Abbaye de l`Epau, Yvré l`Evêque : 02 43 84 22 29 / Salle Mélusine

Association éducative complémentaire de l’enseignement public (Arrêté du 5-2-2002) Affiliée à la FNCS : Fédération Nationale des
Chorales Scolaires- courriel : [email protected] - siège social : le clos 72 510 REQUEIL
Collège René Cassin, Ballon
Tel : 0243273055
Je soussigné(e) : ……………………………………….. demeurant à : ………………………………….……………………
Responsable légal de l’élève :……………………………………………………………………en classe de ………………,
l’autorise à participer dans le cadre des rencontres chorales « Chorallèges 72 » organisées par l’A.C.E.I.A.N.
1- à la répétition et au concert du jeudi 12 mai, de 10h00 à 22h30, à l’Abbaye de l'Epau, Yvré l’Evêque.
(aller en car / retour à la charge des familles ou co-voiturage)
->À l’issue du concert du jeudi 12 mai, l’élève sera pris en charge par : .........................................................
2- à la répétition et au concert du vendredi 3 juin, de 13h00 à 22h30, Salle Mélusine, Bonnétable.
(aller en car, retour à la charge des familles ou co-voiturage)
->À l’issue du concert du vendredi 3 juin, l’élève sera pris en charge par : ...........................................................
L’élève sera pris en charge par les organisateurs dans les fourchettes horaires indiquées ci-dessus,
qui ne tiennent pas compte des temps de transport.
Début des concerts : 20h30. Entrée du public : 20h10.
À CET EFFET
 J’autorise les responsables à prendre les dispositions nécessaires pour faire effectuer les examens transport ou

l’hospitalisation le cas échéant.
Personnes à contacter en cas d’accident :
Nom ………………………………………. Qualité……………………………… Tél. : - - / - - / - - / - - / - Nom ………………………………………. Qualité……………………………… Tél. : - - / - - / - - / - - / - -

Remarques particulières concernant la santé de l’élève (prise de médicaments, allergies………)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Je certifie que l’élève est assuré (responsabilité civile familiale ou assurance périscolaire couvrant ces activités).
Cie :………………………………………………….........……….N° de contrat :…………....................…………………..
 J’autorise les responsables à utiliser les photographies de mon enfant pour un usage pédagogique uniquement
(publication académique, site du collège, …)
 JE PRENDS NOTE QUE MON ENFANT NE DOIT EN AUCUN CAS QUITTER LE GROUPE DONT IL FAIT PARTIE
SANS L’ACCORD DU RESPONSABLE, OU SANS ÊTRE ACCOMPAGNÉ DE SES PARENTS OU DES PERSONNES AUTORISÉES
PAR EUX ET PAR ÉCRIT. JE DÉGAGE DONC LES ORGANISATEURS DE TOUTE RESPONSABILITÉ POUR TOUT ACCIDENT
SURVENANT EN DEHORS DES HEURES DE RÉPÉTITIONS, DE CONCERTS, ET DE DÉPLACEMENT CI-DESSUS PRÉCISÉES,DE
MÊME QU’EN CAS DE PERTE, VOL OU DÉGRADATION D’OBJETS DE VALEUR, OU DANS LE CAS OÙ MON ENFANT
N’OBSERVERAIT PAS LES CONSIGNES DONNÉES PAR LE RESPONSABLE OU PAR LE RÈGLEMENT DE SÉCURITÉ.
N° de téléphone des organisateurs en cas d’urgence :
Abbaye de l'Epau, Yvré l’Evêque : 02 43 84 22 29 / Salle Mélusine, Bonnétable : 06 64 48 62 21.
À ……………………………….. Le ……………………
Écrire de sa main « Lu et approuvé »
Signature :
Prière de conserver un exemplaire de ce document
DOCUMENT A REMETTRE AU PLUS TARD JEUDI 31 MARS