DE MAYOTTE AD 976 FICHE D`INSCRIPTION FORMATION « VIH

DE MAYOTTE AD 976
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION « VIH, IST chez les femmes : les enjeux de prévention et de prise en charge »
Le 1er et le 2 septembre 2016 à l’immeuble ANAKAO
(Mamoudzou)
Informations personnelles
NOM : ……………………………………….……………………
Prénom : ……….……………….………………..……
Profession : ……….……………….………………..……
Organisme : ……….……………….………………..……
Adresse :
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Tél : …………………
E-Mail : ……………………….………...
Signature
 Je m’inscris à la formation « VIH, IST chez les femmes : les enjeux de prévention et de prise en
charge » qui aura lieu dans les locaux de REPEMA et m’engage à y participer.
Merci de retourner cette fiche complétée et signée au planning
familial de Mayotte avant le 26 août 2016.
PLANNING FAMILIAL de MAYOTTE Rue de la mairie chez M’Bayé 97640 SADA
Tel : 06 39 19 76 03 / 0269 70 02 96
Mail : [email protected]