formulaire "Attestation sur l`honneur de vie commune"

VIE-CO
Attestation sur l’honneur de Vie Commune
Ce document est à retourner complété, signé à
Camieg - 92011 Nanterre Cedex.
Attestation de l’affilié
►
Je soussigné(e),
 Mme
Civilité
 M.
Cocher la mention utile
Nom de naissance
(suivi s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom (s)
Numéro d’immatriculation
Né(e) le
A
►
déclare sur l’honneur vivre maritalement avec
 Mme
Civilité
 M.
Cocher la mention utile
Nom de naissance
(suivi s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom (s)
Numéro d’immatriculation
Né(e) le
A
►
demeurant à la même adresse au :
N° :
Voie :
Code Postal :
Ville :
Je m’engage à porter immédiatement à la connaissance de la Camieg, destinataire de la présente attestation, tout changement dans ma
situation exposée ci-dessus.
Fait à
Signature de Mme
Le
Signature de M.
Tout changement dans la situation exposée ci-dessus doit être porté immédiatement à la connaissance de la Camieg.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement
(art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code Pénal).
La loi 78-17 du 15.1.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
d’accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de votre organisme d’assurance maladie.
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Caisse d’Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières
Camieg 92011 Nanterre Cedex
Mis à jour le 09/06/2016