Mise au point clinique Prescription de l`activité

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Mise au point clinique
Prescription de l’activité physique dans la prévention primaire
des maladies cardiovasculaires
Thomas S. Metkus, Jr, MD ; Kenneth L. Baughman, MD† ; Paul D. Thompson, MD
bservation clinique : M. R. est un homme de 48 ans
hypertendu et dyslipidémique. Il mesure 1,73 m, pèse
80 kg et son indice de masse corporelle est de 26,9 kg/m2. Il
pratiquait la natation de compétition lorsqu’il était étudiant,
mais a pratiquement cessé toute activité physique par la suite.
Il travaille dans un bureau et ne présente aucun symptôme
à type d’angor, de dyspnée ou de palpitations. Son frère a
récemment été victime d’un infarctus du myocarde à l’âge de
50 ans. M. R. vient donc vous consulter pour savoir s’il
doit entreprendre un programme d’activité physique afin de
réduire son risque de développement futur d’un infarctus du
myocarde.
La maladie coronaire demeurant une importante cause de
morbidité et de mortalité, il est essentiel de recourir à des
stratégies efficaces de prévention primaire de cette affection.
La sédentarité est l’un des facteurs de risque coronaire
sur lesquels il est possible d’agir.1 Cet article traite de la
manière pratique de prescrire l’activité physique dans un but
de prévention primaire des événements coronaires.
sont les plus fréquentes des pathologies non cardiaques
susceptibles d’être engendrées par l’activité physique, ce
risque pouvant toutefois être minoré en augmentant
graduellement l’intensité de l’effort. Beaucoup plus préoccupant est le risque d’accident cardiaque associé à l’activité
physique. Comparativement à une activité sédentaire, un
effort violent peut comporter un risque de mort subite
d’origine cardiaque jusqu’à 16,9 fois supérieur pendant
son accomplissement et dans les suites immédiates de sa
cessation.14 De même, le risque relatif d’infarctus du
myocarde au cours d’un effort intense est deux à dix fois
supérieur.15 Ce risque est maximal chez les patients qui, ayant
un mode de vie sédentaire, font brusquement un effort violent,
chez les individus ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire et chez ceux présentant des symptômes prodromiques.16 Bien que tout effort isolé puisse contribuer à
accroître le risque relatif, le risque absolu annuel de survenue
d’un événement cardiaque demeure faible et est estimé à une
mort subite pour 15 000 à 18 000 personnes pratiquant une
activité physique.15 Le risque peut être diminué en prêtant
attention à l’apparition de nouveaux symptômes et en
n’augmentant que progressivement le niveau d’activité
physique. Chez la plupart des patients, les risques liés à
l’activité physique sont inférieurs aux bénéfices potentiels. Les
contre-indications de l’activité physique sont l’insuffisance
cardiaque décompensée, le rétrécissement aortique sévère, les
troubles du rythme cardiaque non contrôlés et les syndromes
coronaires aigus.
Les patients ayant récemment présenté un syndrome
coronaire aigu doivent s’abstenir de toute activité physique
intense jusqu’à ce qu’ils soient asymptomatiques depuis au
moins une semaine et placés sous traitement médical stable.17
Ces patients relèvent d’un protocole de réadaptation
cardiaque sous surveillance médicale et doivent préalablement
effectuer une épreuve d’effort afin de rechercher d’éventuelles
anomalies induites par l’activité physique qui pourraient
nécessiter de modifier le protocole d’entraînement. Les
patients ayant fait l’objet d’une revascularisation coronaire
par voie percutanée ou ouverte peuvent également entreprendre une activité physique une ou deux semaines après
l’intervention si celle-ci a été dénuée de complication.17
O
Effets bénéfiques de l’entraînement
aérobie et anaérobie
Des études observationnelles ont fait état d’une diminution de
l’incidence des événements coronaires chez les patients qui
s’adonnent à une activité aérobie régulière.2,3 L’effet exercé
par un tel entraînement aérobie sur le risque coronaire est
dose-dépendant, de sorte que même une heure de marche
hebdomadaire contribue à diminuer ce dernier.4 La pratique
d’exercices de renforcement musculaire peut avoir une action
bénéfique supplémentaire.5 De même, l’activité physique
influe favorablement sur divers facteurs de risque cardiaque
(Tableau 1).6–11
Population cible, risques et contre-indications
à l’activité physique
L’American Heart Association et d’autres institutions ont
publié des recommandations relatives aux précautions à
prendre lors de la prescription d’un protocole d’entraînement
aérobie et d’exercices de musculation aux adultes en bonne
santé âgés de 18 à 65 ans.12,13 Les lésions ostéo-articulaires
Service de Médecine (T.S.M.) et Centre Cardiologique Spécialisé (K.L.B.), Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, Etats-Unis ;
et Service de Cardiologie, Centre Cardiologique Henry Low (P.D.T.), Hôpital de Hartford, Hartford, Connecticut, Etats-Unis.
†Décédé.
Correspondance : Thomas S. Metkus, Jr, MD, 75 Francis St, Boston, MA 02115, Etats-Unis. E-mail : [email protected]
(Traduit de l’anglais : Exercise Prescription and Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2010;121:2601–2604.)
© 2011 Lippincott, Williams & Wilkins
Circulation est disponible sur http://circ.ahajournals.org
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Tableau 1.
Prescription de l’activité physique en prévention primaire
Effet de l’activité physique sur les facteurs de risque cardiaque
Bilan préalable
Il est souhaitable de soumettre les patients sédentaires à
un bilan préalable comprenant un recueil des antécédents
médicaux et un examen physique en se concentrant sur les
facteurs de risque coronaire ainsi que sur les pathologies
cardiaques éventuellement présentes. L’American College of
Cardiology et l’American Heart Association recommandent
notamment de réaliser une épreuve d’effort sur tapis roulant
chez les patients asymptomatiques atteints de diabète, chez
les hommes âgés de 45 ans ou plus et chez les femmes à partir
de 55 ans avant de les autoriser à pratiquer toute activité
physique intense,18 une exploration complémentaire par
imagerie myocardique pouvant être décidée au vu des données
électrocardiographiques basales et du degré de probabilité
avec lequel la présence de lésions coronaires est suspectée
avant l’épreuve.19 D’autres institutions, en revanche, ne jugent
pas utile d’effectuer une épreuve d’effort chez les patients
asymptomatiques qui souhaitent s’adonner à une activité
physique d’intensité modérée dès lors qu’ils augmentent leur
activité par paliers successifs.20 Etant donné le faible risque
absolu induit par l’activité physique et dans la mesure où, chez
un individu asymptomatique, une épreuve d’effort positive
est surtout prédictive d’angor plus que de mort subite
ou d’infarctus du myocarde,21 nous préconisons la réalisation d’une telle épreuve préalablement à tout protocole
d’entraînement chez les patients qui présentent des symptômes ayant une possible origine ischémique ou qui ont besoin
d’être tranquillisés avant de commencer leur entraînement.
Cela étant, tous les patients qui entreprennent un programme
d’activité physique doivent avoir été informés de l’importance
que revêtent les symptômes à type de gêne au niveau du
thorax, d’un bras ou de la mâchoire, de syncope ou de
lipothymie, de palpitations et de dyspnée. Tout patient ayant
éprouvé de tels symptômes doit être évalué avant de pouvoir
poursuivre son programme d’entraînement.
Comment mettre en place un programme
d’entraînement
Les recommandations en matière d’activité physique doivent
être prodiguées conjointement aux autres conseils d’hygiène
de vie tels que l’arrêt du tabac, la perte de poids et la
modération de la consommation d’alcool. Les présentes
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recommandations s’appliquent à des adultes en bonne santé
qui souhaitent s’adonner à un minimum hebdomadaire de
150 minutes d’activité physique modérée ou de 60 minutes
d’entraînement intense (Tableau 2). Une façon pratique
d’expliquer au patient ce qu’est une activité modérée, telle que
notamment la marche rapide, le golf, jouer seul au basket-ball,
le tennis en double ou la natation de loisir, consiste à lui dire
qu’il s’agit d’une activité dont le niveau d’intensité lui laisse la
possibilité de parler sans difficulté avec un tiers.12 A l’inverse,
une activité physique intense, telle que le jogging et la course,
le tennis en simple, le déblaiement de la neige à la pelle, le
ski de fond ou le basket-ball en équipe sur deux paniers,
correspond en pratique à un niveau d’effort rendant
impossible toute conversation dans des conditions agréables.12
Le type d’activité physique choisi doit être à la fois plaisant
et aisément praticable. Tapis roulants, steppers et appareils
elliptiques sont des accessoires utiles pour les patients qui
n’ont pas la possibilité de s’entraîner en plein air ou qui ont de
la difficulté à s’adonner à des activités sollicitant fortement les
articulations, comme cela est le cas du jogging sur asphalte.
Il importe moins de rechercher le niveau exact d’activité
physique ou la façon dont les appareils doivent être réglés
pendant les séances que de veiller à ce que le patient s’entraîne
juste en dessous du niveau auquel la respiration rend la conversation difficile ; cela étant, pour la plupart des patients,
travailler sur un tapis roulant au rythme de 3 ou 4 miles
à l’heure (soit environ 5 ou 6 km/h) ou sur un vélo d’intérieur
à raison de 10 miles à l’heure (environ 16 km/h) correspond à
une activité d’intensité modérée.12
Un objectif simple que peuvent se fixer les patients consiste
à effectuer quotidiennement 30 minutes de marche à un
rythme rapide. Pour un individu qui jusqu’alors était
sédentaire un tel niveau d’activité physique peut sembler
intimidant et conduire à renoncer à entreprendre un programme d’entraînement. Un tel patient doit observer une
approche graduelle du type de celle détaillée sur la Figure.
La « prescription » doit, dans un premier temps, consister en
10 minutes de marche quotidienne 5 jours par semaine, une
consultation de suivi étant programmée 4 à 6 semaines plus
tard. Si le sujet a atteint ce premier objectif, la durée de
chaque séance est ensuite progressivement allongée jusqu’à
atteindre un minimum de 30 minutes de marche sur la quasitotalité des jours de la semaine. Une fois ce niveau d’activité
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Tableau 2. Protocoles d’activité physique préconisés en complément des activités
quotidiennes5,12,17
Figure. Modèle de prescription d’une activité physique graduelle : la marche peut être remplacée par toute activité récréative d’intensité
modérée du type de celles énumérées dans le Tableau 2. Ce dernier mentionne également différents types d’exercices de renforcement
musculaire. P. : prescription.
physique atteint, il y a lieu d’indiquer au patient qu’en
améliorant encore sa condition physique et son niveau
d’activité au-delà des objectifs recommandés il contribuera
certainement à mieux se prémunir à l’égard d’éventuels
accidents coronaires.13 Des exercices de musculation doivent
ensuite être associés afin de renforcer et d’entretenir la force
des muscles squelettiques (Tableau 2). Si le patient se montre
dans l’incapacité de mener à bien un quelconque palier de ce
protocole d’entraînement progressif, il y a lieu de l’encourager
et de lui rappeler qu’il est normal qu’il éprouve de la difficulté
à modifier son mode de vie ; il lui sera, par ailleurs, conseillé
de réexécuter la dernière « prescription » à laquelle il est
parvenu à se conformer sans avoir à forcer. Si, toutefois,
le sujet se montre itérativement incapable d’atteindre les
objectifs d’entraînement qui lui ont été fixés, cela peut
justifier d’entreprendre une exploration plus approfondie à
la recherche d’une affection cardiovasculaire occulte.
La modification des habitudes alimentaires peut avoir
un effet synergique avec l’activité physique en termes de
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prévention des affections coronaires. En effet, si le risque
d’infarctus du myocarde dans la population générale est
pour 25 % imputable à l’inactivité physique, il découle
pour 13 % d’une consommation insuffisante de fruits et
légumes.1 Un lien de causalité a d’ailleurs été établi entre
la réduction de l’incidence des infarctus du myocarde et
l’observance d’un régime dit « méditerranéen », riche en
fruits et légumes, en fruits à coques et en légumineuses,
en produits laitiers pauvres en graisses, en poisson et en acides
gras mono-insaturés tels que ceux présents dans l’huile
d’olive.22 L’objectif lors de l’instauration d’un programme
d’activité physique doit toutefois être d’introduire graduellement des modifications tolérables de l’hygiène de vie portant à
la fois sur l’alimentation et sur l’activité physique plutôt que
d’instituer simultanément plusieurs modifications majeures.
Ce sont les objectifs du patient qui doivent déterminer l’ordre
dans lequel les changements alimentaires et les exercices
physiques sont introduits, que ce soit concurremment ou
successivement.
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Metkus et al
Prescription de l’activité physique en prévention primaire
Conclusions
M. R. doit faire l’objet d’un bilan approfondi comportant
recueil des antécédents et examen physique afin de rechercher
une éventuelle contre-indication à l’activité physique ; s’il n’en
existe aucune, il convient de lui prescrire une activité modérée
telle que la marche. Nous lui recommanderions de commencer
par pratiquer cinq fois par semaine 10 minutes de marche ou
de toute autre activité récréative d’intensité modérée. S’il
tolère bien cette activité, il devra graduellement augmenter la
durée des séances de 5 minutes jusqu’à atteindre 30 minutes
par séance. Parvenu à ce stade, il lui faudra ajouter à cela
des exercices de musculation mettant en jeu les principaux
groupes musculaires du corps (Tableau 2). Ces exercices de
renforcement musculaire devront être pratiqués deux fois par
semaine en sélectionnant une charge permettant d’effectuer
confortablement 10 à 12 mouvements du même type. Le
patient devra être incité à augmenter son activité physique
au-delà des niveaux fixés en s’appuyant sur ses objectifs
propres et sur ses préférences en matière d’hygiène de vie.
En conclusion, de solides données prouvent que l’activité
et la bonne forme physique protègent contre les maladies
coronaires. Le risque cardiaque lié à l’activité physique peut
être minoré en effectuant un bilan préalable approprié,
en conseillant le patient et en lui proposant un protocole
d’activité physique fondé sur une approche par paliers
successifs. Un suivi régulier et une attitude encourageante de
la part du médecin sont des éléments essentiels pour que
l’instauration d’un tel programme d’entraînement soit
couronnée de succès. Enfin, les médecins doivent s’efforcer
d’être des exemples pour leurs patients en se maintenant
en bonne forme et en pratiquant eux-mêmes des activités
physiques.
Commentaire du rédacteur
Le Dr Kenneth L Baughman, co-auteur de cette mise au point
clinique, est décédé accidentellement le 16 novembre 2009 au
cours du congrès organisé par l’American Heart Association
à Orlando (Floride, Etats-Unis). Ken était un spécialiste de
l’insuffisance cardiaque évoluée. Nous nous souviendrons de lui
comme d’un homme chaleureux et attentionné qui était un
triathlète accompli. Il fut le directeur d’études de nombreux
étudiants, internes, chefs de clinique et collègues d’université et
se montra toujours prodigue de son temps et d’excellent conseil.
—Samuel Z. Goldhaber, MD, chef de rubrique
Déclarations
Néant.
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