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Entre experts 2013
Tendances et défis dans la gestion des régimes d’assurance médicaments
Johanne Brosseau
Conseillère principale
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Tendances et défis
Nous avons tous intérêt à travailler ensemble…
• Défis pour les promoteurs et consultants
• RAMQ et régimes privés : deux poids, deux mesures
• Défis pour les assureurs
• Stratégies pour les promoteurs de régimes
• Conclusion
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Défis pour les promoteurs et consultants
• Lien entre invalidité et productivité au travail
– Différence fondamentale entre RAMQ et
régimes privés
• Mission, objectifs et promesse faite aux
employés
• Initiatives pour valoriser le régime
– Relevé de rémunération globale
• Paramètres pour modifier les comportements
plutôt que de transférer les coûts aux assurés
– Peur d’antagoniser la main d’œuvre
– Sondage Sanofi et Sun Life : plus
d’ouverture qu’on ne le pense…
“Il y a des choses qui vont devoir changer”
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Défis pour les promoteurs et consultants
• Les médicaments font partie de la solution mais on doit considérer le prix, la valeur ajoutée et
augmenter le retour sur l’investissement : réduire le gaspillage et l’utilisation non optimale
• Travailler en collaboration avec les manufacturiers pharmaceutiques en vue d’encourager :
– L’adoption de pratiques exemplaires de prescription fondée sur des données probantes
– La surveillance accrue des résultats thérapeutiques
– La prévention, l’usage approprié, la gestion des maladies chroniques et les programmes de
santé et bien-être
• Revendiquer un pouvoir décisionnel dans la gestion du RGAM
– Les régimes privés paient plus de 50 % de la facture
– À défaut, le MSSS consulte la RAMQ et l’ACCAP
– Il faut mettre un terme à « deux poids, deux mesures »…
* Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS)
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RAMQ et régimes privés
Deux poids, deux mesures
Prime RAMQ pour adhérents et 65+
Coûts des médicaments pour adhérents seulement
+ frais RAMQ (prime collectée par ministère du Revenu)
– Revenus de primes payées par 65+
÷
Fonds consolidé
Coûts des médicaments pour 65+
payés par les contribuables
Nombre d’adhérents + personnes âgées
Prime RAMQ = numérateur minimum et dénominateur maximum, pas de taxes
2010-11 : 600 $
2011-12 : 563 $
2012-13 : 579 $
• Ontario et Alberta : en 2014, les personnes âgées bien nanties paieront plus
• Prime ou franchise selon un test de revenus dans toutes les provinces sauf au Québec
– Prime et contribution financière des assurés révisées à la baisse selon revenus
– Déboursé de 992 $ maximum pour tous, sans égard aux revenus
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RAMQ et régimes privés
Deux poids, deux mesures
• Refus de la RAMQ de participer aux initiatives nationales
– 6 génériques à 18 % du prix de l’original: clause remorque
• Mécanisme non optimal de négociation avec les manufacturiers
– Gestion en silo : prix pour les hôpitaux vs. RGAM
• Médicaments refusés par l’INESSS ajoutés à la liste d’exception
– Afinitor (cancer rénal), Tarceva, Iressa (cancer du poumon), Tykerb (cancer sein)
– Ententes de partage de risque : aucun bénéfice pour les régimes privés
– Soliris : un précédent à plus de 500 000 $ + / an
– À 8,78 $, aucun pharmacien ne veut le dispenser aux assurés de la RAMQ : honoraires
payés par le manufacturier ?
– Augmentation du nombre de cas : 3 indications
– Qui négocie un prix réduit en retour d’un volume d’ordonnances qui va tripler ?
• Partage des sommes récupérées par la RAMQ i.e. McKesson, 40 M$
MERCER
* L’institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS)
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RAMQ et régimes privés
Deux poids, deux mesures
• Montants facturés par les pharmaciens négociés par le MSSS avec l’AQPP
– Prix d’acquisition pour le pharmacien + 0 % marge + max. 6,5 % frais de distribution + 8,78 $*
– Montants négociés uniquement pour les assurés de la RAMQ
• La RAMQ se soustrait à certaines exigences du RGAM: Loi sur l'assurance médicaments,
Section II, article 28.2
– Les originaux remboursés sur la base du prix le plus bas (PPB)
– Différence payée par l’assuré non comptabilisée dans le montant maximum mensuel
de 82,66 $ (16,25 $ de franchise + coassurance de 32 %)
– Remboursement jusqu’à concurrence du prix maximum payable
– Augmentation de prix supérieure à celle autorisée (IPC, dégel en 2007)
• Solution
– Déplacer l’article 28.2 dans la section I
– Permettre aux promoteurs de régimes privés de bénéficier des mêmes outils de contrôle que
la RAMQ
Simple et efficace : il suffit de l’exiger !
* Depuis le 1er avril 2013, renouvellement d’ordonnance, volume < 46 200 ordonnances, 8,21$ si > 46 200 ordonnances
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RAMQ et régimes privés
Deux poids, deux mesures
• La RAMQ
– Prix du manufacturier* + 6,5 %** (frais de distribution) + 8,78 $*** (honoraires)
– Ex. : Nexium 40mg, 30 comprimés à 1,869 $/comprimé
– Montant réclamé = (56,07 $ + 6,5 %) = 59,71 $ + 8,78 $ = 68,49 $
– Ex. : Esomeprazole 40mg générique à 1,5887 $/comprimé mais le 1er octobre =
0,55$/comprimé
– Montant admissible RAMQ = (16,50 $ + 6,5 %) = 17,57 $ + 8,78 $ = 26,35 $
– Remboursement de 6,87 $, soit 10 % du montant réclamé
42,14 $
• L’assuré qui réclame l’original doit payer 61,62 $ soit
– Différence de 42,14 $ non cumulée dans le maximum mensuel
– Franchise mensuelle de 16,25 $
– Coassurance de 32 % (26,35 $ - 16,25 $) soit 3,23 $
*
**
***
****
Négociées par le MSSS avec les manufacturiers pour tous les québécois, Liste AQPP, avril 2013
Frais de distribution de 6,5 % (maximum 39 $ pour les médicaments de 600 $ et plus)
Renouvellement, volume 46 200 ordonnances ou moins
La Loi prévoit que la RAMQ rembourse au PPB ou 60 % (premier générique) / 54 % du coût de l’original
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RAMQ et régimes privés
Deux poids, deux mesures
• Nexium 40mg, 30 comprimés pour RAMQ = 68,49 $ à 1,869 $/comprimé
– Aucune garantie que le montant réclamé ne sera pas supérieur
– Remboursement minimum de 68 % = 46,57 $ comparativement à 6,87 $ pour la RAMQ
– Obligation de cumuler le déboursé de 21,92 $ (32 %) dans le maximum annuel de 992 $
– 0,55 $/comprimé le 1er octobre 2013
Nom du médicament
Crestor 10mg
pantomeprazole 40mg (Pantoloc)
Concerta 54mg
Remicade 100mg
Zyvoxam 600mg
Quantité
30
30
30
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RAMQ
52,23
24,92
113,93
3 807,78
2 198,73
$
$
$
$
$
Minimum
53,52 $
34,40 $
116,99 $
4 254,99 $
2 281,42 $
Régimes privés
Max.- Min. Maximum
10,13 $
63,65 $
20,63 $
55,03 $
29,78 $
146,77 $
120,00 $ 4 374,99 $
329,40 $ 2 610,82 $
Moyen
57,74
46,28
127,97
4 334,99
2 347,30
$
$
$
$
$
Postale
53,85
37,74
117,45
4 184,70
2 200,40
Statistiques avril 2012 à titre d’illustration
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$
$
$
$
$
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Défis pour les assureurs
• Rôle et enjeux des négociations avec le
gouvernement
– Mode de rémunération actuel
– Mise à jour de la liste obligatoire et
évolution des protocoles cliniques
- Antitabac, procréation assistée
– Urgence d’obtenir le droit d’utiliser les
mêmes outils de contrôle que la
RAMQ
• Négociations avec l’AQPP
• Rôle de l’ACCAP
“Suivez-moi”
• Stratégies proposées aux promoteurs
– Réaction à Soliris et aux stratégies de
l’industrie pharmaceutique ex. : cartes
fidélité
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Substitution générique obligatoire
Modification de la gestion du BAP-15 par Telus le 1er octobre 2011 et ESC le 1er janvier 2012
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Substitution générique obligatoire
• Québec : plus bas taux d’utilisation des génériques au Canada, soit 51 % vs. 58-60 %*
– BAP-15 : impact sur les habitudes des pharmaciens jusqu’au 13 janvier 2013
– Taux de brevetés le plus élevé au Canada
– Originaux inscrits sur la liste obligatoire => minimum 68 % et maximum 992 $
– Contrôles limités = économies plus faibles = frein à l’adoption de mesures incitatives
Pas de clause de substitution générique en 2012*
Canada = 26 %
Québec = 46 %
Substitution générique conditionnelle ou obligatoire en 2012*
Canada = 74 %
Québec = 54 %
* Telus, conférence annuelle 2013
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Substitution générique obligatoire
• Un contrôle de base que tous les régimes devraient adopter
– Les économies financent les biologiques et nouveaux médicaments
coûteux
– Limite les impacts négatifs des cartes fidélité
• Amélioration de la coordination des prestations
– Remboursement limité à celui qu’on aurait payé si le régime avait été
premier preneur
- Offert par un nombre limité de fournisseurs
– Impact pour les régimes de retraités qui couvrent la portion non
remboursée par la RAMQ
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Substitution générique obligatoire
• Médicaments à dose critique/index thérapeutique étroit et biosimilaires
Nom du médicament
Cordarone
Uniphyl
Salofalk
Synthroid
Concerta
Tegretol
Coumadin
Interchangeabilité
Toutes les provinces
Colombie-Britannique seulement
Île du Prince Édouard seulement
Ontario, Saskatchewan, Alberta
IPE, NB, NÉ, Terre-Neuve, Ont. Manitoba
Toutes les provinces sauf le Québec
Toutes les provinces sauf le Québec
• Solution
– Standardiser dans toutes les provinces en limitant le remboursement
au prix du générique uniquement pour les nouveaux patients
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Substitution générique obligatoire
• Fin du « patent cliff » et « last call » pour maximiser les économies
2010 à 2012
Brevet perdu mais pas
nécessairement de générique disponible
Accupril
Actonel
Advair
Altace
Arthrotec
Atacand
Avapro
Concerta
Cozaar
Crestor
Diovan
Flovent
Glumetza
Hyzaar
Lipitor
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Maxalt
Micardis
Nexium
Oxycontin
Plavix
Proscar
Singulair
Spiriva
Symbicort
Trusopt
Yasmin
Zomig
Cellcept
Xalatan
2013 à 2014
Introduction du générique*
Accupril
Accuretic
Aricept
Arthrotec
Atripla
Avandia
Avelox
Avodart
Biaxin XL
Celebrex
Cipralex
Diclectin
Ezetrol
Gleevec
Lumigan RC
Lyrica
Nasonex
Prograf
Prometrium
Seroquel XR
Tiazac XC
Truvada
Viread
Wellbutrin XL
Xeloda
Yasmin
* Conférence Apotex, mai 2013
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Liste de médicaments contrôlés / gérés / à paliers
• Ajout conditionnel des nouveaux médicaments, après une évaluation du ratio
coûts-bénéfices
• Amélioration de la gestion des médicaments non couverts par la RAMQ
• Enjeux
– Efficacité limitée en raison des contraintes au Québec
– Attentes des assurés : promesse de couvrir tous les médicaments qui entrent sur le marché
– Défis de communication aux assurés et aux médecins
– Listes à paliers
- Économies proviennent de l’optimisation ou d’un transfert des coûts aux assurés ?
- Transparence et ristournes des manufacturiers
– Continuité en cas de changement d’assureur
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Autorisation préalable, thérapie par étapes et gestion de cas
• Contrôle du lieu d’administration
• Respect des lignes directrices de traitement et des indications approuvées par
Santé canada
• Pistes d’amélioration
– Standardisation des formulaires et protocoles
– Gestion des médicaments inscrits sur la liste d’établissement ex. : Alimta
- Exclusion car réputés couverts par un programme gouvernemental
- Catena : approbation conditionnelle par Santé Canada
- Équité entre patients, quelque soit l’hôpital fréquenté
– Gestion des montants réclamés
– Remboursement des frais facturés par les médecins et les pharmaciens
– Gestion des codes RAMQ et de la thérapie par étape en temps réel
– Gestion des médicaments pour traiter le diabète (ex. : Lantus)
– Gestion des patients chroniques qui ne prennent pas de biologiques coûteux
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Nouveau mécanisme de mise en commun
- Groupes entièrement assurés seulement
Taille du groupe
(nbre de certificats)
Seuil par
certificat
2003
Facteur
annuel
Sans
personnes
à charge
Facteur
annuel
Avec
personnes à
charge
Entre 125 et 249
20 000 $
7$
17 $
250 et plus
50 000 $
Pas de
charge
Pas de
charge
- Pool interne et pool EP3 (industrie)
- Variabilité entre assureurs
-
Tarification
-
Seuil du pool
-
Mutualisation par personne ou certificat
-
Quote part ou franchise (max. 1 000 $)
-
Liste de médicaments
-
Exclusion d’un risque non couvert par un EP3
EP3
SCMAM
• 2 ans à 50K$
• > 25K$
• 85 %
• MAX 400K$
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Cartes médicaments
• Outil essentiel pour gérer un régime d’assurance médicaments
– Maximiser l’utilisation des flexibilités, contrôles et avantages
• Enjeux
– Au service des assureurs et non des promoteurs de régimes ou consultants
– Emergence d’une saine concurrence…
“Qui a vérifié ses antécédents?”
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Campagne AQPP
•
Suis-je protégé d’une surfacturation ?
Oui le pharmacien s’est engagé à facturer
le même prix à tous les assureurs privés
•
Au Québec, contrairement aux autres
provinces canadiennes, les patients
ont le libre choix de leur pharmacien
•
Un excédent non assuré, pourquoi ?
Il s’agit d’un ticket modérateur imposé par
votre assureur
* Contrairement à ce que l’AQPP déclare dans
MERCER
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Campagne AQPP
•
Bénéfice brut de 6,6 %
Quel est ce bénéfice brut pour les
assurés des régimes privés ? Et pour la
RAMQ ?
•
Comité sur la transparence des prix
Voilà le résultat…
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Stratégies pour les promoteurs de régimes
Entente entre l’AQPP et les tiers payants*
•
Légitimité des assureurs et fournisseurs de cartes médicaments en tant que
représentants des promoteurs de régimes privés à la table de négociation
– Qui fait partie du comité de négociation ?
– Entente confidentielle qui régit les régimes avec cartes médicaments seulement
– Impossibilité pour les promoteurs d’en obtenir une copie
•
•
Pertinence de cette entente pour les promoteurs de régimes privés si libre
concurrence, prix usuel et coutumier et libre choix de la pharmacie
Clauses de l'entente avec les tiers payants
– Interdiction d’afficher ou de transmettre le montant des honoraires dans la transaction
– Même prix pour tous les patients d’une pharmacie
– Interdiction d’adopter des paramètres de remboursement qui favorisent une pharmacie
ou une chaîne de pharmacies par rapport à une autre (dirigisme)
•
Évolution du marché et de la législation
– Loi 41 : rôle étendu des pharmaciens et nouveaux services
– Tout doit être sur la table et on doit repartir à neuf si on veut éviter l’impasse
– Une solution gagnant-gagnant pour l’AQPP et les promoteurs de régimes privés
* Tiers payants : assureurs et fournisseurs de cartes médicaments
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Conclusion
• Le régime mixte sert bien les intérêts des québécois mais…
• Des modifications sont essentielles et les promoteurs doivent se mobiliser et
s’organiser pour que ça change
– L’étatisation de l’assurance médicaments n’est pas en soi une solution
• Les États-Unis : un nouveau modèle
L’assurance maladie, que je
sois malade ou en santé
Ma santé est la
responsabililité
de mon
employeur
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Engagé et
informé
Motivé à demeurer en santé
La gestion de ma santé est ma
responsabilité avec l’aide de
mon régime d’assurance
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