carte de membre - saison 2013-2014

IMPRIMER
CARTE DE MEMBRE - SAISON 2013-2014
Pour devenir membre:
1- Lire attentivement et compléter adéquatement le présent formulaire.
2- Signez la décharge ici-bas. Celle-ci est requise pour participer aux activités.
3- Envoyez la fiche par courrier postal, accompagnée de votre paiement, à l’adresse suivante:
Duché de Bicolline, 1480 Chemin Principal, St-Mathieu-du-Parc, Qc, G0X-1N0
4- Votre carte sera préparée et vous sera remise lors de votre prochaine visite sur le duché ou envoyée par courrier postal.
L’adhésion est annuelle et valide du 1er avril 2013 au 31 mars 2014.
Le montant est de 45 $ (taxes incluses) pour la saison 2013-2014.
L’adhésion donne droit aux avantages suivants :
-­‐ Vous bénéficiez de tarifs membres avantageux pour les activités organisées par le Duché de Bicolline.
-­‐ Si vous êtes préinscrits (paiement reçu) avant la date limite d’une activité, vous recevez une fiche de population. À noter que lors de la Bataille de
Bicolline et du Bal Pourpre, une fiche de population est remise à tous les participants (non-membres inclus).
-­‐ Vos actions virtuelles seront traitées et mises à jour.
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ pour les ACTIVITÉS de BICOLLINE 1 avril 2013 au 31 mars 2014.
En même temps que mon inscription de membre au Duché de Bicolline, je déclare avoir lu et accepté les clauses suivantes :
-­‐ Je suis conscient des risques encourus par la pratique du jeu de rôle grandeur nature et des activités proposées par Bicolline. Je comprends bien que les
activités proposées par Bicolline comprennent des activités de combat à l’aide d’armes factices.
-­‐ Je m’engage à faire homologuer mes armes, projectiles, boucliers et machines de guerre avant de participer à l’activité et à n’utiliser que des armes,
projectiles, boucliers ou machines qui auront été homologués par l’organisation.
-­‐ Je m’engage à respecter les consignes de sécurité qui sont affichées à l’entrée ou qui me seront communiquées par l’organisation au cours des activités.
-­‐ Je m’engage à me conformer aux règles et à l'esprit de la Bataille de Bicolline, tels que décrits sur les règles des activités, les règles de Bataille, le site
Internet de Bicolline et/ou les affiches et documents remis sur le site ou précisés par les organisateurs au cours des activités.
-­‐ J’assume la responsabilité de tout dommage que je pourrais causer aux biens, meubles ou immeubles ou encore à la personne d’autrui.
-­‐ Je décharge les membres de l’organisation de Bicolline de leur responsabilité sur les dommages à ma personne et/ou à mes biens, qui pourraient survenir à
l'occasion des activités organisées par Bicolline.
-­‐ Toute image ou film pris sur le site ne peut en aucun cas être utilisé dans un contexte publicitaire ou commercial et est réservé à un usage strictement privé.
-­‐ Tout le matériel jeu fourni par Bicolline est mis à disposition des joueurs du Monde de Bicolline. Il reste la propriété de Bicolline et il est interdit de le
reproduire, de le vendre ou de l’utiliser dans d’autres systèmes de jeu.
-­‐ Cette fiche reste la propriété de Bicolline et ne sera transmise à aucun autre tiers. Elle sera utilisée en cas de litige relié aux activités organisées par
Bicolline.
COORDONNÉES (Écrivez lisiblement, et n’oubliez pas votre adresse complète)
Nom : _________________________________________________ Prénom: _________________________________________________
Nouveau membre
Renouvellement - numéro de membre : _____________
Nom du groupe, clan ou guilde: ___________________________________ Nom du personnage: ________________________________
Âge :
16-18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56 ans et plus
Adresse : __________________________________________________________ Appartement (s’il y a lieu): _____________
Ville : ______________________________________________ Code Postal : __________________ Province : ______________________
Téléphone (domicile): _____________________________ Téléphone (autre) : _____________________________
Adresse courriel: __________________________________________________
RÉCAPITULATIF
Voici la confirmation de mon inscription en tant que membre du Duché de Bicolline. Ci-joint mon paiement de 45$ par:
Chèque
Carte de crédit:
Mandat
Mastercard
Paypal No.référence: _____________________________
Visa
Numéro de la carte ___________________________ Exp. (mois/année) ____ / ____
Fait le _____________________________ à ___________________________ Signature ____________________________________
La signature est OBLIGATOIRE pour obtenir sa carte de membre (nouveau membre ou renouvellement). Vous devez imprimer le formulaire et nous le retourner par courrier postal, sans
quoi votre demande ne sera pas traitée.