans certains cas, situation de monopole naturel,
asymétrie de l’information, effet différé ou à long terme de la prestation reçue, nécessité de
continuité des soins, externalités positives…) qui entraînent des imperfections fortes de
marché et justifient dès lors une intervention publique, que l’on retrouve dans tous les pays.
Dans l’ensemble des pays de l’UE, le principe selon lequel la santé est un droit fondamental
devant être garanti à tous et partout implique un système de prise en charge obligatoire et
solidaire avec un financement majoritairement socialisé des dépenses. Ce principe de
financement socialisé requiert des choix collectifs destinés à assurer la soutenabilité financière
des systèmes de santé. On rappellera qu’à côté de la mobilité, les patients ont droit à des soins
géographiquement et financièrement accessibles. Ce contexte légitime l’intervention des
Etats.
En effet, la garantie du droit à l’égal accès aux soins de santé implique un équilibre entre trois
composantes : la réponse à des besoins individuels croissants (en raison notamment du
vieillissement de la population), l’intervention de la solidarité nationale par un financement
public et la régulation de l’offre, en particulier au niveau territorial.
La réalisation des objectifs de la directive implique les payeurs que sont les caisses
d’assurance maladie en amont et en aval des soins pour informer, autoriser et contrôler la
réalité des soins opérés dans un autre Etat membre, ainsi que pour exécuter le paiement et
lutter contre les fraudes.
2
On rappellera que la directive vise également à l’intégration dans le droit national de la
jurisprudence ; la France l’a pour sa part intégrée dans sa législation.
C’est dans cet état d’esprit constructif que l’assurance maladie obligatoire française a
relevé de nombreux points positifs dans le projet de texte dans sa rédaction actuelle :
Le projet réaffirme le principe de subsidiarité et la responsabilité des Etats membres en
matière d’organisation, de financement, de normes relatives à la qualité et à la sécurité
sanitaire, et de contrôle des systèmes nationaux de santé (art. 5).
La directive assure le respect des dispositifs nationaux visant à organiser et coordonner
les soins.
L’obligation est faite au prestataire de soins de contracter une assurance en
responsabilité professionnelle ou équivalente, et d’informer sur la disponibilité, le prix
et les résultats des soins dispensés (art. 5).
La directive impose aux Etats de mettre en place des procédures permettant
l’instruction, la réparation et l’indemnisation en cas de préjudice découlant d’une
prestation de soins (art. 5).
Les dispositions prévues ne conduisent pas à une extension du panier de biens et de
services pris en charge par l’Assurance Maladie du pays d’affiliation (art. 6).
La réglementation applicable au patient et au prestataire de soins qui se déplace dans un
autre Etat membre est celle de l’Etat où les soins sont dispensés (art. 11) ; c’est un
élément de transparence, mais aussi une garantie de qualité.
Cela n’empêche néanmoins pas l’assurance maladie obligatoire française de relever
dans certains articles plusieurs points de vigilance qui mériteront d’être amendés ou
précisés au cours de la procédure de codécision :
Tant la définition proposée des soins hospitaliers que celle de l’autorisation préalable
(art.8) tendent à la fois à dessaisir le niveau national d’une partie de ses compétences et
à faire du recours à l’autorisation préalable une procédure exceptionnelle face à une
absence de contrôle a priori qui deviendrait la règle.
Les exigences en termes d’information au patient (art. 10) sur les systèmes de soins des
autres Etats membres s’avèrent difficiles à remplir sur le plan pratique dans un
environnement mouvant comprenant désormais 27 Etats membres.
La création des points de contact nationaux (art. 12) peut générer des contraintes de
mise en œuvre disproportionnées par rapport à l’objectif.
La procédure de comitologie retenue pour la mise en œuvre de plusieurs dispositions de
la directive (article 19), même si elle n’exclut pas directement les Etats, donne à la
Commission européenne des prérogatives à la fois nouvelles et importantes en termes de
pilotage et de contrôle.
Commentaires de plusieurs articles
3
CHAPITRE I – DISPOSITIONS GENERALES
Article premier
Objet
On notera que plusieurs dispositifs prévus par la présente proposition de directive –
notamment ceux permettant une mesure de la qualité des soins – obéissent à des finalités au
sein desquelles la spécificité des soins transfrontaliers est assez peu marquée.
Article 3
Lien avec d’autres dispositions communautaires
L’enjeu majeur de cette directive est de parvenir à articuler entre elles les deux voies
permettant la prise en charge des soins reçus en UE-EEE, à savoir :
1) celle des règlements (CE) n°1408/71 et 883/2004 de coordination des systèmes de sécurité
sociale, qui encadre de façon générale la procédure de remboursement. Celle-ci permet aux
assurés français qui reçoivent des soins inopinés dans un autre Etat membre, d’être traités
dans les mêmes conditions que s’ils étaient affiliés au régime du lieu des soins ;
2) celle ouverte par la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes
(CJCE), aux termes de laquelle les assurés français peuvent se faire rembourser des frais
engagés pour des soins programmés dispensés sur le territoire d’un autre Etat membre dans
les conditions prévues par la réglementation française (« Kohll et Decker »).
S’agissant du remboursement des soins dans un autre Etat membre, la directive établit tout
d’abord la répartition entre le champ de la directive et celui du règlement (Article 3 §2), mais
ne précise pas clairement l’articulation entre les deux. La difficulté sera donc pour les caisses
et les assurés de définir laquelle de ces deux voies de remboursement devra être mise en
œuvre.
Article 4
Définitions
Le projet de directive se limite aux soins de santé exclus du champ d’application de la
directive services. La Commission avait précédemment précisé (manuel de transposition de la
directive services) que les « soins de santé couvrent les services de soins de santé et
pharmaceutiques fournis par des professionnels de la santé aux patients pour évaluer,
maintenir ou rétablir leur état de santé lorsque ces activités sont réservées à une profession
de santé réglementée dans l’Etat membre dans lequel les services sont fournis. Cela signifie
que les services qui ne sont pas fournis à un patient mais à un professionnel de la santé ou à
un hôpital, tel que les services de comptabilité, de nettoyage, les services de secrétariat et
d’administration, la fourniture et la maintenance d’équipements médicaux ainsi que les
services des centres de recherche médicale ne sont pas couverts par cette exclusion. »
Cette définition diffère de celle retenue dans l’application du règlement 883/2004 ainsi que de
celle adoptée par la jurisprudence de la CJCE et soulève donc la question de la compatibilité
entre ces trois sources de droit. On notera que les services de recherche médicale sont
couverts par la directive services, alors même que la présente proposition de directive traite
des réseaux européens de référence auxquels participent ces services de recherche médicale.
4
CHAPITRE II – AUTORITES NATIONALES RESPONSABLES DU RESPECT DES
PRINCIPES COMMUNS POUR LES SOINS DE SANTE
Article 5
Responsabilités des autorités de l’État membre de traitement
Cet article prévoit nombre de dispositions déjà appliquées en France.
La pratique en France reconnaît ainsi déjà dans son ordre interne les principes d’universalité,
d’accès à des soins de qualité, d’équité et de solidarité ainsi que les prescriptions imposées par
l’article 5 de la proposition de directive. L’introduction de tels critères au niveau européen est
donc perçue positivement et amènerait à une plus grande sécurité des patients. L’assurance
maladie obligatoire française promeut et encourage ces mesures de qualité pour l’ensemble
des prestataires de soins : elle est par conséquent favorable à ce que la Commission
européenne soutienne l’application de telles mesures au niveau communautaire.
Concernant la qualité des soins (Article 5 §1 a, b et c), la France est engagée depuis 1996 dans
une politique de certification des établissements de santé et d’accréditation des professionnels
de santé.
La directive sur la reconnaissance des qualifications prévoit que le prestataire de service
apporte la preuve qu’il a souscrit une assurance en responsabilité civile professionnelle
lorsque l’Etat d’accueil l’exige. En France, cette souscription est d’ores et déjà obligatoire
(Article 5 §1 e).
En matière de carte européenne de professionnels de santé (Article 5 §2), la France peut
apporter son expérience ; les professionnels établis sur le territoire français peuvent disposer
d’une carte sécurisée dont l’objectif est de sécuriser les échanges relatifs aux données
médicales et de faciliter les procédures administratives2.
L’article 5§3 prévoit une intervention de la Commission européenne : « La Commission […]
élabore les orientations pour faciliter l’application du paragraphe 1 ». Il importe à cet égard
de veiller au respect des compétences respectives de la Commission et des Etats membres.
A propos de la sécurité des patients (Article 5 §1 d, e, et g), l’assurance maladie obligatoire
française soutient la proposition de la directive qui préconise une responsabilité de l’Etat
membre de traitement, en cas de préjudice à l’égard d’un patient (aléas thérapeutique, fautes
médicales…). En outre, un système de collaboration entre les Etats membres et les
organismes nationaux compétents concernés (portant sur l’obligation mutuelle d’information
dans un délai précis ou sur la possibilité de mandater l’organisme étranger correspondant)
devrait être défini au niveau européen afin de garantir la protection des patients, et d’intégrer
le cas échéant dans le dossier médical personnel de son pays d’affiliation, toutes les données
relatives aux soins et interventions survenus dans un autre Etat membre. En France, la loi du 4
mars 20023 « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé » et une loi de
2004 permettent au patient de porter plainte en cas de préjudice. La loi de 1978 sur
l’informatique et les libertés et la directive de 1995 (95/46/CE) garantissent quant à elles le
droit à la protection de la vie privée.
2
3
Pour toute information complémentaire, consulter le site : www.gip-cps.fr
J.O. Numéro 54 du 5 Mars 2002 , NOR : MESX0100092L
5
CHAPITRE III – RECOURS A DES SOINS DE SANTE DANS UN AUTRE ÉTAT
MEMBRE
Article 6
Soins de santé dispensés dans un autre État membre
Sur cette question, le système français d’assurance maladie répond déjà aux dispositions de
l’article 6 et la France est en conformité avec la jurisprudence communautaire, le décret 2005386 du 19 avril 2005 en ayant déjà introduit les différentes dispositions dans le code de la
sécurité sociale française.
En effet, les caisses d'
assurance maladie procèdent au remboursement des frais des soins
ambulatoires programmés dispensés dans un Etat membre dans les mêmes conditions que si
les soins avaient été reçus en France (Article 6 §1), sans que le montant du remboursement
puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'
assuré (Article 6 §2).
Pour ce qui est des soins hospitaliers dans un autre Etat membre, les caisses d'
assurance
maladie procèdent au remboursement sur autorisation préalable lorsque les soins sont
programmés. Cette autorisation ne peut être refusée qu'
à l'
une des deux conditions suivantes :
les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la
réglementation française ; un traitement identique ou présentant le même degré d'
efficacité
peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'
état du patient et de
l'
évolution probable de son affection. L’assuré est dispensé d’autorisation préalable lorsque
les soins sont inopinés (soins en urgence).
Pour faire face à la complexité réglementaire et jurisprudentielle croissante, le traitement des
prestations relatives à des soins reçus hors de France est centralisé dans une seule caisse par le
régime général. Cette innovation a pour objectifs une meilleure maîtrise de la réglementation
(avec des agents spécifiquement formés), une meilleure détection des dossiers frauduleux et
des statistiques fiables et utiles pour analyser les soins reçus à l’étranger.
Article 8
Soins hospitaliers et spécialisés
Cet article constitue un point central de la proposition dans la mesure où les soins de santé
hospitaliers sont les plus susceptibles de susciter la mobilité des patients au sein de l’Union
européenne et constituent la part essentielle des dépenses impactant la viabilité financière des
systèmes de soins nationaux.
Sur la définition des soins hospitaliers au niveau communautaire, l’assurance maladie
obligatoire française estime que la proposition de la Commission (article 8§1-a) va au-delà de
la jurisprudence et contredit le principe de subsidiarité. Le critère proposé pour cette
définition commune des soins hospitaliers, à savoir : « des soins nécessitant le séjour du
patient à l’hôpital pour au moins une nuit » a le mérite de la simplicité mais est une définition
partielle et restreinte qui exclurait une part importante de l’activité chirurgicale aujourd’hui
pratiquée dans les établissements de santé.
La tendance observable en Europe est que la chirurgie se pratique de plus en plus sous forme
de chirurgie ambulatoire, « day surgery ». Les experts prévoient en effet qu’à terme, à l’instar
6
de ce qui est observé dans les pays nord-américains, 80% des actes chirurgicaux seront
pratiqués sans hébergement. Dès lors, la définition des soins hospitaliers au sens proposé par
la Commission sera vite restreinte à une faible part des actes.
En raison de l’évolution des techniques qui rend évolutives les frontières entre les différents
types de soins, il convient d’adopter une approche plus diversifiée de la notion de soins
hospitaliers, qui devra également respecter la diversité d’organisation des systèmes de soins
dans les Etats membres. L’approche et la définition des soins hospitaliers varient d’un Etat à
l’autre, et parfois d’une région à une autre au sein d’un même Etat membre.
Aussi, si une définition communautaire des soins hospitaliers attachée au séjour d’une
nuit devait être retenue, elle devrait s’accompagner de listes nationales des soins
considérés comme soins hospitaliers visant les soins de santé qui ne nécessitent pas de
séjour du patient à l’hôpital pour au moins une nuit. Cette liste nationale, établie par et
pour chaque Etat membre, tiendrait compte de la spécificité de l’organisation de l’Etat
membre et comporterait les soins de santé pour lesquels un recours à des infrastructures ou à
des équipements médicaux spécialisés ou coûteux est nécessaire ainsi que les soins de santé
associés à des traitements exposant le patient ou la population à un risque particulier.
Ces listes nationales devraient être mises à disposition par les Etats membres sur un site
européen, pour faciliter la transmission d’informations aux patients.
S’agissant de l’autorisation préalable, la proposition de directive de la Commission en modifie
fondamentalement le principe pour en faire une dérogation tolérée sous certaines conditions
(art. 8 §3). Cela va certes dans le sens d’une facilitation des soins transfrontaliers mais cette
proposition irait à l’encontre de la maîtrise de ces dépenses par les systèmes nationaux de
sécurité sociale, et la mise en œuvre des dispositifs de régulation ne serait plus possible.
Pour l’assurance maladie obligatoire française, l’autorisation préalable aux soins hospitaliers
programmés dans un pays autre que celui de l’affiliation doit être maintenue pour préserver
l’équilibre financier des systèmes de sécurité sociale et maintenir un service hospitalier
accessible à tous.
Elle permet de garantir l’adéquation entre investissements publics et activité afin
d’éviter un double financement : une première fois en finançant les investissements des
infrastructures et une deuxième fois en remboursant les frais occasionnés par une
hospitalisation dans un autre pays que celui de l’affiliation.
Elle permet d’éviter le développement du tourisme médical en Europe, qui risquerait de
conduire à des surcapacités ou à des sous capacités et réduirait de fait l’impact des
dispositifs de régulation mis en œuvre par les Etats membres avec les établissements et
les professionnels de santé.
Elle contribue à garantir l’égal accès aux soins : la demande locale de soins hospitaliers
doit être satisfaite en terme de qualité et de délai quelle que soit la pression de la
demande extérieure. Il importe de permettre aux systèmes de soins des Etats membres
de répondre aux besoins de leur population.
On soulignera que dans les zones frontalières, les accords de coopération sanitaire
transfrontalière avec les pays voisins suppriment déjà l’autorisation préalable pour organiser
l’accès aux soins hospitaliers de manière souple et adéquate. Cela permet notamment de
prendre en considération les complémentarités des systèmes d’offres de soins et de
développer un haut niveau de prise en charge sanitaire. La France intègre ainsi certains
7
services transfrontaliers dans la planification sanitaire régionale. Cette approche «bottom up »
de la régulation des flux des soins transfrontaliers doit se poursuivre car elle constitue une
réponse correcte et concrète à une réalité de la vie des citoyens vivant dans les zones
frontalières. Elle doit être préférée à une approche réglementaire qui peut modifier des
équilibres locaux et stimuler le tourisme médical.
L’assurance maladie obligatoire française estime qu’une autorisation préalable pour les flux
sortants ne représente pas une charge bureaucratique pour les citoyens concernés, mais plutôt
une clarification préalable sur les questions financières et organisationnelles dans l'
intérêt du
patient.
Il convient donc de maintenir la possibilité d’autorisation préalable a priori sans charge
de la preuve, en raison des objectifs que poursuivent la planification sanitaire et les
autres dispositifs de régulation : accessibilité des soins sur l’ensemble du territoire,
régulation de l’offre pour répondre aux besoins et préservation de l’équilibre financier.
Article 9
Garanties de procédure en ce qui concerne le recours à des soins de santé dans un autre État
membre
La France est déjà en conformité avec les garanties de procédures que l’article 9 impose. Les
procédures administratives afférentes au recours à des soins de santé dans un autre Etat
membre reposent sur des critères objectifs et non discriminatoires publiés préalablement,
nécessaires et proportionnés à l’objectif à atteindre (Article 9 §1). L’assurance maladie
obligatoire française tient à souligner que des mesures ont été prises afin de réduire le délai de
réponse (Article 9 §2) : désormais, toute demande d’autorisation doit être traitée en deux
semaines. Si aucune réponse n’est donnée dans ces deux semaines, la prise en charge est
accordée (décision implicite d’acceptation).
Article 10
Information des patients concernant le recours à des soins de santé dans un autre État
membre
Cette question de l’information au patient est cruciale. Elle doit porter sur la qualité des soins,
le statut des prestataires de soins par rapport au conventionnement et sur les tarifs appliqués.
Elle revêt donc une importance primordiale pour les patients comme pour les organismes de
protection sociale.
Le niveau communautaire peut aider à une diffusion des sources d'
informations indépendantes
et de qualité existant déjà, mais il importe que l'
information des patients soit assurée par le
niveau national et par des institutions compétentes en la matière. Il s’agit en effet de s’assurer
de la qualité de l’information délivrée au patient, de son actualité et d’éviter le risque de
publicité déguisée.
L’information par chacun des Etats sur les soins délivrés par les autres Etats n’est pas une
option à privilégier : la mesure apparaît disproportionnée par rapport à l’objectif et ne garantit
pas le meilleur niveau d’information. Il apparaît préférable que chaque Etat informe les
patients sur les soins dispensés sur son territoire.
Les caisses françaises ont déjà pris des initiatives en la matière, aussi bien au niveau de la
mise à disposition d’information sur le territoire national (une liste complète des
8
professionnels de santé français ainsi que des informations utiles les concernant sont mises en
ligne) que des programmes de coopérations transfrontalières (une base de données sur les
droits des assurés a été créée). Le site de l’assurance maladie informe ainsi déjà le patient sur
ses droits et notamment sur la Carte Européenne d’Assurance Maladie.
Il serait intéressant qu’un site européen renvoie vers les sites des systèmes de santé nationaux
sur lesquels figurent ces informations. Une telle organisation permettrait aux patients de
disposer d’une information de haute qualité et régulièrement mise à jour.
Article 11
Règles applicables aux soins de santé dispensés dans un autre Etat membre
Cet accès possible à de nombreux soins dans un espace géographique très large doit inviter à
la prudence quant à la qualité et à la qualification des établissements, professionnels de santé
et prestations mis à la disposition des Européens : la qualité devrait être labellisée d'
un point à
l'
autre de l'
UE. Cette exigence est d’autant plus importante que des alternatives se présentent
au patient et lui permette de comparer les coûts.
Article 12
Points de contact nationaux pour les soins de santé transfrontaliers
Cet article sur les points de contact nationaux soulève plusieurs problématiques. La
proposition de directive impose des exigences importantes pour ces points de contact
nationaux qui peuvent paraître disproportionnées : les soins transfrontaliers représentant un
volume marginal, l’exigence d’information peut être satisfaite par d’autres voies. Le point 2.a)
définit le rôle que ces PCN doivent tenir en matière d’information. La nature de leur
responsabilité sur la fiabilité des informations qu’ils diffuseront et sur les éventuelles
répercussions pouvant en découler pour le patient, mérite d’être clarifiée.
Il en va de même du § b) puisqu’il ne se situe plus sur le terrain de l’information, mais du
conseil et de l’assistance au patient. En effet, le point de contact national doit « aide[r] les
patients à protéger leurs droits et à demander réparation adéquate en cas de préjudice ».
Cette fonction n’est habituellement pas dévolue aux systèmes nationaux d’assurance maladie.
Il convient de dissocier clairement, comme c’est généralement le cas, la fonction de régulateur
du système des soins et la fonction d’assistance au patient dans ses relations avec le
prestataire de soins en matière de réparation.
Les points de contact nationaux devraient plutôt constituer un point de contact privilégié entre
organismes d’assurance maladie des Etats membres.
CHAPITRE IV – COOPÉRATION EN MATIÈRE DE SOINS DE SANTÉ
Une grande partie du contenu des articles du présent chapitre relève plus de coopérations
menées dans le cadre de la Méthode Ouverte de Coordination que du domaine de la directive.
Article 14
Reconnaissance des prescriptions établies dans un autre État membre
9
Sur la question de la reconnaissance mutuelle des prescriptions, la directive apporte des
évolutions positives. Il est en effet indispensable que des médicaments prescrits dans un Etat
membre puissent être reconnus dans l’Etat d’affiliation ; toutefois le remboursement doit
pouvoir rester soumis à la réglementation de l’Etat d’affiliation
Les besoins d’information pour l’assurance maladie obligatoire portent notamment sur les
aspects suivants : comment vérifier que le praticien mentionné sur une note d’honoraires ou
sur une ordonnance est bien un médecin légalement établi et autorisé à pratiquer4 ? Comment
identifier un médicament mentionné sous une dénomination commerciale locale ? Il serait
souhaitable de favoriser la prescription en dénomination commune internationale.
Article 15
Réseaux européens de référence
L’assurance maladie obligatoire française est favorable à ces réseaux de références, ainsi que
sur les critères et conditions de participations. Ils favorisent en effet l’échange de
connaissances et d’expériences.
Cependant, l’article 15 §3 dispose que « la Commission arrête : une liste de critères et de
conditions […et] la procédure de création » de ces réseaux. Il serait préférable de laisser cette
définition à l’initiative des Etats membres. De plus, cet article ne précise pas si la Commission
entend participer financièrement à la création de ces réseaux de référence mis en œuvre par
les Etats membres.
Article 17
Coopération dans le domaine de la gestion des nouvelles technologies de la santé
La mise en commun d’informations sur l’évaluation des technologies (thérapeutiques et
techniques) sur les recommandations de bonnes pratiques, les modalités de prise en charge
des modes de diagnostic et des thérapeutiques serait susceptible d’apporter à l’assurance
maladie une aide appréciable lors de demandes de soins à l’étranger relevant du domaine de
l’innovation.
La directive prévoit la création d’un réseau communautaire de l’évaluation des technologies
de santé (art. 17). L’indépendance de ce réseau devra être garanti. Il devra avoir pour objectif
de promouvoir un haut niveau de qualité et de sécurité des soins et tenir compte de
l’efficience comparée de ces technologies. L’objectif ne devra pas être une mise sur le marché
la plus rapide possible, mais « la fourniture d’informations objectives, fiables et
transparentes ».
Article 18
Collecte de données à des fins statistiques et à des fins de suivi
Le secteur des soins de santé transfrontaliers, dans le cadre de cette directive représentant une
part limitée des soins de santé, il ne faudrait pas que les prescriptions sur la collecte de
données imposées par l’article 18 se révèlent disproportionnées par rapport à l’objectif. Il
convient donc de rester dans des exigences proportionnelles au volume des soins de santé
transfrontaliers par rapport au volume total des soins de santé.
4
Grâce à l’application de la directive sur la reconnaissance des qualifications professionnelles, les sanctions
prises à l’égard d’un professionnel devraient être connues (2005/36/CE - art. 56 – 2).
10
Une coopération entre l’UE et les Etats membres sur ce point peut être mise en oeuvre, en
définissant des outils statistiques au niveau européen, par l’intermédiaire d’acteurs comme
Eurostat par exemple.
Article 19
Comité
La création d’un comité pour établir par exemple une liste de traitements devant être soumis
au régime des soins hospitaliers (art. 8) et des critères et conditions à remplir par les réseaux
européens de référence (art. 15) pose la question de la souveraineté des Etats Membres
notamment dans l’organisation, la gestion et la planification de leur système de santé et peut
amener à d’autres mesures d’harmonisation. Or dans ces domaines, la souveraineté des Etats
et le principe de subsidiarité doivent être respectés.
Conclusion
L’assurance maladie obligatoire française reste favorable à l’édiction de règles
communautaires spécifiques sur les soins de santé transfrontaliers pour sécuriser la situation
des patients mais, considérant la dimension limitée de la mobilité de ces derniers, estime
inapproprié de remettre en cause pour ce faire le principe de subsidiarité qui encadre la
gestion des systèmes de santé et de sécurité sociale. Elle insiste sur l’intérêt général du
maintien des dispositifs nationaux permettant la gestion des systèmes de santé dans le cadre
de la solidarité nationale et des nécessités de maîtriser l’évolution des dépenses de santé.
La mobilité des patients qui se fonde sur la liberté de circulation dans le marché intérieur ne
peut remettre en cause les principes de solidarité fondateurs des systèmes de sécurité sociale
et qui ont permis l’émergence du droit à un haut niveau de protection de la santé pour tous.
L’assurance maladie obligatoire française considère que les objectifs sociaux du traité, et en
particulier la réalisation d'
un niveau élevé de protection de la santé, doivent être pleinement
pris en compte dans l’élaboration de règles communautaires reconnaissant positivement la
primauté des valeurs du modèle social européen sur les principes et règles du marché
intérieur. C’est pourquoi elle rappelle que cette proposition de directive devrait être analysée
en lien avec les évolutions actuelles du dossier des services sociaux d’intérêt général.
11
Présentation des organismes ayant participé à cette contribution
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAMTS
Avec une couverture de 85 % de la population, l’Assurance maladie du régime général,
assureur solidaire, a pour objectif de permettre à tous les assurés sociaux et à leur famille
d’accéder à des soins de la meilleure qualité possible. Elle fonctionne en réseau, constitué
d’organismes décentralisés qui assurent une mission de service public. Pour ce faire, elle agit
en lien avec les autres acteurs : d’une part l’Etat et ses instances déconcentrées, d’autre part
les professionnels de santé libéraux, les hôpitaux publics et privés et les entreprises. Pour
remplir ses missions qui se déclinent sur le plan opérationnel en remboursement des soins,
compensation de la perte de salaire, prévention de la maladie et action sanitaire et sociale,
l’Assurance maladie s’est organisée en plusieurs niveaux.
Etablissement public à caractère administratif, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS) est à la tête de 250 organismes d’Assurance maladie. Elle est
chargée d’assurer le financement en deux gestions distinctes d’une part des assurances
maladie, maternité, invalidité, décès et, d’autre part, de l’assurance accidents du travail et
maladies professionnelles. A ce titre, elle est consultée et donne un avis sur tous les projets de
lois et de règlements.
Président : Michel Régereau, Directeur : Frédéric van Roekeghem, Site Internet : www.ameli.fr
La Mutualité Sociale Agricole - MSA
Premier régime professionnel de protection sociale en France, la Mutualité Sociale Agricole
(MSA) gère la protection sociale obligatoire de l’ensemble de la profession agricole :
exploitants, employeurs, salariés et leurs familles, soit plus de 4 millions de personnes. Elle
est l’interlocuteur unique de cette population pour l’ensemble de la protection sociale : santé,
famille, retraite, recouvrement, action sociale, services.
Echelon national de la MSA, la Caisse Centrale de MSA (CCMSA) est un organisme de droit
privé, chargé d'
une mission de service public. Elle contribue, avec son réseau de caisses, à la
mise en œuvre de la politique sociale agricole définie par le Ministre de l'
Agriculture et
représente la MSA auprès des tiers et notamment des pouvoirs publics.
La MSA incarne, dans ses actions, les valeurs du mutualisme : solidarité, responsabilité,
démocratie.
Son action s’appuie sur un maillage territorial dense qui lui permet d’être au plus près de ses
adhérents et de leur proposer des réponses adaptées. Force de proposition auprès des pouvoirs
publics et force d’innovation, la MSA cherche en permanence à exprimer sa capacité à
répondre aux exigences nouvelles de l’environnement et des besoins des populations agricole
et rurale. Gérée par des représentants élus par les adhérents, la MSA demeure un acteur
incontournable de la protection sociale et de son évolution. En 2005, la MSA a été à l’origine
de la mise en place de l’ENASP, le réseau européen des caisses agricoles de protection
sociale.
Président : Gérard Pelhate, Directeur général : François Gin, Site Internet : www.msa.fr
Le régime social des indépendants – RSI
Le RSI (Régime social des indépendants) est une structure unique née de la fusion des trois
caisses de santé et de retraite des artisans, commerçants et professions libérales. Il gère
l’assurance maladie des artisans, commerçants et professions libérales et de leurs ayant-droits,
l'
assurance vieillesse et invalidité des artisans et de leurs conjoints, et l'
assurance vieillesse et
invalidité des commerçants et industriels indépendants. Le RSI couvre ainsi 4 millions de
bénéficiaires parmi lesquels 1.412.000 artisans, 1.725.000 commerçants et 346.000
professions libérales.
12
Cette structure unique renforce la proximité et la personnalisation de l’accueil, en s’appuyant
sur la qualité de service déjà proposée dans les caisses des anciens réseaux. Un maillage
complet de caisses, d’agences et de points d’accueil est mis à la disposition des assurés sur
tout le territoire français. Au-delà de la protection sociale des travailleurs indépendants, le RSI
assume une mission de service, d’accompagnement et de conseil aux assurés dans leurs
démarches santé et retraite. Cette mission d’accompagnement personnalisé et de conseil
adaptés à des assurés non-salariés, ayant la charge d’une entreprise, fondent la modernité du
modèle de protection sociale du RSI. Elles correspondent aux attentes de souplesse et de
simplicité dans la gestion administrative exprimée par les travailleurs indépendants.
Président : Gérard Quévillon, Directeur général : Dominique Liger, Site Internet : www.le-rsi.fr
Ces organismes sont réunis au sein de la Représentation des institutions françaises de sécurité
sociale auprès de l’Union européenne
Maison Européenne de la Protection Sociale
Rue d’Arlon 50 – 1000 Bruxelles – Belgique
Tel : +32 2 282 05 59 – Fax : +32 2 282 05 98
E-mail : [email protected]
www.reif-eu.org
13