inscriptions – sejours ados embrun

INSCRIPTIONS – SEJOURS ADOS
EMBRUN
Photo
obligatoire
3/5
SÉJOUR du 12/07/2015 au 24/07/2015
ENFANT
100
Nom, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe* :
80
Date et lieu de naissance : . . / . . /. . . . à : . . . . . . . . . .
60
M
F
Age : . . . . . . . . . .
Est
Adresse : . 40
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ouest
...........................
École
: .20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nord
........
Classe : . . . . . . . . . . . .
0
L’enfant bénéficie- t-il d’une notification délivrée par la CDAPH ?
OUI
NON
(CDAPH : commission des droits de l’autonomie des personnes handicapées)
RESPONSABLE LÉGAL*
Père
Mère
Tuteur
Nom, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (si différente) : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone Domicile : . . ./ . . ./ . . ./ . . ./ . . .
Téléphone Portable : . . ./ . . ./ . . ./ . . ./ . . .
Travail : . . ./ . . . / . . ./. . ./. . .
Personne à prévenir en cas d’absence du responsable :
(structures d’accueil, numéro astreinte)
Nom, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone: . . . / . . . / . . . / . . . / . . .
Situation familiale :
Si vous le désirez, vous pouvez signaler la situation familiale (décès, séparation…).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTORISATION
Je soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise mon fils, ma fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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


A participer au « séjour ados » organisé par le Centre de Loisirs du Barboux.
A pratiquer les activités prévues.
J’autorise la direction du séjour organisé par le Centre de Loisirs du Barboux à mettre en œuvre tout
traitement médical nécessaire (Intervention du médecin, Opération…).
J’accepte les conditions générales de participation.
Je m’engage à fournir le règlement total du séjour à l’inscription.
J’autorise toute diffusion publique de l’image (site Internet, reportage, article journal …) de mon enfant lors
du séjour.
Je joins un deuxième chèque de 14 € pour mon adhésion au CLB (chèque séparé).
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature précédée de la mention
”lu et approuvé“
4/5
CONDITIONS GENERALES DE PARTICIPATION
SEJOURS ADOS 2015
1 : TARIFS : SEJOUR ADOS A EMBRUN (05) : 765 €
Les prix indiqués s’entendent maxima, ils
comprennent la pension complète, l’assurance, les
activités du séjour, l’animation, et le transport par
autocar depuis Besançon.
2 : CONDITIONS FINANCIÈRES
Les paiements par chèques bancaires, postaux,
chèques vacances ANCV, espèces, mandats sont
acceptés (libellé à l'ordre de : Centre de Loisirs du
Barboux). Tout séjour doit être impérativement
réglé au plus tard 20 jours avant le départ de
l’enfant.
Joindre tout justificatif (en absence de justificatif un
chèque de caution est demandé) d’aides vacances
(CAF, Caisses des écoles, Participation C.E. …) dès
l’inscription.
Dans le cas d’un paiement échelonné (3 fois
maximum), les chèques seront fournis au CLB qui
er
encaissera le 1 chèque à réception du dossier
d’inscription, les 2autres chèques seront encaissés
les 2 mois suivants.
Les responsables de l’enfant s’engagent à
rembourser le CLB dès la fin du séjour d’éventuels
frais médicaux dont il aurait pu faire l’avance. Les
dégradations volontaires de l’enfant seront
facturées à la famille. En cas de non remboursement
des soins médicaux par la famille, le CLB encaissera
les chèques de caution de 23 €uros.
3 : CLAUSES D’ANNULATION
Par la famille : pour toute annulation quel qu’en soit
le motif,
- plus de 15 jours avant le départ : 30% de la
somme totale du séjour par annulation est retenue,
- moins de 15 jours et plus de 48 heures avant le
départ : 50% de la somme totale du séjour par
annulation
est retenue,
- moins de 48 heures avant le départ : 80% de la
somme totale du séjour par annulation est retenue.
Par le CLB : si le séjour auquel votre enfant est
inscrit ne peut avoir lieu pour quelle que raison que
ce soit, le CLB proposera dans la mesure du possible
Fait à : …………………………………….
Le : ……………………………………………
une solution de remplacement. Vous serez
remboursés de la totalité des sommes versées. Le
CLB ne pourra en être tenu responsable.
En cas de maladie : sur pièces justificatives
uniquement, les jours passés hors du centre ne
seront remboursés qu’après étude de chaque cas. Si
l’enfant est repris par la famille avant la fin du
séjour aucune somme ne sera remboursée.
Pour tout séjour interrompu, du fait du participant,
pour quelle que raison que ce soit, le CLB ne
procèdera à aucun remboursement.
4 : INSCRIPTIONS
L’inscription est enregistrée dès réception complète
du dossier : voir fiche récapitulative des pièces à
fournir.
L’inscription devient définitive à la réception du
dossier et du règlement total du séjour. Le
règlement effectif du solde doit être versé 20 jours
avant le début du séjour. Tout séjour non soldé au
départ de l’enfant pourrait entraîner son annulation.
Des facilités de paiement peuvent être accordées
après étude du dossier.
Le CLB vous invite, afin de vous couvrir de façon
complémentaire, à souscrire une assurance
individuelle.
Une attestation de séjour peut vous être fournie
selon votre demande.
Un courrier envoyé par le directeur vous précisera
les derniers renseignements concernant le séjour.
5 : Accueil d’enfants atteints de troubles de la santé
ou de handicaps
Le Centre de Loisirs du Barboux s’engage à favoriser
l’accueil d’enfants en situation de handicap ou
atteintes de troubles de la santé. Tout enfant
bénéficié d’un projet d’accueil personnalisé mis en
place entre l’association, la famille et une personne
référente (assistant(e) social(e), éducateur (trice),
structure d’accueil spécialisée). Ce projet d’accueil
est signé par les parties concernées et les engage à
la bonne mise en place de l’accueil de l’enfant.
Signature précédée de la mention
”lu et approuvé”
Pièces à fournir
Séjour EMBRUN 2015
2/5
Cases à
remplir par
les parents
Pièces du dossier à remplir et à renvoyer au CLB
Feuille 1/5 et 2/5
 La fiche « Règlement séjour ados » remplie et signée
 La fiche « Pièces à fournir séjour ados » remplie
Feuille 3/5 et 4/5
 La « Fiche d’inscription » complétée et signée
 Une photo agrafée à la fiche d’inscription
 La fiche « Conditions générales de participation » signée
Feuille 5/5
 La « fiche sanitaire » remplie recto-verso, signée
 Certificat médical : vaccins à jour et apte à faire du sport
Pièces à joindre aux feuilles ci-dessus
1. Règlement
 Chèque de règlement à l’ordre du CLB (maximum 3)
 Chèque de 14 € à l’ordre du CLB (adhésion)
 Bons ATL
 Bon de la mairie de Besançon
 Autres justificatifs d’aide
 Chèque de caution à l’ordre du CLB pour les aides dont les justificatifs ne
sont pas fournis
2. Fiche sanitaire
Régime général :
 Attestation papier carte vitale (ce n’est pas la photocopie de la carte)
 Photocopie de la carte de votre mutuelle
 2 chèques de 23 € de caution libellé au CLB
Personne bénéficiant de la CMU :
 Attestation de la CMU
 Attestation mutuelle
 2 chèques de 23 € de caution libellé au CLB
3. Administratif
 Certificat de natation 50 mètres pour la pratique des sports nautiques
Cases
réservées
au CLB
Centre de
À Loisirs du Barboux
1/5
15, Rue Jean Wyrsch
25000 BESANCON
Tél : 03 81 80 61 81
www.centreloisirs-barboux.com
[email protected]
REGLEMENT SEJOURS ADOS 2015
EMBRUN
Partie réservée au C.L.B.
NOM de l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SÉJOUR du . . . . . . . . . .. . . . . . . . . au . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
PRÉNOM de l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MONTANT TOTAL du SÉJOUR : . . . . . . . . . . . . . . €
À remplir
Montant
er
Numéro du chèque
Nom de la banque
Nom sur le chèque
Somme du bon par
jour
Numéro allocataire
Lieu de la CAF
1 versement
ème
2
versement
ème
3
versement
14 € adhésion
+
Montant
de l’aide
ATL
+
Montant
de l’aide
Somme du bon par jour
Bon de la Mairie
de Besançon
+
Montant
de l’aide
Nom de la structure
versant l’aide
Chèques de caution fournis par la famille
Nom de la
Nom sur
Dates de
banque
le chèque
versements
Autres bons
=
TOTAL
Le total doit être égal à la somme totale du séjour, en additionnant les chèques, les montants
des aides.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le :
.......................
Signature :