Fiche d`inscription 2016 – 2017

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Fiche d’inscription 2016 – 2017
◊ Zumba Fitness
◊ Body Balance
---------------------------------------------------------------------------Documents à fournir obligatoirement:
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Certificat Médical de non contre indication à la pratique du fitness et/ou du karaté
1 photo d’identité récente
ADHERENT :
Mr /Mme/ Mlle : …………………………………………………………………. Prénom : ……………….……….………………………………
Date de naissance : …... / …... / ……….
Profession :……………………………….…………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………
Ville : …………………………...………………….……………………………………………………
Tél Portable : ………………………….……………………Email (MAJUSCULE):…………….…………………………………………………..…
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 J’autorise la publication sur le site Internet de l’association ou ses publications de
mes images ou videos prises à l'occasion de nos cours ou manifestations.
 Conformément à l’article L 321-4 du code du sport, l’association informe ses
adhérents de leur intérêt à souscrire une assurance individuelle pour garantir les
dommages corporels auxquels leur pratique les expose.
 Aucune cotisation ne pourra être remboursée.
Fait À ……………………………………… le …………………………...
Signature de l’adhérent
A remplir par les parents d’Enfants Mineurs :
Je soussigné M., Mme, …………………………………………………………autorise mon enfant .………..……………………à
pratiquer : (rayer la mention inutile) la zumba fitness/ le fitness/le karaté

Je m’engage à ne pas quitter mon enfant avant de m’être assuré de la présence du responsable de
l’association chargé de l’accueillir dans les lieux de son activité sportive et d’être présent sur place
à l’heure de fin d’activité. En aucun cas l’association sera responsable de votre enfant en dehors de
l’heure de cours.

J’autorise l’association et ses cadres à prendre toutes dispositions pour le bien de mon enfant, en
particulier dans le cas où une hospitalisation, une intervention chirurgicale, une transfusion sanguine
seraient nécessaires. Je m’engage d’autre part à signaler tout problème particulier de santé que
pourrait .rencontrer mon enfant.
Fait À ……………………………………… le …………………….……….... Signature du responsable légal
Association FFKC Fight Fitness Karaté Club Siège social : 13 allée Maurice Dormann – 78000 Versailles
Tel: 06 50 67 93 90 – www.ffkc.fr
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