fiche inscription unique 2015 2016

Chers Parents,
En septembre 2015, votre enfant va être scolarisé dans une école de la Ville d’Elbeuf sur
Seine.
Différents services sont à votre disposition :
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Dès le 01/09/2015 la garderie du soir (jusqu’à 18h15) puis dès le 02/09/2015 la
garderie du matin à partir de 7h20 - sous réserve de justificatifs horaires employeurs
(service payant),
A compter du 14/09/2015 les ateliers récréatifs, facultatifs et gratuits, après la
classe,
Le mercredi avec un service de restauration uniquement pour les enfants qui sont
inscrits aux Accueils de Loisirs l’après-midi.
Pendant les vacances scolaires, vos enfants peuvent également être pris en charge par les
Accueils de Loisirs de l’Association ANIM’ELBEUF. Pour toute information rendez-vous sur le
site www.animelbeuf.fr
POUR INSCRIRE VOS ENFANTS A UNE OU PLUSIEURS DE CES ACTIVITES PERISCOLAIRES,
VOUS DEVEZ VOUS ADRESSER A L’ASSOCIATION ANIM’ELBEUF, SELON LES MODALITES
SUIVANTES :
Du 01 JUIN au 01 JUILLET 2015
UNIQUEMENT DU LUNDI AU MERCREDI : Le LUNDI de 9h30 à 16h (sans interruption) et Le
MARDI / MERCREDI de 9h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h00 - Auprès du service
administratif de l’association Anim’Elbeuf situé 1, rue Jacques PREVERT à ELBEUF
Lors de l’inscription, vous devrez vous munir obligatoirement des documents
suivants :
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Fiche d’inscription unique remplie (à télécharger sur le site www.animelbeuf.fr onglet Siège OU à remplir sur place)
Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Carnet de santé de l’enfant
Carte de mutuelle Ou attestation CMU
Dernier Avis imposition et dernier relevé de la CAF
Si garderie attestation horaires employeur OBLIGATOIRE
Adhésion de 3.80 € (chèque ou espèces)
Pour tous renseignements, vous pouvez contacter l’Association ANIM’ELBEUF au
02.32.96.40.50 ou par mail : [email protected]
FICHE UNIQUE D’INSCRIPTION 2015/2016
ECOLE :………………………………..CLASSE (rentrée 2015)…………..
ACCUEIL DE LOISIRS DE L’ENFANT : ………………………………
GARDERIE DE L’ECOLE
Oui !
non !
ATELIERS RECREATIFS
oui ! non !
ACCUEIL DE LOISIRS
oui !
non !
NOM / PRENOM DE L’ENFANT ………………………………………………………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE ………………………………………………………………………………….
FILLE ! / GARCON !
NOM DES PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX :……………………………………………………….
ADRESSE DE RESIDENCE DE L’ENFANT :…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
TEL DOMICILE :…………………………………………MAIL :………………………………@.......................
N°ALLOCATAIRE : ……………………………..
PORTABLE MERE : …………………………………………PORTABLE PERE :………………………………
Situation familiale (célibataire/ Marié/…) : ……………………
*
Garde alternée : Oui !
Non !
*
Facturation :
Père ! Mère !
Préciser l’adresse de la personne à facturer
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
*
Fournir jugement de divorce
MEDECIN TRAITANT :
Docteur ………………………………………COMMUNE :…………………………
DATES VACCINS DT POLIO: …………………… ROR : …………………………
REGIME ALIMENTAIRE (préciser) :………………………………..
NOTER SI PROBLEMES DE SANTE :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
EN DEHORS DES PARENTS - PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
1) Nom/Prénom/Tél :…………………………………………………………………………….
2) Nom/Prénom/Tél :…………………………………………………………………………….
3) Nom/Prénom/Tél :…………………………………………………………………………….
GARDERIE SCOLAIRE (service payant) :
Lundi Matin
Soir
Mardi Matin
Soir
Mercredi Matin
ATELIERS RECREATIFS (service gratuit) : LUNDI
Jeudi matin
Soir
MARDI
Vendredi matin
Soir
JEUDI
VENDREDI*
* LE VENDREDI : pour les maternels, accueil libre durant l’atelier récréatif
REPAS DU MERCREDI MIDI : OUI
/ NON
Je soussigné(e), ...................................................................................... déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche. J’autorise* :
- Mon enfant à pratiquer l'ensemble des activités proposées par l'association Anim'
Elbeuf.
- L’hospitalisation de mon enfant dans l’établissement le plus proche, si son état le
nécessite.
- L’association Anim’Elbeuf à utiliser l’image de mon enfant sur tout support de
communication (photo, vidéo …)
Je suis informé (e) que seules les personnes autorisées pourront venir chercher mon enfant
(sauf accord écrit transmis en amont)
ELBEUF, LE …......../........../.................
SIGNATURE DES PARENTS
CADRE RESERVE A ANIM ELBEUF
QF :
VISA ANIM ELBEUF :
CADRE RESERVE A LA VILLE D’ELBEUF
DATE :
VISA VILLE :