IDS 2003: un aperçu des principales nouveautés

L’actualité en médecine dentaire
Compte rendu de l’IDS 2003, la 30e exposition dentaire internationale, du 25 au 29 mars
2003 à Cologne
IDS 2003: un aperçu des principales nouveautés
Michael M. Bornstein, Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie,
Centre universitaire de médecine dentaire, Berne
(Adaptation française de Thomas Vauthier)
L’exposition dentaire internationale IDS de cette année pouvait fêter un jubilé à double titre:
d’une part, il s’agissait de la 30e édition de cette foire mondiale du commerce et de l’industrie
dentaire et, d’autre part, l’exposition dentaire internationale fêtait le 80e anniversaire depuis
sa création. Plus de 1400 exposants provenant de quelque 40 pays ont dès lors saisi l’occasion
de présenter leurs produits, non seulement ceux qui sont bien établis sur le marché, mais également des évolutions ou innovations prometteuses, de même que les fruits issus de la recherche et du développement des fabricants au cours des deux dernières années.
ou applicable en pratique quotidienne.
De ce fait, l’IDS est une occasion idéale
de découvrir de manière concentrée un
maximum de nouveautés et de les
«prendre en main», même s’il ne s’agit,
bien entendu, pas de conditions «cliniques» réelles. Le présent compte rendu
a comme objectif de passer en revue un
certain nombre (forcément limité, vu la
foule des produits) de matériaux et
d’équipements novateurs ou d’améliorations de produits existants, regroupés selon les principaux domaines d’application.
Comme de coutume, l’IDS 2003 a connu
un vif succès. Pas moins de 579 entreprises allemandes et 825 exposants internationaux du commerce et de l’industrie
dentaire ont profité de cette manifestation pour présenter la gamme de leurs
produits, comprenant l’ensemble des
installations et équipements destinés à
l’exploitation tant des cabinets que des
laboratoires dentaires, ainsi que tous les
matériaux et produits utilisés actuellement dans tous les domaines de la médecine dentaire et de la prothèse. L’exposition dentaire internationale IDS est sans
conteste le numéro un parmi les manifestations du genre, constituant une espèce de «vitrine» de l’état le plus actuel
concernant les techniques et la gestion
appliquées dans les cabinets et des laboratoires dentaires modernes. Outre les
produits bien établis et éprouvés, l’intérêt
particulier de cette exposition repose
dans la présentation contrôle et tangible
d’innovations annoncées par l’industrie,
respectivement des évolutions ou des
perfectionnements relatifs aux matériaux
et équipements. Vu le grand nombre de
stands et la kyrielle des produits mis sur
le marché chaque année, il est souvent
difficile pour le praticien ou le technicien
de faire la part de ce qui est souhaitable
Prophylaxie
La mauvaise haleine (halitosis) continue à
être un sujet tabou pour bon nombre de
patients et de praticiens. Après des initiatives lancées aux Etats-Unis, un nombre
croissant de cliniques universitaires et
de cabinets privés en Europe également
proposent des consultations spécialisées
à propos de ce problème fort gênant. Les
dispositifs de nettoyage et autres «racleurs» de la langue – proposés dans les
designs les plus divers – se sont depuis
lors établis en tant que méthode de
choix. Lors de l’exposition IDS, la société
MicroResult a présenté un dispositif de
brossage/nettoyage de la langue fabriqué en
microfibres. Ces dernières sont composées d’un fil synthétique ultrafin dont le
diamètre est de cinq fois inférieur à celui
du fil naturel le plus fin (celui de la soie).
En outre, contrairement aux microfibres
conventionnelles, la nouvelle technologie de fabrication utilisée par la maison
MicroResult permet d’incorporer aux fils
ultrafins de minuscules particules de céramique. L’ensemble forme une structure
tellement fine que les fibres novatrices
permettent de pénétrer dans des zones
non accessibles aux dispositifs de nettoyage ou de raclage de la langue fabriqués dans des matériaux ou fibres con-
ventionnelles. De plus, l’effet de capillarité des microfibres assure un nettoyage
efficace même dans des régions difficiles
d’accès des muqueuses buccales.
La maison Braun Oral-B a lancé une initiative pour l’hygiène bucco-dentaire
fondée sur les preuves (evidence based),
en présentant sa nouvelle brosse à dents
électrique Oral-B Professional Care 7500.
Grâce à une revue systématique de la littérature actuelle, incluant 354 études publiées dans la Cochrane Library durant
les années 1964 à 2001, cette offensive de
marketing a pu démontrer que les brosses à dents électriques fondées sur la
technologie d’oscillation/rotation permettent d’éliminer davantage de plaque
dentaire et de réduire plus efficacement
les symptômes de gingivite que les brosses à dents manuelles. Selon les propos
du fabricant, aucune autre brosse à dents
électrique n’a permis d’obtenir de meilleurs résultats. Par rapport aux modèles
précédents, la nouvelle brosse à dents
électrique Oral-B Professional Care 7500
crée un nombre plus élevé de mouvements de la tête travaillante de la brosse,
à savoir 8000 oscillations latérales et
40 000 oscillations de va-et-vient en direction longitudinale par minute. Ce faisant, une minuterie incorporée signale à
des intervalles de 30 secondes qu’il convient de déplacer la brosse vers le prochain quadrant du maxillaire à nettoyer;
après une durée totale de deux minutes,
un signal sonore plus persistant indique
que le nettoyage peut être considéré
comme étant terminé. Durant le chargement des accus, un voyant bleu clignote,
alors que le plein chargement (puissance
optimale) est indiqué par un témoin lumineux en continu.
La carie est un processus de déminéralisation qui est principalement causé par
les bactéries capables de transformer les
hydrates de carbone fermentescibles en
acide lactique. Cette observation est exploitée par le test Clinpro Cario L-Pop de
la maison 3M ESPE, un kit qui est destiné
à l’évaluation du risque individuel de carie. Ce test de détermination du risque de
carie se fonde dès lors sur le principe de
la détermination du taux de libération
d’acide lactique et non plus la mesure
quantitative des germes cariogènes. Le
prélèvement de l’échantillon s’effectue
au niveau de la langue, à l’aide d’une sorte d’écouvillon, qui est en fait une bandelette permettant de mesurer le taux d’acide lactique. La bandelette est ensuite introduite dans une petite éprouvette en
plastic, à l’intérieur de laquelle se déroulera automatiquement une chaîne de ré-
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L’actualité en médecine dentaire
té du tartre ou non. Si la micropuce conclut à la présence de dépôts de tartre, elle
déclenche un voyant lumineux sur la pièce à main, avertissant en outre l’examinateur par un signal sonore.
actions enzymatiques durant quelque
deux minutes. La bandelette de test finit
par afficher un code de couleur spécifique qui sert d’indicateur pour le niveau
du risque actuel de carie. La comparaison
de la couleur indiquée par le résultat du
test par rapport à une échelle en neuf
graduations de couleur permet dès lors
de déterminer le risque individuel de carie à un moment précis. En fonction du
résultat, il sera alors possible de proposer
à un stade précoce d’autres examens plus
poussés et/ou des modalités thérapeutiques spécifiques.
Parodontologie
L’équipement DetecTar a été annoncé par
la société Ultradent Products Inc., EtatsUnis (représentée en Suisse par la maison ms-dental AG) en tant que première
et unique méthode qui permette de détecter de manière objective le tartre dentaire. Selon une étude comparative actuelle, ce test serait susceptible de déceler
des dépôts calcifiés sous-gingivaux avec
un taux de succès de 91% – un résultat
spectaculaire, compte tenu du fait que le
sondage manuel n’atteint que des taux
de diagnostic tactile de quelque 28%.
L’équipement DetecTar se fonde sur le dépistage d’une «signature» optique du
tartre, le résultat du diagnostic n’étant
pas influencé par la présence ni de salive,
ni de sang, ni de caries ou encore par du
pus. La lumière réfléchie par le tartre est
captée par un câble en fibres optiques,
puis la lumière est analysée dans un capteur et transformée en un signal électrique. Grâce à un algorithme mathématique, un processeur numérique spécial
décide alors si la sonde DetecTar a détec-
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Médecine dentaire conservatrice
Les méthodes de traitement minimalement invasives des lésions carieuses sont
une tendance qui n’a bien entendu pas
manqué de se propager lors de l’IDS de
cette année. Parmi la panoplie des techniques proposées, il convient de placer au
centre de l’intérêt deux produits particuliers. Il s’agit d’une part du set SmartPrepInstrument de la maison SS White Burs,
Inc., Etats-Unis, et d’autre part, de l’installation KaVo HealOzone de la société
KaVo.
Le premier, SmartPrep-Instrument de la
maison SS White Burs, Inc., se compose
de fraises qui se caractérisent par des
parties travaillantes de l’instrument rotatif qui sont recouvertes d’une couche de
résine polymérisée à usure autolimitative. En effet, les parties tranchantes de la
fraise ainsi traitées sont plus dures que la
dentine cariée, mais moins dures que la
dentine saine! Lorsque ces dernières entrent en contact avec de la dentine non
cariée, elles se déforment et perdent leur
pouvoir «tranchant». Cet avantage permet de réduire au minimum le nombre
de tubuli dentinaires sains durant l’excavation de la cavité; de même, les prolongements odontoblastiques ne sont pas
lésés. Il semblerait même, que de cette
façon, il soit possible de renoncer dans
bien des cas à la réalisation d’une anesthésie lors des traitements conservateurs
de la carie. En outre, la particularité de
l’usure autolimitative du matériau en polymère réduirait au minimum le risque
d’une ouverture accidentelle de la pulpe
au cours de la préparation des parties
profondes de la cavité. Avant de procéder
à l’excavation proprement dite des tissus
cariés par les instruments SmartPrep, le
praticien ouvre d’abord une cavité d’accès (à la turbine ou au contre-angle à
haute vitesse) et par des fraises conventionnelles. Le système SmartPrep comprend 30 instruments SmartPrep proposés en trois diamètres différents, de même qu’un set destiné à la préparation de
la cavité d’accès (appelé Access Block).
Jusqu’à présent, tout traitement conservateur de la carie impliquait par la force
des choses également l’ablation de certaines parties de tissus dentaires sains,
entraînant même dans un nombre mal
quantifiable de cas des complications
pulpaires postopératoires. Le nouveau
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système KaVo HealOzone de la société
KaVo entend proposer une alternative à
l’élimination mécanique des tissus cariés
qui ne repose désormais plus sur l’excavation à l’aide d’instruments rotatifs. La
méthode se fonde sur la stérilisation des
tissus atteints par les germes pathogènes
par l’application ciblée d’ozone, un gaz
composé de trois atomes d’oxygène qui
sert d’agent d’oxydation puissant et qui
est utilisé depuis belle lurette dans différents domaines de la médecine humaine.
Le principe de base de KaVo HealOzone
est de transformer l’oxygène naturel O2
en sa forme tri-atomique O3 (ozone); le
gaz est ensuite injecté par une pompe et
à travers un tuyau et une pièce à main
vers l’intérieur de la cavité, qui aura été
rendue étanche auparavant grâce à l’application d’embouts en silicone souple.
Selon les dires du fabricant, cette manière de procéder permettrait de tuer, respectivement d’empêcher la prolifération
de 99,9% des bactéries cariogènes dans
la lésion carieuse à traiter. Par la suite, le
surplus d’ozone dans la cavité est ré-aspiré et scindé à nouveau en oxygène pur.
Dans le domaine des matériaux d’obturation également, certaines nouveautés
et produits évolutifs, mis au point à partir
de matériaux existants ont été présentés.
Sélectionnés au hasard au cours des pérégrinations du rapporteur à travers les
stands de l’exposition, deux produits
semblent être dignes d’un intérêt particulier. Il s’agit tout d’abord de Dyract
eXtra de la maison Dentsply DeTrey, un
produit perfectionné à partir du compomère classique qui a fait ses preuves depuis plus de dix ans déjà et, d’autre part,
L’actualité en médecine dentaire
de QuixFil du même fabricant. Ce dernier
est un nouveau composite pour des restaurations économiques des dents postérieures. Il ne fait nul doute que les compomères de type Diract ont acquis leurs
lettres de noblesse depuis leur introduction il y a quelque dix ans; de même, les
succès obtenus dans les applications cliniques ont amplement été démontrés par
plus de 140 études cliniques au total. Lors
de la mise au point du produit évolutif
Dyract eXtra de la maison Dentsply DeTrey, l’accent a été mis sur l’optimisation
des propriétés suivantes dans la routine
des activités quotidiennes du praticien:
adaptation du temps de travail (insertion
dans la cavité, condensation, adaptation
et sculpture grossière), qui a été prolongé
à 90 secondes, alors que le temps nécessaire pour la polymérisation à la lumière
ne dépasse plus guère 10 secondes pour
une couche épaisse de deux millimètres
(à condition de se servir d’une lampe à
halogène moderne). En outre, la gamme
des teintes a été simplifiée – dès lors un
choix de six teintes correspondant au
teintier Vita assurent une bonne adaptation par rapport à la couleur des tissus
dentaires durs avoisinants.
Le nouveau composite QuixFil (également Dentsply DeTrey) met sur le marché un produit d’obturation esthétique
pour les dents postérieures qui se caractérise par son économicité et sa bonne
résistance mécanique. Ce composite n’est
commercialisé que sous forme d’une
teinte unique, un avantage qui serait destiné à faciliter la gestion des stocks au cabinet dentaire. Du fait de l’augmentation
de la proportion des charges minérales
(66 pour cent en volume, respectivement
86 pour cent en poids) est censé réduire
le rétrécissement dû à la polymérisation,
un avantage qui se répercuterait de manière favorable sur l’étanchéité marginale
et la résistance aux fractures. En raison de
sa translucidité élevée, le matériau laisse
aisément pénétrer la lumière, de sorte à
permettre une polymérisation aisée même dans les couches profondes. Selon le
fabricant, une couche épaisse de quatre
millimètres peut sans problème être
complètement polymérisée en dix secondes seulement.
Endodontie
SIRONNiTi (Sirona Dental systems
GmbH) est un nouveau contre-angle
destiné à l’instrumentation mécanisée
des canaux radiculaires à l’aide de limes à
rotation pleine, fabriquées en nickel-titane. Les contre-angles SIRONNiTi sont
équipés de cinq paliers de couple qu’il est
possible de présélectionner directement
à l’aide d’une bague intégrée au manche
de l’instrument. Grâce à cette bague de
présélection, le praticien peut instrumenter sans peine tous les types de canaux.
Le système ne demande aucune installation ni d’appareillage supplémentaire
sur la tablette de traitement, du fait que
le contre-angle est directement monté
sur le micromoteur et qu’aucun réglage
complémentaire de l’unité n’est nécessaire. La pièce maîtresse de ce nouveau
contre-angle est un embrayage magnétique doré, comprenant le dispositif dit
de «rétrorotation». En cas de dépassement du couple de rotation sélectionné,
SIRONNiTi empêche automatiquement
le blocage de la lime dans le canal radiculaire. Ce faisant, la force d’entraînement
n’est pas interrompue de manière abrupte, mais l’embrayage se déclenche au
contraire de façon progressive et souple.
Les systèmes de mesure endométrique
de la longueur de travail dans les canaux
radiculaires continuent à représenter un
«sujet chaud» dans le domaine de l’endodontie, qui reste au centre de l’intérêt
tant des congrès scientifiques que des
expositions à vocation plus commerciale.
A l’occasion de l’IDS de cette année, la
maison Dentsply Mailefer a présenté ProPex, son nouvel appareil localisateur de
l’apex. Grâce à un display de dimensions
fort agréables (8351 mm), il est aisément possible de suivre et de surveiller
de manière précise la position actuelle de
la lime dans le canal. Dès que l’opérateur
commence à instrumenter la zone préapicale (à 2–3 mm de l’apex), l’appareil
ProPex émet deux signaux sonores et fait
simultanément apparaître deux flèches
clignotantes sur l’écran. En s’approchant
encore davantage de la région de l’apex,
l’écran se met en mode de «zoom» qui
agrandit la région apicale sur une échelle
de 10 points, affichant des graduations de
0,9 à 0,0 mm. Parallèlement à cette visualisation numérique à l’écran, le signal sonore augmente continuellement de volume. Ce faisant, le design de ProPex a été
conçu de la manière la plus simple et
sobre possible. Le boîtier robuste et soli-
de n’est équipé que de deux touches (interrupteur de mise en marche et hors
fonction) et celle du réglage de l’intensité
du signal sonore; l’alimentation électrique
est assurée par un accumulateur rechargeable et l’appareil ne nécessite aucune
présélection manuelle avant l’emploi. En
raison de la conception compacte et sobre
et de sa manipulation aisée, assurant un
grand confort ergonomique, ce localisateur de l’apex semble promis à un bel avenir, tant pour les spécialistes que pour les
omnipraticiens, même des débutants.
Prothèse
Sans matériaux d’empreintes précis, il ne
serait pas possible d’obtenir des résultats
fonctionnels et esthétiques en prothèse
dentaire. Les produits à base de polyéther, malgré des avantages incontestables, n’ont plus guère été utilisés en
tant que matériaux de choix, notamment
en raison de leur goût fort désagréable
pour le patient. Un nouveau produit, P2
Polyether (Heraeus Kulzer) met désormais à disposition du praticien un matériau d’empreinte qui aurait sauvegardé
les avantages typiques de cette classe de
matériaux au niveau de la précision, tout
en en ayant supprimé les autres inconvénients. Du fait de ses propriétés hydrophiles, le matériau possède un bon pouvoir de mouillabilité même sur des surfaces dentaires ou muqueuses humides,
une caractéristique qui permet de rendre
tous les détails importants avec une excellente précision. Lors de la désinfection
et au contact avec des agents hémostatiques ou astringents (fils de rétraction!),
le matériau P2 Polyether maintient une
bonne stabilité. Contrairement à d’autres
produits de sa classe, ce nouveau matériau est moins rigide après la polymérisation, ce qui permet au praticien de retirer
plus aisément l’empreinte de la bouche
du patient. De plus, P2 Polyether est
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L’actualité en médecine dentaire
neutre de goût et peut dès lors être employé sans problèmes même chez les patients sensibles.
Les exigences fonctionnelles et esthétiques auxquelles doivent répondre les
restaurations céramiques deviennent sans
cesse plus complexes et intransigeantes.
Pour réaliser des pièces prothétiques acceptables dans le cas individuel, les techniciens étaient jusqu’à présent souvent
obligés d’associer un grand nombre de
techniques de «montage» des couches et
des combinaisons sophistiquées de systèmes de teintes, voire de plusieurs matériaux. La panoplie des matériaux et de
leurs différentes propriétés n’est ni
simple à maîtriser pour le technicien, ni
prévisible pour le médecin-dentiste
quant au comportement clinique, ni,
dans bien des cas, la meilleure solution
pour le patient. La maison GC Europe
met désormais sur le marché un système
nouvellement mis au point pour parer à
ces inconvénients. Appelé GC Initial, ce
système de céramiques unifié est censé
répondre à toutes les situations et indications en matière de restaurations céramiques sur le marché européen. Simplifié
à l’essentiel, à savoir une seule technique
de «montage» des différentes couches et
une gamme unifiée de choix des teintes,
ce système a été conçu de sorte à satisfaire à toutes les exigences imposées aux
restaurations céramiques esthétiques et
fonctionnelles à l’aide d’une seule ligne
de produit. Au total, six assortiments distincts sont mis à disposition, en fonction
des besoins spécifiques du domaine
d’application: il y a des modules destinés
aux restaurations céramo-métalliques
classiques ou en céramique pressée (GC
Initial MC et GC Initial PC), les deux existant également sous forme de céramiques à basse température de fusion,
(GC Initial LC), puis des sets pour la céramique sur des armatures en titane (GC
Initial TI), ainsi que sur celles en zircone
(GC Initial Zr), ou encore sur des structures en oxyde d’alumine (GC Initial AL).
Pour chacun de ces modules et leurs différentes techniques d’application, il existe en outre un assortiment de teintes «effet» ou de «nuances», à appliquer au pinceau lors des finitions, voire du glaçage,
ces produits supplémentaires étant bien
entendu parfaitement compatibles avec
les coefficients spécifiques d’expansion
thermique du système de base.
Chirurgie buccale
Spécifiquement pour les avulsions de
dents mono- ou biradiculées avant la
pose prévue d’implants, la maison Usto-
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med a mis au point un nouveau système
d’extraction non traumatique, commercialisé sous le nom de Easy X-Trac-System. Cette méthode a été conçue de sorte
à éviter le plus possible le recours aux
élévateurs ou aux daviers conventionnels
lors de l’extraction. Ce faisant, une grande importance a été attribuée à la prévention des traumatismes risquant d’être
infligés aux tissus durs ou mous du voisinage (par exemple destruction de la lamelle osseuse vestibulaire dans le maxillaire supérieur ou inférieur). Dans une
première étape, la dent à extraire est raccourcie, puis une vis Easy X-Trac autotaraudante est introduite dans le canal radiculaire. Dans la deuxième phase, un
dispositif de protection en silicone est
appliqué sur les arcades dentaires adjacentes et l’extracteur lui-même est mis
en position par-dessus la dent à extraire.
Par rotation du manche de ce dernier, les
deux «mors» de l’extracteur sont ajustés
et serrés, puis la racine est extraite de son
alvéole par une force agissant purement
en direction axiale, à l’instar d’un «tirebouchon» débouchant une bonne bouteille... Selon les dires du fabricant, cette
technique opératoire permet d’éviter la
compression – et de ce fait le risque de
destruction – des parois de l’alvéole au
cours de l’avulsion; en effet, lors des
techniques conventionnelles, la déformation de l’alvéole est en premier lieu
due aux mouvements de rotation et de
version exercés par les élévateurs et les
daviers. De ce fait, grâce à Easy X-TracSystem, l’alvéole est conservée essentiellement dans son état original, sans
risques de lésions directes ou indirectes
des structures osseuses adjacentes.
Quant à Ostim (Heraeus Kulzer), il s’agit
d’un nouveau matériau de comblement
osseux entièrement synthétique fabriqué
en hydoxy-apatite non fritté en particules
nano-cristallines. Grâce à une seringue
prête à l’emploi, le matériau, de consistance pâteuse, peut être injecté directement dans le site désiré jusqu’à obtention du volume de comblement souhaité.
Le produit n’a pas besoin d’être mélangé
au préalable à du sang du patient; il se
caractérise par une excellente stabilité
volumétrique et est facile à manier à tous
les égards. Contrairement aux céramiques conventionnelles en hydoxy-apatite, cette nouvelle formule non frittée présente l’avantage d’une solubilité significativement plus importante. La composition formée par les nano-cristaux assure
une vaste surface bio-active, formant ainsi un terrain très favorable sur lequel les
ostéoblastes naturels peuvent adhérer et
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proliférer particulièrement vite. Ainsi, le
produit Ostim est complètement résorbé
par l’organisme en un laps de temps de
quelques mois seulement. Le matériau a
été testé et est utilisé actuellement par
plusieurs cliniques de chirurgie buccale
et maxillo-faciale en Allemagne et les résultats sont fort probants, notamment
lors du comblement de pertes de substance osseuse consécutives à des kystectomies, des résections apicales ou des
extractions chirurgicales de dents de sagesse, de même que dans le cadre de reconstitutions ou de régénérations osseuses en vue de la pose d’implants.
Une autre technique intéressante, la méthode Root Replica, de la societé Degradable Solutions Dental, permet de refermer l’alvéole après extraction dentaire
par une «réplique» de la racine extraite,
fabriquée en matériau biodégradable
(bêta-tricalciumphosphate) dont la forme est parfaitement ajustée à la morphologie interne exacte de l’alvéole résiduelle. La confection de cette réplique se fait
immédiatement après l’avulsion de la
dent ou de la racine, par la prise d’une
empreinte de la racine extraite et la coulée de la copie conforme de celle-ci en
bêta-tricalciumphosphate. La réplique,
volumétriquement stable est ensuite insérée dans l’alvéole nettoyée et curetée
dans l’intervalle. Cet «implant» temporaire est résorbé en l’espace de 9 à 15
mois, le volume étant progressivement
transformé en os autologue. La porosité
élevée des parties profondes de la réplique assure une bonne pénétration par
le caillot sanguin, puis par des structures
vasculaires à partir de l’os alvéolaire du
voisinage, favorisant de la sorte la régénération osseuse complète. Ce faisant, la
méthode Root Replica est censée créer des
conditions optimales pour les étapes thérapeutiques ultérieures, qu’elles soient
implantologiques ou prothétiques.
Ce compte rendu condensé sur l’exposition
dentaire internationale IDS 2003 ne saurait
être en aucun cas prétendre avoir passé en
revue l’ensemble des innovations présentées. Tout rapporteur d’une manifestation
de cette envergure se voit obligé d’en sélectionner un aperçu le plus représentatif
possible, en lieu place de la kyrielle de matériaux et d’équipements, en présentant
de façon succincte un certain nombre de
produits revêtant soit un intérêt particulier
ou censés refléter des tendances générales
dans les principaux domaines de la médecine dentaire. Qu’il soit tout de même permis d’annoncer d’ores et déjà la prochaine
IDS, qui aura lieu du mardi 12 au samedi
16 avril 2005, à Cologne, bien entendu. ■
L’actualité en médecine dentaire
gnements de gencives, les altérations
gingivales dont ils voient les causes dans
l’abus des sucreries (en 1854! ). Ils pratiquent aussi, avec un certain bonheur l’orthodontie.
CLIN D’ŒIL DU PASSÉ
L’art dentaire et ses avatars à travers
les âges (V e et dernière partie)
Roger Joris, Genève
Transcription, adaptation, commentaires et illustrations de Thomas Vauthier
De la création de la Faculté de médecine à la fondation d’une école dentaire
A Genève, dès le début du XIX e siècle les dentistes sont soumis à un règlement et ils ne pourront pratiquer leur art que s’ils ont été examinés par une commission de «Jurés Médecins et
Chirurgiens sous la présidence d’un Seigneur Commis». Et l’article 7 de ce règlement précise
bien que les dentistes ne «devront s’occuper que de l’extraction des dents, de leurs maladies et
de leur remplacement». Et en 1845 un nouveau règlement du Conseil de santé renouvelle ces
mêmes exigences, mais en plus «le Jury doit aussi examiner les outils et machines dont le candidat veut faire usage et dont celui-ci fait la démonstration».
mier que «le Jury d’examen des dentistes
est composé de deux professeurs de la
Faculté de Médecine et d’un dentiste
autorisé, ce dernier étant désigné par le
Département de Justice et Police».
La dernière loi sur l’exercice de l’art de
guérir, avant la fondation de l’école dentaire, date de 1861. Elle précise bien
qu’un «Règlement déterminera les conditions nécessaires pour exercer les professions de chirurgien-dentiste, d’aidechirurgien, de sage-femme, de rebouteur,
ainsi que d’autres branches de l’art de
guérir». Et c’est en 1877 que le règlement
apparaît. Et l’on y voit à son article pre-
Voici la fin de l’épopée de la médecine
dentaire, telle que l’a retracée notre
confrère Roger Joris, ancien président de la Société Suisse de l’Histoire
de la Médecine et de la Société Européenne de l’Histoire de la Médecine.
Après le premier volet de «L’art dentaire et ses avatars à travers les âges»
(RMSO 1/2003), puis de «La dentisterie au temps des anciens Grecs et Romains» (RMSO 2/2003) et au Moyen
Age (RMSO 3/2003), et dans le «Siècle
des Lumières et de la raison» (RMSO
4/2003), voici le dernier volet, celui de
la dentisterie à la fin du XIXe siècle ou
de la dernière ligne droite vers la médecine dentaire académique.
Thomas Vauthier
La dentisterie moderne acquiert
ses lettres de noblesse ...
Il semble bien que la pratique de l’anesthésie par les dentistes est une méthode
inquiétante. En effet, le député Vaucher,
qui est membre de la Commission dit
aussi lors du débat que «le chloroforme
que l’on emploie dans la pratique de l’art
dentaire est souvent dangereux». Et pourtant, il y avait déjà trente-cinq ans que
l’anesthésie était connue; c’était d’ailleurs un dentiste, Morton, qui l’avait inventée à Boston et qui l’avait appliquée
pour la première fois au monde lors
d’une intervention chirurgicale à l’Hôpital Général du Massachusetts. Ce triomphe de la science sur la douleur eut lieu le
16 octobre 1846.
Il y a d’autres moyens d’anesthésie lors
d’avulsions dentaires; ainsi l’électricité
galvanique utilisée par François Thioly
pour pratiquer les extractions. La méthode est simple: le patient tient un pôle
dans la main, l’autre pôle est fixé directement sur le davier, et le courant provoquant l’anesthésie passera au moment de
l’intervention. F. Thioly affirme avoir pratiqué des centaines d’extractions indolores par ce moyen. L’électricité avait déjà
tenté d’autres savants genevois bien
avant; ainsi Jean Jallabert ce pasteur physicien qui guérit un paralytique en 1748.
Mais au milieu du siècle dernier les dentistes genevois ont des idées très claires
sur nombre de sujets qui occupent les
praticiens d’aujourd’hui, comme les sai-
Fauteuil et tour dentaire,
fin du XIX e siècle
En 1872 c’est réellement un fauteuil révolutionnaire. C’est le premier modèle
tout en fonte. Sa conception par James
Beall Morrison est animée d’une recherche avancée d’ergonomie. Il est
destiné au travail debout mais aussi au
travail assis du praticien.
Le corps du fauteuil est activé par un
système à manivelle et crémaillère permettant une très grande amplitude
d’élévation, avec possibilité de bascule
antéro postérieure limitée de l’ensemble. Pour faciliter l’approche du patient et assurer une bonne stabilité, les
pieds sont asymétriques. Le dossier en
deux parties est modulable en hauteur
et latéralement. La têtière à rotule et à
déplacement permet une grande possibilité de positions. Les accoudoirs
sont réglables et escamotables. Le repose-pieds à deux niveaux est aussi
adaptable.
... pour enfin faire fi aux pratiques
douteuses
Mais dès la création de la Faculté de médecine en 1876, on pense à la création
d’une école dentaire, car, malgré la présence à Genève d’excellents praticiens, il
y a tout de même encore pas mal d’ambulants dont les compétences ne sont pas
toujours évidentes. Et Raoul Pictet, député, déclare au Grand Conseil qu’il est
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 5/2003
625
L’actualité en médecine dentaire
temps «de protéger la population contre
de mauvais médecins, contre des charlatans qui mettent la santé de leurs patients en danger, qui se servent du chloroforme et de l’éther sans en bien connaître les propriétés. Il faut que nos dentistes soient instruits, qu’ils aient toutes
les connaissances nécessaires, qu’ils présentent toutes les garanties, qu’ils aient,
en un mot, fait de sérieuses études de
médecine».
C’est grâce à des praticiens consciencieux
que l’idée de la fondation d’une école
dentaire fut accueillie avec sympathie. La
fondation de l’école dentaire se fit très
rapidement. En effet, le premier rapport
du Conseiller d’Etat Antoine Carteret fut
présenté au Grand Conseil le 29 juin
1881, l’école ouvrait ses portes le 21 octobre 1881.
Il n’y a que deux écoles dentaires sur le
continent européen à cette époque, une à
Paris et l’autre à Berlin et trois en Angleterre. Elles sont toutes des écoles privées,
comme les 22 écoles américaines. (Voir
encadré)
Genève: la première école dentaire
d’Etat dans le monde
Les fondateurs genevois ont étudié les
statuts des différentes écoles existantes et
l’on retrouvera à Genève certaines exigences assez semblables à celles qui donnaient droit au diplôme à la fameuse école de Baltimore, la première au monde
«The Baltimore Collège of Dental Surgery». Mais je pense qu’il est certain que
la première école dentaire d’Etat dans le
monde est bien celle de Genève. Ce n’est
en effet qu’en 1882 qu’une école dentaire
devint un département de la Faculté de
médecine du Maryland. Et là encore on
peut aussi ajouter que cette Université
était une institution privée jusqu’en 1920.
Depuis la fondation de la Faculté de médecine en 1876 l’idée de la création d’une
école dentaire faisait son chemin. Ainsi,
au cours de l’année 1876–77, dans la série des cours libres on peut noter un
cours de «médecine et chirurgie dentaire» donné par M. Gaspard Guillot. Il
s’agit d’un cours théorique et pratique de
deux heures par semaine.
L’initiative d’un réfugié français
Mais qui est donc cet enseignant, le seul
qui ne porte pas le titre de docteur? On
sait qu’il est à l’origine de la création de
l’école dentaire, mais qu’il ne sera plus là
lors de l’ouverture de l’école. Ce que
nous savons, d’après l’étude très minutieuse de Lucien Lebourg, c’est que Gaspard Guillot arrive à Genève en fin d’an-
626
née 1873. Il n’a pas fini ses études de médecine à Paris, et il a été condamné à la
déportation pour avoir participé à l’insurrection parisienne comme capitaine d’artillerie. Il s’évade et il écrit à son père qu’il
part pour l’Amérique. Peut-être a-t-il
profité de ces deux ans pour apprendre
l’art dentaire? Pourtant lorsqu’il arrive à
Genève il est inscrit comme rentier et
non comme dentiste. Mais il est bien
possible qu’il ait appris son art à Genève
avant 1876 puisqu’il donne ses cours à la
faculté de médecine à cette date. (Voir
encadré)
Ce qu’il y a de certain c’est qu’il a fait un
projet de création d’une école dentaire en
1878 et qu’il l’a fait transmettre au
Conseil d’Etat par M. Cuénoud. Mais,
comme il le dit lui-même dans une lettre,
son projet n’a pas eu de suite.
En 1881 un autre projet est présenté par
M. Willemin, qui a une autorisation de
pratiquer comme dentiste depuis trois
ans. Ce projet est approuvé par la Faculté de médecine et Gaspard Guillot écrit
à nouveau au Conseil d’Etat pour recommander l’acceptation du projet car
ainsi «notre profession finira, si on l’aide, par sortir de l’ornière où elle gémit
depuis longtemps». Et il ajoute une brochure sur la «Fondation de l’Ecole et de
l’Hôpital dentaires libres de Paris» de
1880.
C’est après ce nouveau rapport que les
événements vont se précipiter. Le Conseiller d’Etat Carteret mettra le même dynamisme, la même foi que cinq ans plus
tôt lors de la création de la Faculté de médecine, pour faire aboutir le projet de
l’Ecole dentaire.
Gaspard Guillot, né en 1843, dans le
Maine et Loire, d’un père médecin,
arrive en 1865 à Paris pour faire ses
études de médecine qui seront interrompues par sa mobilisation en 1870,
sa participation en 1871 à la Commune de Paris, son arrestation, son évasion, son exil. En 1873, nous le retrouvons dentiste à Genève, Privat-Docent à la Faculté de Médecine; il crée
une polyclinique dentaire gratuite en
1877 et l’Ecole Dentaire de Genève en
1881; amnistié en 1881 il rentre en
France. De 1882 à 1902, il aura un cabinet à Lyon rue de la Barre. En 1894,
il soutient à Lyon sa thèse de médecin.
29 juin 1881, et le vote de la loi après trois
débats le 9 juillet 1881. Le projet d’Antoine Carteret fut examiné par une commission du Grand Conseil composée des députés Raoul Pictet, Vaucher, Vincent et
Mast et du président Carteret. Il est bien
étonnant de ne pas y trouver le député
Redard qui deviendra le premier professeur de la nouvelle école. Le rapporteur
de la commission le Dr Vincent va plaider
(le 6 juillet) avec chaleur la cause de
l’école dentaire proposée par le Conseil
d’Etat. Le nombre des écoles dentaires en
Et, du coup, les choses sont allées
très vite!
Il parviendra au résultat espéré en un
temps incroyablement court, puisqu’une
dizaine de jours seulement séparent le
projet de loi instituant une école d’art
dentaire à l’Université de Genève le
En 1892, à l’instauration du Diplôme
de Chirurgien-Dentiste en France,
existaient déjà 35 écoles dentaires en
Amérique du Nord, 7 en Amérique
du Sud, un enseignement dentaire
est assuré en Allemagne, Angleterre,
Autriche, Danemark, Pologne, Russie
et en Suisse. A Paris existent depuis
1880 l’Ecole Dentaire de Paris et depuis 1884 l’Ecole Odontologique.
L’Ecole de Bordeaux sera créée en
1895.
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 5/2003
Tempora mutantur!
Sirona C8 est l’une des unités de traitement les plus modernes sur le marché;
elle permet nomment d’y ajouter des
composantes technologiques au choix,
telles que moniteur plat inclinable et
pivotant permettant à tous les intervenants de consulter les images à l’écran;
système de radiographies numériques
permettant la prise d’image par caméra intraorale, matériel éducatif à l’intention des patients et plus encore. Le système ErgoMotion procure au patient
tout le confort désiré, sans l’ajustement
répétitif de l’appuie-tête.
L’actualité en médecine dentaire
Europe est très restreint puisqu’il n’y en a
qu’une seule de langue française à Paris
et relevant de l’initiative privée. Il en est
de même pour la seule école de langue
allemande à Berlin et les deux ou trois
écoles anglaises. Pour rassurer Messieurs
les députés, gardiens sourcilleux des
fonds de l’Etat, le rapporteur de la commission leur annonce que lorsque le
nombre des étudiants atteindra le chiffre
de septante, «l’Ecole ne demandera rien
aux deniers publics».
Le 9 juillet, les députés votent et adoptent les vingt articles de la loi. Puis le
président met aux voix le projet de loi
dans son entier; il est adopté par le
Grand Conseil. Et le délai référendaire
de trente jours étant expiré le 12 août
1881, la loi devient exécutoire dès le 16
août 1881.
La première école dentaire
«officielle» au monde est née
Le 21 octobre 1881, l’école ouvrait ses
portes en présence des autorités politiques et universitaires; il y avait deux
professeurs et un peu plus de vingt étudiants; trois ans plus tard le nombre des
étudiants avait doublé.
Et l’on reste émerveillé d’apprendre
qu’une «somme de 18 000 francs est mise
à la disposition du Conseil d’Etat pour
l’aménagement du local destiné à l’Ecole,
l’installation du matériel et le premier trimestre du traitement des professeurs et
des employés»! Tempora mutantur ... ■
CONGRÈS / JOURNÉES SCIENTIFIQUES
Compte rendu du cours de perfectionnement «Erosions, abrasions et lésions cunéiformes» organisé par la Clinique de Restaurations dentaires, de médecine dentaire préventive et de pédodontie de l’Université de Berne le 13 mars 2003 à Berne
Erosions, abrasions et lésions cunéiformes –
étiologies, diagnostic, prévention et
modalités thérapeutiques
Thomas Vauthier, Bâle
Compact et condensé. Pertinent et passionnant. Intense et didactique. L’essentiel dans un mouchoir de poche – voici quelques épithètes qui rendent honneur à ce cours de perfectionnement
placé sous le thème «Erosions, abrasions et lésions cunéiformes». Dans une après-midi, le Professeur Adrian Lussi et ses collaborateurs Thomas Jaeggi et Anne Grüninger ont réussi à fournir aux quelque 60 participants présents dans l’auditoire André Schroeder du Centre universitaire de Médecine dentaire des réponses claires et pratiques concernant l’étiologie, la physiopathologie, les tableaux cliniques et les stratégies de traitement dans ce vaste domaine dont
les problèmes cliniques ne cessent de prendre de l’importance en pratique quotidienne. «Pourquoi le yoghourt n’est-il pas aussi érosif que l’on prétend généralement?» «Quel rôle les nouvelles habitudes de consommation de boissons jouent-elles dans l’incidence croissante de ces
lésions?» «A partir de quel stade le praticien doit-il intervenir par des mesures thérapeutiques?» Voici quelques thèmes, entre autres, que les intervenants ont su passer en revue de
manière concrète et didactique. Une large partie de ce cours fort intéressant a été consacrée à
un aperçu des mesures préventives et thérapeutiques à envisager, afin de faciliter la décision
de savoir «quel traitement convient à quel patient?».
Définitions, facteurs de risque,
physiopathologie et pouvoir érosif
(Prof. Adrian Lussi)
Alors qu’au cours des dernières années, la
prévention de la carie a constamment diminué, notamment en raison des efforts
dans le domaine de la prophylaxie, nul ne
saurait contester que le nombre et la gravité des lésions dentaires que rencontre
le clinicien ont sensiblement augmenté
dans la population. L’érosion se définit
comme une perte irréversible de substance dentaire dure sous l’influence de processus chimiques, sans influence de micro-organismes. En raison d’une prise de
conscience toujours plus accentuée des
aspects de la santé et du «bien-être», la
consommation d’aliments et de boissons
potentiellement érosifs, tels que, par
exemple, les fruits, les salades (sauces!),
les boissons dits pour sportifs et les softs
drinks a significativement augmenté.
Sur le plan clinique, on distingue plusieurs catégories, selon la progression et
la localisation des lésions. En principe, le
premier stade se caractérise par une perte du reflet de l’émail (périkymaties aplaties), qui prend alors un aspect satiné,
même si la perte de substance est encore
minime. Les stades suivants se distinguent par une perte progressive d’émail,
puis une atteinte de l’émail, même si
dans bien des cas, une zone marginale
d’émail peut encore être préservée le
long du collet de la dent. Les cuspides
ont tendance à s’arrondir et dans les cas
graves, les obturations existantes «surplombent» les tissus dentaires durs attaqués par l’érosion.
Parmi les facteurs de risque du côté du
patient, le pH, le pouvoir tampon et le
taux de sécrétion salivaires sont au premier plan, de même que la composition
des tissus dentaires durs. A ce propos, un
compte rendu des habitudes alimentaires
est un outil très utile. De même, il faut interroger le patient au sujet de ses habitudes d’hygiène bucco-dentaire, des produits utilisés à ce propos et de toute autre
habitude particulière. Parmi les facteurs
alimentaires, ce sont non seulement le
pH absolu et le type d’acide qui déterminent le pouvoir érosif, mais également la
capacité d’adhérer sur les surfaces dentaires et la concentration en ions de fluor,
de calcium et de phosphate. En effet, les
recherches sur la physiopathologie et les
mécanismes d’homéostasie ou de déséquilibre au niveau de la dissolution et de
la reminéralisation des tissus dentaires
durs sont à l’origine de certains changements de paradigmes. Même si l’émail se
compose pour l’essentiel d’hydroxyapatite (HAP), il contient également du carbonate, la dentine encore davantage. Les
tissus dentaires durs sont fondamentalement déficients en calcium et riches en
carbonate. Or, lors d’une attaque acide,
l’HAP libère des ions Ca2+ et de phosphate. La solubilité dépend alors de la concentration d’ions de calcium et de phosphate dans le milieu environnant. Le
fluoroapatatite (FAP) est moins soluble
et se reminéralise plus tôt que l’HAP. Le
pH critique pour la dissolution de l’HAP
est de 5,5, contre 4,5 pour le FAP. Après
chaque attaque acide, il y a formation de
FAP, pour autant que les ions soient disponibles en tant que «substituent» dans
le milieu ambiant. En milieu légèrement
acide, il se forme une couche protectrice
de CaF2, pour autant qu’il y ait une saturation ambiante suffisante d’ions libres.
La formation de cette couche de CaF2 est
très rapide, par exemple en présence de
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 5/2003
627
L’actualité en médecine dentaire
fluorure d’amines à 0,1% et d’un pH de
4,5, il suffit d’une minute pour la précipitation. La présence d’ions F– ralentit la
déminéralisation et favorise la reminéralisation des tissus dentaires durs. La reminéralisation de l’émail n’est influencée
par la concentration d’ions F – que dans
une moindre mesure que celle de la dentine.
Les récentes connaissances sur la couche
protectrice de CaF2 et son rôle de réservoir de fluorures sont à l’origine de la
nouvelle recommandation de ne pas rincer la bouche après le brossage des dents.
En effet, il faut que les ions F – soient présents dans la cavité buccale pendant plusieurs minutes pour assurer la précipitation de la couche protectrice de CaF2. Ce
mécanisme est par ailleurs favorisé par la
présence de protéines et de phosphates.
De ce fait, le yoghourt, en dépit d’un pH
relativement bas de 4 ne possède qu’un
faible pouvoir érosif, en raison de
concentrations respectives de Ca2+ et de
phosphate de 32 et de 44 mmol/l. En
comparaison, le jus d’orange, avec un pH
comparable (3,8) est significativement
plus érosif, du fait de concentrations réduites de Ca2+ et de phosphate de 2 et de
4 mmol/l, respectivement.
Une consultation spécialisée
au Centre de médecine dentaire
de Berne
(Dr Thomas Jaeggi)
Ce collaborateur de longue date de la
Clinique de Restaurations dentaires, de
médecine dentaire préventive et de pédodontie de l’Université de Berne et
(co-) auteur de nombreuses publications,
installé depuis lors à temps partiel en cabinet privé, a passé en revue les principaux aspects d’une consultation spécialisée pour les patients souffrant d’érosions
ou de lésions similaires.
Dans différentes études réalisées ces dernières années il a été démontré que près
de 31% des enfants âgés entre 2 et 5 ans
présentaient déjà des érosions dentaires,
dont 40% étaient accompagnées de lésions dentinaires, alors que 20,4% présentaient des lésions cunéiformes au stade initial. Dans un groupe de jeunes de
14 ans, 48% des lésions étaient jugées
faibles, 51% comme modérées et 1%
comme étant des érosions graves. Dans
une étude réalisée en 1999 sur des recrues de l’armée suisse, JAEGGI et coll. ont
montré que 30,7% des sujets examinés
présentaient déjà des érosions accompagnées de lésions dentinaires, alors que
20,4% présentaient des lésions cunéiformes au stade initial. Ces résultats dé-
montrent dès lors une prévalence importante de zones d’érosions et d’abrasions
dans un groupe relativement jeune de la
population. Le phénomène progresse cependant au cours de la vie: ainsi, dans
une autre étude récente, 8% des sujets
examinés dans la tranche d’âge de 26 à
30 ans et 3% de ceux entre 46 et 50 ans
présentaient des lésions vestibulaires,
alors que les faces occlusales étaient atteintes chez 30% du premier groupe et
chez 43% du deuxième.
Les objectifs de cette consultation spécialisée sont le dépistage et l’évaluation des
facteurs de risque, de même que la prévention de la progression des lésions. Elle comprend une anamnèse détaillée, en
particulier sur les habitudes alimentaires,
ainsi qu’une documentation complète
(photos, radiographies, modèles d’étude). Les patients sont tenus de tenir pendant quatre jours un «journal» précis sur
leurs consommations d’aliments et de
boissons, journal qui servira aux spécialistes de déterminer le nombre d’expositions aux sucres et aux acides durant cet
intervalle. En cas de suspicion d’une origine médicale ou psychologique (troubles
gastro-intestinaux, y compris reflux gastro-œsophagéen, boulimie, etc.), les patients sont adressés à des médecins spécialistes pour des investigations complémentaires. Parmi les examens effectués,
les mesures du pH et du flux salivaires
sont dans bien des cas complétés par une
mesure directe du pH au niveau des surfaces dentaires (par une électrode miniaturisée dite «Beetrode»).
En fonction des problèmes individuels,
les patients bénéficient de séances d’information et d’instruction de techniques
d’hygiène bucco-dentaire adaptées à leur
cas précis. Le cas échéant, ils ont également la possibilité de recevoir des traitements plus ou moins complexes dans le
cadre de la Clinique universitaire de Restaurations dentaires, de médecine dentaire préventive et de pédodontie.
Prévention
(Prof. Adrian Lussi)
Au vue de ce qui précède, il est impératif
que les personnes qui présentent des lésions érosives ou abrasives bénéficient
d’un programme individuel qui leur permette de modifier leurs risques à l’exposition aux acides, ainsi que leurs techniques d’hygiène bucco-dentaire. Il faut
notamment les inciter à limiter ou à réduire leur consommation de boissons et
d’aliments ou de boissons à haut pouvoir
érosif. De même, il faudrait passer sous la
barre fatidique de quatre expositions ou
davantage d’exposition aux acides, de
même qu’il faut défendre de «siroter» les
boissons de type «softs drinks» ou autres
boissons «énergisants» ou dits «pour
sportifs».
En outre, les tissus dentaires attaqués
sont sujets à un risque élevé d’abrasion,
raison pour laquelle il faudrait neutraliser
le pH le plus rapidement possible (par
des rinçages à l’eau ou une solution légèrement fluorée). Les chewing-gums portant le label «Sympadent» ont également
fait leurs preuves, du fait de leur capacité
de stimuler le flux salivaire. En tout état
de cause, il faudrait attendre au moins
une heure avant de procéder au nettoyage mécanique des dents.
Possibilités de traitement
(Dr Anne Grüniger et Prof. Adrian Lussi)
A l’aide de documentations de cas cliniques, les intervenants ont passé en revue toute la gamme des modalités thérapeutiques à mettre en œuvre suivant la
gravité et l’étendue des lésions. Suivant
la situation particulière, ces possibilités
comprennent en effet de simples obturations en composite, en passant par des
facettes ou des onlays en céramique, voire des couronnes à recouvrement complet. Le choix sera également dans bien
des cas influencé par la disponibilité de
zones de scellement adhésif (le cas
échéant, utiliser des couronnes extraminces, réalisées sur armature galvanoplastique), de l’âge du patient et par ses
possibilités économiques.
Selon l’affaissement ou la perte de dimension verticale, des mesures complémentaires plus complexes sont à envisager, telles que des traitements de racine
ou des allongements des couronnes cliniques par la chirurgie parodontale. Dans
certains cas, une surélévation par des
gouttières occlusales doit permettre de
tester au préalable la surélévation proposée par le plan de réhabilitation.
Adhésion dentinaire
(Prof. Adrian Lussi)
Depuis plusieurs années, ce domaine important est en constante évolution pour
ne pas dire révolution. Le spécialiste bernois en a passé en revue les éléments essentiels, en évoquant en particulier les
avantages et inconvénients des «derniers
venus», à savoir les systèmes «one bottle» ou «all in one». Or, comme un récent
symposium à Lausanne était consacré
entièrement à ce sujet, le présent résumé
n’en relate pas les détails exposés lors de
ce cours de perfectionnement à Berne.
Pour de plus amples informations, les
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 5/2003
629
L’actualité en médecine dentaire
lecteurs sont priés, le cas échéant, de se
référer au compte rendu original en allemand publié dans le numéro précédent
de la RMSO.
Hypersensibilités dentinaires
(Prof. Adrian Lussi)
L’hypersensibilité dentinaire, terme plus
large que celui des «collets sensibles», est
un problème largement répandu. Les patients se plaignent de douleurs survenant
en buvant, en mangeant, en se brossant
les dents et dans certains cas même en
respirant. De nombreux aspects relatifs à
l’hypersensibilité dentinaire demeurent
encore sans réponse pertinente.
L’hypersensibilité dentinaire se caractérise par des épisodes de douleurs brèves et
«perçantes» qui prennent origine dans
des zones de dentine mise à nu; ces douleurs sont déclenchées en tant que réponse à des irritations thermiques, tactiles, osmotiques, chimiques ou par évaporation: les épisodes algiques sont
d’intensité et de fréquence variables et ne
peuvent pas être expliquées par d’autres
pathologies. Le seul élément distinctif retrouvé régulièrement sont les érosions, le
plus souvent avec des zones de dentine
mise à nu. L’étiologie de l’hypersensibilité dentinaire est multifactorielle. Il est généralement admis qu’en cas de dentine
hypersensible, il y a toujours des tubuli
dentinaires mis à nu. La dentine hypersensible présente un nombre sept fois
plus élevé de tubuli dénudés que la dentine non sensible. Les deux facteurs
aboutissant à la dénudation dentinaire
sont d’une part des pertes d’émail et
d’autre part la mise à nu de la surface radiculaire. Les pertes d’émail peuvent être
dues à des érosions, des attritions, des
abrasions ou des combinaisons de ces
facteurs. La mise à nu de la surface radiculaire (récession gingivale) peut être
provoquée par une hygiène bucco-dentaire inadéquate, des dentifrices abrasifs,
des affections parodontales aiguës ou
chroniques, des traitements parodontaux
(surfaçage radiculaire) et par des traumatismes chroniques en raison d’habitudes
individuelles délétères.
Lorsque la dentine est dénudée, le liquide à l’intérieur des tubuli dentinaires
peut être sujet à des mouvements, sous
l’influence de stimuli extrinsèques. Ces
déplacements du liquide dans les tubuli
peuvent provoquer des contraintes de cisaillement sur les prolongements des
odontomètres, même si la théorie de la
«transduction directe» a été abandonnée
en faveur du modèle dit «hydrodynamique», qui est la théorie la plus fré-
630
quemment acceptée à ce jour par la plupart des auteurs qui permette d’expliquer
le phénomène de l’hypersensibilité dentinaire. Selon cette hypothèse, on suppose que le déclenchement de la réponse
aux stimuli irritants s’explique par des
déplacements rapides du liquide à l’intérieur des tubuli dentinaires. Les mouvements rapides du liquide déclenchent
une douleur, en raison de la déformation
des odontoblastes et des terminaisons
nerveuses (mécanorécepteurs). Le froid
entraîne une contraction du liquide intratubulaire et provoque ainsi un déplacement du fluide intratubulaire en direction
vers l’extérieur et de ce fait des douleurs
intenses. En revanche, la chaleur et les irritations tactiles déclenchent un flux en
direction de la pulpe et des douleurs
moins importantes et plutôt sourdes.
Différents stimuli irritants sont susceptibles de provoquer des flux du liquide
intratubulaire dans les deux directions.
Alors que les déplacements du liquide
vers l’extérieur sont causés par le froid, la
déshydradation ainsi que par des solutions hyperosmolaires ou déshydratantes, les déplacements du liquide vers
l’intérieur sont provoqués par le chaud
(50–70 °C) et la pression (seuil: 2–3
kg/cm2).
La perméabilité dentinaire est tributaire
de différentes facteurs, tels que la présence de boue dentinaire (smear layer), surface de diffusion, nombre des tubuli, diamètre des tubuli, épaisseur de la dentine,
température et distance de la lésion par
rapport à la pulpe.
La condition préalable à tout traitement
efficace est la pose d’un diagnostic correct (diagnostic différentiel rigoureux!). Il
convient en premier lieu de dépister
d’éventuels facteurs de risque. A ce propos, un compte rendu des habitudes alimentaires est un outil très utile (notamment en cas de présence d’érosions). De
même, il faut interroger le patient aux sujets de ses habitudes d’hygiène buccodentaire, des produits utilisés à ce propos
et de toute autre habitude particulière.
L’examen clinique doit déceler la gravité
des érosions ou des parodontopathies.
Ce n’est qu’après l’élimination des facteurs étiologiques et une information exhaustive du patient qu’il est possible
d’instaurer un traitement. Le traitement
se fonde sur le modèle dit «hydrodynamique» et a comme objectif la fermeture
des tubuli dentinaires dénudés. Différentes méthodes et techniques permettent d’obtenir une fermeture des tubuli.
Parmi les différentes options, il convient
de distinguer les agents chimiques et
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 5/2003
physiques. Parmi les premières figurent
les applications de différents composants
à base de fluor, dont le fluorure d’étain
(SnF), le fluorure d’amines (AmF), le monofluorophosphate de sodium (NaMFP)
et le fluorure de sodium (NaF). D’un
point de vue général, l’effet des fluorures
en application topique sur la surface dentinaire se caractérise par la précipitation
de CaF2 qui se dépose dans les régions
péri- et intratubulaires de la dentine. Ce
faisant, le dépôt de sels de fluorure de
calcium entraîne une réduction du diamètre des tubuli et par conséquent une
diminution de la sensibilité dentinaire.
Du côté des méthodes physiques pour la
désensibilisation, il faut évoquer en premier lieu l’application, par le praticien, de
différents vernis (à base de chlorhexidine
ou de fluor) ou, le cas échéant, d’agents
de scellement, de ciments au verre ionomère et finalement de composites.
Parmi les produits de scellement destinés
au traitement des hypersensibilités dentinaires, il convient de mentionner en premier lieu le Gluma® Desensitizer. Gluma®
Desensitizer est un produit composé
d’un mélange de monomères en solution
aqueuse, comprenant 5% de glutaraldéhyde et 36% de HEMA (hydroxy-éthylmétacrylate). Le HEMA favorise la pénétration du produit dans les tubuli et la
formation d’un «hydrogel». En revanche,
le glutaraldéhyde est un agent fixateur
qui coagule les protéines présentes dans
le liquide dans les parties périphériques
des tubuli dentinaires De même, des applications de produits de ce type permettent de réduire considérablement, voire
même d’éviter, les sensibilités sous des
restaurations provisoires après des préparations, à condition que le produit de
scellement soit appliqué immédiatement
sur la dentine fraîchement taillée.
Conclusions
Ce séminaire de perfectionnement fort
sympathique aura permis de passer en
revue les points essentiels et de prendre
connaissance de l’état actuel des connaissances à propos de ce phénomène de
plus en plus fréquent que posent les érosions et abrasions dans la pratique quotidienne. Grâce à des présentations concentrées et bien structurées, accompagnées d’une iconographie splendide,
Adrian Lussi et ses deux collaborateurs
ont sans doute fourni aux praticiennes et
praticiens présents dans la salle des réponses pertinentes et des solutions pour
le plus grand bénéfice de leurs patients.
Petite consolation pour celles et ceux qui
auraient manqué l’occasion d’assister à la
L’actualité en médecine dentaire
manifestation de ce jour-là: une deuxième édition du cours de perfectionnement
«Erosions, abrasions et lésions cunéiformes» sera organisée par la Clinique
de Restaurations dentaires, de médecine
dentaire préventive et de pédodontie de
l’Université de Berne le 11 septembre
2003. En outre, une version «light» attendra les hygiénistes et assistantes en prophylaxie le 30 octobre prochain. ■
LIVRE
Mattout P & Mattout C:
Les thérapeutiques parodontales
et implantaires
496 pp, 839 ill., 2128 cm, 98 Euros,
Quintessence International, Paris 2003
ISBN 2-912550-16-5
Les auteurs ont associé une vingtaine de
co-auteurs français et internationaux
pour réaliser cet ouvrage d’actualisation
des connaissances théoriques et pratiques de la parodontologie clinique qu’argumentent les données récentes de la recherche clinique et fondamentale.
La première partie de ce livre rappelle les
bases fondamentales avec ce que les
données scientifiques récentes ont apporté.
Le joint gingivo-dentaire assure l’absence d’une solution de continuité entre le
milieu extérieur et intérieur de l’individu.
L’ensemble du parodonte se met en place
pendant l’éruption et la maturation dentaire. L’unité biologique et fonctionnelle
du système d’attache doté d’un important réseau fibreux maintient la dent
dans son alvéole. Le turnover élevé de
ses constituants assure le caractère homéostatique des structures qui résistent à
l’agression biologique et mécanique permanente issue du milieu externe. Toute
brèche permet aux produits bactériens de
s’infiltrer dans et au-delà des structures
conjonctives.
Le vieillissement du parodonte diffère
des seules conséquences d’une exposition prolongée à la plaque bactérienne
par une progression de la récession des
tissus parodontaux.
La plaque bactérienne est un biofilm organisé en «ville gluante» qui, pour survivre, colonise et altère les tissus parodontaux en s’y fixant, en s’y multipliant,
en s’y organisant, en entrant en compétition avec les autres germes de leur milieu
et en se défendant contre les mécanismes
de défense de l’hôte. 300 à 400 espèces
bactériennes ont été identifiées dans la
plaque dentaire. Il est possible qu’entre
10 et 20 espèces puissent jouer un rôle
dans la pathogenèse des maladies parodontales. Les bactéries attachées synthétisent des exopolysaccharides qui vont
tisser un environnement matriciel épais
dont les bactéries pourront se libérer si
les conditions deviennent défavorables.
Les bactéries sont beaucoup plus résistantes lorsqu’elles sont organisées en
biofilm.
De nombreuses études ont montré que le
traitement parodontal mécanique désorganise efficacement le biofilm. Certains
pathogènes pourtant ne peuvent être éliminés par des moyens mécaniques conventionnels et restent ainsi les garants
d’un risque de récidive.
Le sillon gingivo-dentaire permet à la
fois la croissance de la plaque sus-gingivale et sous-gingivale. La salive et le fluide gingival contribuent à prévenir la colonisation et la fixation des bactéries à la
surface des tissus. Les bactéries doivent
être capables de résister aux multiples
mécanismes de défense de l’hôte.
Les germes impliqués dans les affections
parodontales sont surtout à Gram négatif. Ils sont toujours répartis dans une microflore très variée et restent parfois difficiles à détecter dans certains sites.
Les parodontites intéressent les tissus de
soutien et constituent la principale perte
des dents chez l’adulte. La recherche
tend actuellement à mieux interpréter les
perturbations d’équilibre liées à la présence d’une bactérie pathogène spécifique ou à celle d’associations de bactéries.
Chronologiquement, un traitement parodontal sera ciblé et précédé d’un bilan
clinique et microbiologique, d’une amélioration préliminaire du status parodontal, de l’éventuelle intégration d’une antibiothérapie ciblée en présence avérée de
bactéries à risque, d’une réévaluation clinique et microbiologique ultérieure et
d’une phase de soutien avec traitement
des séquelles.
Les antibiotiques se heurtant au potentiel de résistance qu’offre un biofilm organisé, la recherche s’oriente désormais
vers des médicaments antipathogéniques plus spécifiques.
Les études épidémiologiques montrent
que différents facteurs généraux (ethniques, génétiques, nutritionnels, âge, sexe,
stress, maladies générales, médicaments),
locaux (hygiène, tabac, défauts iatrogènes, fonction), associés à la défense de
l’hôte (muqueuses, salive, leucocytes,
IgG, allèles HLA), d’origine tissulaire
(produits de dégradation tissulaire, enzymes, peptides) et liés à la flore parodontale, peuvent contribuer au développement des parodontites.
Les études épidémiologiques font état de
la forte prévalence des affections parodontales dans le monde. Seuls 10% à
15% de la population présente des formes sévères. Les groupes à risque devraient pouvoir être identifiés dans le futur dans la mesure où les marqueurs et
les facteurs de risque puissent être définis
avec précision.
Des études intégrant les infections buccales aux maladies systémiques ont montré des facteurs synergiques entre les affections parodontales, la mortalité, l’ostéoporose, le diabète, les pneumopathies,
les naissances prématurées, les affections
cardiovasculaires, le stress et diverses infections de l’organisme.
Le diagnostic parodontal est basé sur
l’anamnèse, l’examen clinique et radiographique, le sondage et les tests microbiologiques, ces derniers permettant au
clinicien d’apprécier une situation pathologique et d’orienter son choix thérapeutique. Depuis plusieurs années, diverses
classifications ont été proposées pour déterminer le diagnostic. La classification
de l’American Academy of Periodontology proposée par Armitage (1999) intègre
les nouvelles connaissances scientifiques
à la catégorisation des parodontites.
La deuxième partie de l’ouvrage intéresse les thérapeutiques parodontales.
Le médecin-dentiste doit être en mesure
de porter son choix sur le large éventail
d’antiseptiques qui existent sur le marché. C’est encore la chlorhexidine qui
reste l’agent antiplaque le plus testé et le
plus efficace. La question se pose cependant sur les formes à utiliser (sprays, gels,
vernis, irrigants), le type (matériaux à libération lente, etc.), l’indication et la durée d’utilisation, ainsi que sur les effets
secondaires qui peuvent apparaître. Leur
administration restera suivie, rationnelle
et adaptée aux objectifs thérapeutiques.
Le choix d’un antibiotique doit être basé
sur des études de sensibilité de souches
bactériennes isolées à partir de la flore
sous-gingivale. C’est le diagnostic qui en
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 5/2003
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L’actualité en médecine dentaire
détermine le choix et sa prescription reste complémentaire au traitement mécanique.
Le traitement étiologique initial de l’infection comprend le détartrage et le surfaçage radiculaire. Il ne s’entreprend que
si le patient, clairement informé, est en
mesure de participer activement à sa réalisation.
La chirurgie osseuse vise à corriger les
défauts osseux du support parodontal.
Elle est associée au lambeau et vise à établir un compromis entre la quantité d’os
à éliminer pour obtenir une morphologie tissulaire normale et la résorption liée
à l’élévation des tissus muqueux. C’est
une mesure préventive de seconde intention qui s’applique à des situations précises.
La chirurgie de reconstruction restaure
les tissus détruits pour autant que ses objectifs soient compatibles avec les conditions du milieu et la cicatrisation parodontale. Elle peut être associée à des
greffes, à une régénération tissulaire guidée recourant soit à divers types de
membranes, soit à des médiateurs biologiques de la régénération parodontale.
La chirurgie plastique parodontale corrige ou élimine les anomalies liées à l’anatomie, au développement ou au traumatisme de la gencive ou de la muqueuse
alvéolaire. Elle comprend le traitement
des récessions, les greffes de recouvrement, les lambeaux positionnés latéralement et les greffes conjonctives ou la
combinaison de ces différentes méthodes.
Le succès du traitement implantaire dépend du respect de l’examen préliminaire, des indications générales et individuelles, ainsi que du choix du type d’implants. Il doit répondre aussi à des
impératifs fonctionnels et esthétiques
que le bilan préimplantaire va déterminer.
«Last but not least», la thérapie de soutien assure le suivi postthérapeutique du
patient pour la survie des structures parodontales. Elle comprend le contrôle de
plaque, le maintien d’une communication suivie avec le patient et la prise de
mesures adaptées au cas où une altération de l’état bucco-dentaire ou de l’état
général venaient à apparaître. L’intervalle
des consultations est fonction du status
du patient et de sa capacité de coopération.
Cet excellent ouvrage dont la présentation et la maquette invitent à la découverte et à la lecture s’adresse aux praticiens et aux étudiants en médecine dentaire. Les nombreuses études de cas qui y
figurent illustrent abondamment les mesures thérapeutiques décrites.
Michel Perrier, Lausanne
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