Le testing des releveurs - sifud-pp

Evaluation de l’examen clinique dans les
troubles de la statique pelvienne
Xavier Deffieux
(Université Paris Sud; Hôpital Antoine Béclère de Clamart; ER6 UPMC)
Marrakech, vendredi 14 janvier 2011
Examen clinique dans les troubles de la statique pelvienne
Corrélation entre les données cliniques et l’imagerie
ICS POP-Q
/ IRM / échographie pelvi-périnéale
Incontinence « masquée »
Définition, reproductibilité et valeur pronostique
Le testing des releveurs
Méthode(s), évaluation, valeur pronostique, intérêt pratique
Examen clinique des prolapsus génitaux
Vessie et rectum vides
Position variable + valves
Stade (partie distale)
0 : aucun prolapsus
I : > 1 cm au dessus des RH*
II : 1 cm autour des RH*
III : > 1 cm en dessous des RH*
IV : éversion complète
*RH reliquats hyménéaux
Examen clinique parfois insuffisant
Discordance examen clinique / symptômes (sous estimation clinique rare)
Différencier rectocèle / entérocèle
(toucher bidigital très peu évalué)
Explorer une dyschésie associée à une rectocèle
(objectivation séquestre, intussuception, rectocèle postérieure)
Rechercher une pathologie utéro-annexielle
Explorer les fascias et muscles profonds
IRM dynamique / CCD / Echographie pelvi-périnéale
IRM / Symptômes de prolapsus
Corrélation correcte entre sensation de boule
vaginale et IRM …mais
…meilleure corrélation avec POP-Q clinique
IRM / POP-Q
Discussion (lignes référence, poussée, opacification)
Certaines lignes ont la même définition
…mais des noms différents
D’autres lignes ont le même nom
…mais des définitions différentes
IRM / POP-Q
Au total
Bonne reproductibilité mais corrélation médiocre avec l’examen clinique
Echographie pelvi-périnéale / POP-Q
Voie translabiale
Position gynéco (vessie vide)
Corrélation correcte pour l’étage antérieur
…mais mauvaise en postérieur (idem IRM)
Diagnostic d’une déchirure ou amyotrophie lévatorienne
Pas de concordance clinique / échographie
pour le diagnostic de défect musculaire.
IRM dynamique et échographie pelvi-périnéale
Bonne reproductibilité (pb méthodologiques)
Corrélation médiocre avec la clinique
Informations complémentaires sur compartiment postérieur
Impact sur la décision thérapeutique
Impact sur les résultats
En cours d’évaluation
Examen clinique dans les troubles de la statique pelvienne
Corrélation entre les données cliniques et l’imagerie
ICS POP-Q
/ IRM / échographie pelvi-périnéale
Incontinence « masquée »
Définition, reproductibilité et valeur pronostique
Le testing des releveurs
Méthode(s), évaluation, valeur pronostique, intérêt pratique
Incontinence urinaire apparaissant après la correction du prolapsus
10 à 20% des femmes opérées d’un prolapsus stade III ou IV [Haessler, 2005]
Incontinence urinaire masquée
Survenue de fuites urinaires après réduction du prolapsus, chez une femme qui ne
se plaint pas de fuite urinaires.
« Incontinence urinaire après réduction d’un prolapsus »
« Incontinence urinaire à l’effort latente »
« Incontinence urinaire à l’effort occulte »
Incontinence urinaire « masquée »
Mécanisme de l’incontinence masquée
- Effet pelote (urethral kinking) d’une cystocèle stade III ou plus
- Obstacle introïtal créé par une rectocèle stade III ou plus
Problématique :
Evaluer le risque d’IUE de novo après la cure d’un prolapsus génital
• interrogatoire (histoire ancienne d’IUE disparue depuis apparition prolapsus)
• examen clinique (test à la toux vessie pleine après réduction du prolapsus)
• urodynamique : PCUM, transmission
Recherche d’une incontinence urinaire masquée
VESSIE PLEINE
POS GYN ou DEBOUT
VALSALVA + TOUX
Diverses techniques de réduction du prolapsus pour « démasquer »
- Doigts de l’examinateur
- Pince longuette
- Écouvillons (coton-tiges)
- Spéculum (30% des femmes ont une IU démasquée)
- Pessaire annulaire (5% ont une IU démasquée)
- Tampon périodique
Diagnostic d’incontinence urinaire masquée
35 à 59% en cas de prolapsus sévère (stade III et IV)
Recherche d’une incontinence urinaire masquée
C’est la méthode de réduction par valve de spéculum qui est la plus sensible
300 ml de remplissage
Test à la toux et Valsalva
Après réduction
Prolapsus stade II à IV
Recherche d’une incontinence urinaire masquée
C’est la méthode de réduction par valve de spéculum qui est la plus sensible
Biais / discussion :
- Plus de femmes avaient des fuites après deux techniques de réduction
(fatigabilité ?)
- Valve spéculum déprime périnée postérieur (en plus de corriger le prolapsus)
Evaluer risque incontinence de novo après chirurgie
Q-tip test (hypermobilité)
Très bonne concordance test/retest
pour les valeurs extrêmes
Pour les cystocèles de stade ≥ III le Q-tip test est toujours positif
[Pollack et al, Obstet Gynecol, 2003]
Evaluer risque incontinence de novo après chirurgie
Q-tip test > 20° non prédictif d’une IUE masquée
Q-tip < 20°
IUE de novo
post-opératoire
13% (2/15)
Q-tip > 20°
23% (30/129)
P
0.52
Que faire si une incontinence urinaire masquée est diagnostiquée ?
Parmi les patientes qui ont une incontinence urinaire masquée en pré-opératoire
…20-65% auront une incontinence urinaire en post-opératoire
[de Tayrac, 2004] [Reena, 2007] [Liang, 2007] [Visco 2008]
Discuter mise en place d’une bandelette sous urétrale concomitante (RPC 2009)
- AFU : bandelette sous urétrale concomitante
- CNGOF : deux possibilités (chirurgie en un ou deux temps)
Pas d’incontinence urinaire démasquée (RPC 2009 AFU et CNGOF)
Pas de BSU concomitante (très bonne VPN du test)
0 à 2% d’incontinence urinaire de novo après la cure chirurgicale du prolapsus
[Chaikin, 2000] [Kleeman, 2006]
Examen clinique dans les troubles de la statique pelvienne
Corrélation entre les données cliniques et l’imagerie
ICS POP-Q
/ IRM / échographie pelvi-périnéale
Incontinence « masquée »
Définition, reproductibilité et valeur pronostique
Le testing des releveurs
Méthode(s), évaluation, valeur pronostique, intérêt pratique
Pourquoi évaluer les muscles périnéaux en statique pelvienne ?
Efficacité de la rééducation et modifications morphologiques du levator ani
Groupe rééduqué
Etude de la contraction volontaire périnéale
Evaluation qualitative (visualisation de la contraction des muscles périnéaux)
- inspection
- palpation (testing périnéal)
- imagerie (échographie, IRM)
- EMG
Evaluation quantitative de la force de contraction
- palpation (testing périnéal)
- manométrie (périnéomètre)
- dynamomètre
Aucune
Traces
Faible
Modérée
Bonne
5
Forte
Qualité de la contraction
Maintien
contraction
(s)
Nombre de
contractions
sans fatigue
0
Aucune contraction
0
0
1
Traces
1s
1
2
Bien perçue sans résistance
< 5s
2
3
Bien perçue sans résistance
> 5s
3
4
Perçue avec légère résistance
> 5s
4
5
Perçue avec forte résistance
> 5s
5
-
Contracter au maximum (force maximum)
-
Maintenir la contraction (endurance)
-
Répéter les contractions jusqu’à épuisement
Testing périnéal
5
Testing périnéal
Reproductibilité du testing périnéal ?
20 sujets témoins (âge moyen 25 ans)
Aucune
Traces
2 examinateurs
Coefficient pour le toucher vaginal
Inter-rater reliability 0.7
Cohen’s Kappa 0.37
Faible
Modérée
Bonne
5
…faible reproductibilité
Forte
Bø et Finckenhagen. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison
between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct;80(10):883-7.
Testing périnéal
Corrélation médiocre avec manométrie vaginale
(mauvais pouvoir discriminant du testing manuel pour les valeurs intermédiaires)
Testing périnéal et dynamomètrie
Mauvaise discrimination en particulier
pour les valeurs intermédiaires
Testing périnéal
Effet de la position ?
Score plus élevé en position allongée
(testing manuel et manométrie)
p< 0.001
Et…meilleure reproductibilité en position assise, puis debout, puis allongée
Testing périnéal : effet de l’âge ?
Chez femmes ayant un prolapsus
Testing périnéal : effet de l’âge ?
Manométrie vaginale
…NS
Testing périnéal : effet de la parité ?
Oui…
Non…
Testing périnéal et symptômes de prolapsus
Modified Oxford grading system
Pas de corrélation
Testing périnéal et POP-Q
Modified Oxford grading system
Pas de corrélation
Manométrie
Et POP-Q…
Manométrie (périnéomètre)
Corrélation force (manométrie) / prolapsus
De quoi ai-je besoin avant de proposer un traitement pour prolapsus génital ?
- faire le diagnostic, évaluer la sévérité
CLINIQUE
- évaluer l’impact des symptômes sur la qualité de vie
- prédire les conséquences du traitement (incontinence masquée)
IRMd / CCD / échographie pelvi-périnéale
Médiocre corrélation avec la clinique
Intérêt stratégique reste à établir
Evaluation musculaire
Testing périnéal clinique insuffisant
Manométrie et dynamométrie vaginale : intérêt stratégique reste à évaluer