Acte gratuit - Radiologie 34

CENTRE DE RADIOLOGIE-RADIOPÉDIATRIE
RADIOLOGIE GÉNÉRALE – ÉCHOGRAPHIE – DOPPLER
RADIO PÉDIATRIE- RADIOLOGIE ORL ET NEUROLOGIQUE - SCANNER –
I.R.M.
Docteur Thierry BLANC
Docteur Sabrina FLUNKER
Docteur Jean-Louis FERRAN
Spécialiste en Radiodiagnostic
Radiologue Attaché des Hôpitaux
Ancien Chef de Clinique à la Faculté
Radiopédiatre
Radiologue Attaché des Hôpitaux
Radiopédiatre
Docteur Christophe CALVET
Docteur Stéphane LUST
Docteur Didier SOLIGNAC
Ancien Interne des Hôpitaux
Ancien Chef de Clinique à la Faculté
Ancien Interne des Hôpitaux
Ancien Chef de Clinique à la Faculté
Ancien Interne des Hôpitaux
Radiologue Attaché des Hôpitaux
Montpellier, le[date]
Mme [nom de la patiente]
- BETADINE GYNECO : 1 flacon
- TELEBRIX HYSTERO : 2 flacons de 20 ml
 1 SPECULUM de colin à usage unique.
 1 pince de pozzi à usage unique stérile
 PM hystéro petit modèle cathéter hystéro
ANGIOTECH HSG cathéter (réf. 6600 07 04) ou PRINCE MEDICAL Réf: 1870733
- SPASFON : suppositoire.
 Prendre un suppositoire 1 heure avant l’examen.
 Veuillez vous munir d’une serviette hygiénique pour la fin de l’examen et vos
anciennes radiographies si vous en avez.
 Etre éventuellement accompagné si possible.
Attention : Ce document n'est pas une ordonnance, et ne peut en aucun cas permettre un remboursement.
Il est mis à votre disposition à titre d'exemple afin de vous permettre de vous faire avancer les produits nécessaires
à la réalisation de l'examen qui vous été prescrit, ou au médecin prescripteur de l'examen qui peut s'en inspirer
pour vous établir ordonnance.Sinon, il vous en sera délivré une lors de votre admission dans notre service le jour
de l'examen.
36 Avenue Bouisson Bertrand – 5 Bis rue Moquin Tandon – 34090 MONTPELLIER
Radio / 04.99.23.20.40 – Scanner / 04.99.23.20.45 – Fax : 04.67.91.70.77