Demande de Subvention - Conseil Régional de Lorraine

Les 21 territoires d’intervention
POLITIQUE D'APPUI AUX TERRITOIRES
(les 21 territoires d'interventions)
Demande
d e Subvention
Territoire
Territoire du
du Pays
Pays Haut
Haut
Territoire
du
Nord
Mosellan
Territoire
Territoire du
du Nord
Nord Mosellan
Mosellan
Pays
Pays du
du Bassin
Bassin de
de Briey
Briey
Pô l e A ppui aux Ter r i t o i r es
S ect e ur A ct i o n Ter r i t o r i al e
Territoire
Territoire du
du Val
Val de
de Rosselle
Rosselle
Territoire
du
Val
de
Rosselle
Pays
Pays de
de Verdun
Verdun
Territoire du
du Centre
Centre Mosellan
Mosellan et
et de
de la
la Nied
Nied
Territoire
Territoire
du
Centre
Mosellan
et
de
la
Nied
Territoire de
de l'Agglomération
l'Agglomération messine
messine
Territoire
Pays
Pays de
de l'Arrondissement
l'Arrondissement de
de Sarreguemines
Sarreguemines
Moselle
Moselle
Pays
Pays Cœur
Cœur de
de Lorraine
Lorraine
Pays du
du Val
Val de
de Lorraine
Lorraine
Pays
Pays
Pays du
du Saulnois
Saulnois
Meurthe-et-Moselle
Meurthe-et-Moselle
Pays
Pays Barrois
Barrois
Pays du
du Haut
Haut Val
Val de
de Meuse
Meuse
Pays
Pays
Pays de
de Sarrebourg
Sarrebourg
Territoire
Territoire de
de Nancy
Nancy et
et sa
sa couronne
couronne
du Lunévillois
Lunévillois
Pays du
Pays
Pays
Pays Terres
Terres de
de Lorraine
Lorraine
Pays
Terres
de
Lorraine
Pays
Pays de
de l'Ouest
l'Ouest Vosgien
Vosgien
Pays de
Pays
de la
la Déodatie
Déodatie
Vosges
Vosges
Pays
Pays d'Epinal
d'Epinal Coeur
Coeur des
des Vosges
Vosges
Vallées
Pays de
de Remiremont
Remiremont et
et ses
ses Vallées
Vallées
Pays
ROUTE 500 ©IGN - Paris - Edition n°6 - Reproduction interdite - Licence n° 2002CUFA0065
Meuse
Meuse
© Région Lorraine - mai 2011
Important
Soutien aux Territoires
Territoire d’Intervention (a) : .......................................
Programmation 20...
Nom du maître d’ouvrage
.......................................................................................................................................................
Adresse
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
N° tél. :
Contacts
CONSEIL RÉGIONAL DE LORRAINE
Pôle Appui aux Territoires – Secteur Action Territoriale
Place Gabriel Hocquard • C.S. 81004
57036 METZ CEDEX 01
Tél : 03 87 33 63 65 • Fax : 03 87 33 60 88
www.lorraine.eu
 
 
 
  N° fax :
 
 
 
 
Courriel : .............................................................................. Site Internet : ..........................................................................
Intitulé du projet et commune de localisation
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Montant de l’opération : ...............................€ HT
................................... € TTC
Montant de la subvention sollicitée : ...........................€
Investissement : o
Fonctionnement : o
Territoire duquel relève le projet (a) :..............................................................................................
(a)
Les documents sont à retourner à l’adresse ci-dessous :
 
cf carte en page 4 du présent document
o Appartenance à un Parc Naturel Régional ?
Si oui, lequel : ................................................................................................................................
A quelle orientation de la charte répond le projet : ......................................................................
o Appartenance à un SCOT Approuvé ?
Si oui, lequel : ................................................................................................................................
A quelle orientation du SCOT répond le projet : .........................................................................
o Territoire couvert par un PLU ou PLUI approuvé ?
Si oui, à quel enjeu du PADD répond le projet :...........................................................................
Renseignements concernant le demandeur
Pièces à fournir en deux exemplaires
Renseignements spécifiques aux collectivités locales, structures intercommunales ou Pays
Nom de la Collectivité: ..................................................................................................................................
Nom du Président ou du Maire: ....................................................................................................................
Nom du Directeur : ........................................................................................................................................
Date de création :  
 
 
  
ÉLÉMENTS CONCERNANT LE PROJET :
Renseignements spécifiques aux autres demandeurs
Raison sociale : ...............................................................................................................................................
Nom du Président : ........................................................................................................................................
Nom du Directeur : ........................................................................................................................................
Nature juridique de l’organisme : ..................................................................................................................
Date de création :  
 
 
  
Type d’activité : ..............................................................................................................................................
Organisme ou établissement gestionnaire le cas échéant : .............................................................................
Code APE ou NAF : ............................................... N° SIRET, SIREN, RCS : ...........................................
r 3. Études liées à l’opération ;
r 4. La présentation des phases de réalisation du projet ainsi que son calendrier prévisionnel de réalisation
(dates d’engagement et de fin de l’opération) ;
r 5.
Eléments budgétaires :
- Le plan de financement de l’opération indiquant recettes et dépenses :
- Le cas échéant, transmission de la copie des arrêtés de subvention des autres partenaires financiers ;
- Des devis descriptifs et estimatifs détaillés HT ou TTC ;
- Tous les éléments permettant d’apprécier le modèle économique du projet et son budget de
fonctionnement, une fois celui-ci réalisé ;
- Un Relevé d’Identité Bancaire.
Pour les travaux, devront également être joints :
r 1. Les documents précisant la situation juridique des terrains ou immeubles
r 3. Le plan de masse ou plan général des travaux
Nom et fonction de la personne à contacter : ................................................................................................
N° de Téléphone :  
 
 
 
 
   Heure –Jour : ...........................................................
Echéancier de réalisation du projet :
- Date de délibération de la collectivité sollicitant le financement :  
 
 
  
- Date de début de l’opération :  
 
 
  
- Date de fin de l’opération :  
 
 
  
- Durée prévue (préciser les phases ou tranches le cas échéant) : ...................................................................
Adresse précise du projet : .............................................................................................................................
Imputation budgétaire (pour les personnes morales de droit public) : ...........................................................
Le projet est-il soumis au FCTVA
r oui r non
Si oui, lequel : .................................................................................................................................................
r 4. Les spécificités liées aux codes de l’Urbanisme et du Patrimoine
r 5. Le permis de construire ou la déclaration de travaux
Pour les études, devront également être joints :
r 1. Le cahier des charges
r 2. La désignation du prestataire chargé de l’étude
r 3. Le projet de convention ou de marché à passer entre le maître d’ouvrage et le prestataire
ÉLÉMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR :
Si le demandeur est une personne morale de droit public
r 1. Une copie de la décision de l’instance délibérante de réaliser le projet
r 2. L’imputation budgétaire de l’opération
r 3. Recettes fiscales des quatre dernières années
Plan de financement détaillé : (préciser HT ou TTC)
r 4. Présentation générale du budget par section (en fonctionnement et en investissement) et
informations statistiques, fiscales et financières.
r Autres (à préciser)
r Etat
.................................... € ...... %
Conseil
r Régional
.................................... € ...... %
................................. .................................... € ...... %
r Europe
.................................... € ...... %
................................. .................................... € ...... %
Conseil
r Général
.................................... € ...... %
................................. .................................... € ...... %
................................. .................................... € ...... %
r Autofinancement
(dont emprunt)
Si le demandeur est une personne morale de droit privé
r 1. Une copie certifiée conforme des statuts de l’organisme accompagnée du récépissé justifiant de leur
enregistrement lors d’une première demande ou lorsque lesdits statuts ont été modifiés
r 2. Une liste des dirigeants
r 3. Pour les entreprises : un extrait KBis ou D1 original de moins de 3 mois
r 4. Pour les associations : récépissé de l’enregistrement auprès du registre des associations
................................... € ...... %
r 5. Une copie certifiée du rapport d’activité, du compte de résultat et le bilan des deux derniers exercices
connus, le cas échéant certifiés par le Commissaire aux Comptes (liasses fiscales complètes)
r 6. Délibération du Conseil d’Administration ou de l’Assemblée Générale concernant le projet
r A cocher si le financement est acquis
Renseignements certifiés exacts,
Fait à ………………………………………,
Le …………………………………………..
Qualité du signataire,
r 2. Un descriptif du projet justifiant notamment de son éligibilité, de son inscription dans une démarche de
développement durable, de son caractère structurant, ... ;
r 2. Le plan de situation
Renseignements concernant le projet
r 1. Un courrier de demande d’aide régionale adressé au Président du Conseil Régional;
Signature,
r Cases à cocher