Prise en charge immédiate de l`hémorragie de la délivrance

Prise en charge de l’hémorragie de la
délivrance
Dr D HUBERT
CHSA
FMC 9 janvier 2010
La gravité
„
1ère cause de mortalité maternelle en France (env 20 %)
„
Prise en charge non optimale dans > 80 % des cas
„
18 à 20% des admissions péri-partum en réanimation
„
Nécessité de sensibilisation des équipes pour cette prise
en charge avec RPC HPPI CNGOF 2004
(Rapport du comité national d’experts sur la mortalité maternelle)
Hémorragie obstétricale: première
cause de mort maternelle directe (%)
20
15
10
5
0
UK
France
1988-1990 1991-1993 1997-1999
Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom
Les morts maternelles en France, Rapport du Comité National d’Experts sur
la Mortalité Maternelle
Définition
„
Classiquement : hémorragie > 500 ml dans les
24 h qui suivent l’accouchement
„
HPPI grave si > 1000 ml quel que soit le mode
d’accouchement (1% des parturientes)
„
Seuil de 500 ml = ALARME pour débuter prise
en charge agressive et chronométrée
0.1
« Life threatening » PPH
0.4
Massive PPH ≥ 1500 ml
1.2
PPH ≥ 1000 ml
5
PPH ≥ 500 ml
100 births
Subtil et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004
Tolérance maternelle à l’HPPI
„
„
Ê volume circulant en fin de grossesse de 40 % (+
1200 à 1500 ml)
Modifications de la coagulation
Tendance à l’hypercoagulabilité : I, II, VII, X et VIII
… Ì de la capacité fibrinolytique en fin de grossesse mais Ê
après délivrance
…
„
Tolérance hémodynamique correcte jusqu’à 1000 ml
de pertes sanguines (piège)
000 L’état de choc maternel signe une
hémorragie grave avec hypovolémie majeure
FACTEURS DE RISQUE HPPI
„
Facteurs de risque faibles :
„
Facteurs de risque forts :
„
Situation socio-économique
défavorable
Age maternel élevé
Multiparité
Grossesse multiple
Hydramnios
Traitement tocolytique en cours
„
ATCD de syndrome hémorragique
Anomalie de la coagulation
Anomalie d’implantation
placentaire
HRP, PIB
Utérus cicatriciel + PIB
Placenta accreta
Infection
Facteurs organisationnels et
lieu d’accouchement (prise en
charge pluridisciplinaire et
plateau technique disponible)
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
PREVENTION DE L’HEMORRAGIE
DE LA DELIVRANCE
+++ En dehors des FR vus plus haut 50% des HPPI survienne chez une patiente
n’ayant aucun facteur de risque
„
AVANT L’ACCOUCHEMENT :
…
…
…
…
…
…
„
PENDANT L’ACCOUCHEMENT
…
…
„
TIU selon niveau de risque et plateau technique disponible
Prise de connaissance et vérification du dossier
Commande de sang si RAI + (2 CE PC)
S’ASSURER DE LA BONNE QUALITE DE LA VOIE VEINEUSE
FAIRE UN HEMOCUE A L’ENTREE EN SALLE
NFS Coag RAI à l’admission
DELIVRANCE DIRIGEE (5 à 10 UI de SYNTO en IVD) +++
Sac de reccueil systématique +++
APRES LA DELIVRANCE SI SURVENUE D’UNE HEMORRAGIE :
…
Protocole HPPI strict
PABAL ® 100µg/ml en obstetrique
„
„
„
„
„
Demi-vie longue : 40 minutes (3 à 17 mn pour
l’oxytocine)
Une injection unique :après clampage du cordon
Durée d’action : 5 heures
Simplicité d’utilisation : prévention des hémorragies
post-césariennes
Contre-indications
Allergie
… Utérus gravide
… Affection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique et
rénale
… Epilepsie
…
„
Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé au
Canada depuis 1990
Diagnostic de l’HPPI
„
Souvent facile si hémorragie extériorisée mais pas
toujours (expression globe et « sac de sable »)
„
Pas de place pour l’estimation visuelle +++ (sous
estimation)
„
Intérêt du sac sous-fessier dès l’accouchement
pour quantification précise des pertes (sac et
garnitures)
(Tourné G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Intérêt de l’utilisation d’un sac de recueil
dans le diagnostic des hémorragies de la délivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 :
229-34)
Etiologies des HPPI
„
Atonie utérine (50 à 75 % des cas)
…
Multiparité, surdistension utérine, travail
long ou trop rapide, chorioamniotite,
interférences médicamenteuses
…
Surveillance systématique de l’involution
utérine en post-partum
Diagnostic de l’atonie utérine
Etiologies des HPPI
„
Rétention placentaire (10 %) responsable d’atonie utérine
secondaire
Anomalie d’insertion
placentaire
„
Placenta praevia
(0,5 % des grossesses) not. PIB recouvrant ou sur cicatrice utérine
…
Placenta accreta
et percreta (0,02 %)
…
Etiologies des HPPI
„
Plaies de la filière génitale : col, vagin, épisiotomie
„
Thrombus génital et hématomes pelviens
„
Inversion utérine
„
Rupture utérine
„
Anomalies de coagulation pré ou per- partum : HRP, MFIU, EA
„
Césarienne (DD et éviter DA trop rapide)
Thrombus et hématome pelvien
Prise en charge immédiate
„
URGENCE VITALE
„
Pronostic vital directement lié au facteur TEMPS : attitude
agressive et précoce +++
„
Prise en charge pluridisciplinaire selon le protocole du service
(feuille de surveillance à débuter)
„
Le traitement associe la correction du choc hémorragique et des
troubles de l’hémostase à des gestes obstétricaux et/ou
chirurgicaux dont la rapidité va conditionner l’évolution du
processus
Gestes obstétricaux
„
„
„
„
„
„
„
Sous asepsie chirurgicale et ATBprophylaxie
systématique
Sondage vésical
Délivrance artificielle (DARU)
Révision utérine systématique
Révision sous valves de la filière génitale
Suture épisiotomie et/ou déchirure vaginale
Massage utérin si atonie
Diagnostic et réduction d’une
inversion utérine
Traitement médical utéro-tonique
„
Toujours administré dans ce contexte
„
But : favoriser la rétraction utérine
„
classes pharmacologiques
… Les
ocytociques : le SYNTOCINON ®
… Les prostaglandines : le NALADOR ®
… (METHERGIN ®, CYTOTEC ® : non)
SYNTOCINON ®
„
„
„
„
„
„
„
„
Analogue synthétique de l’ocytocine post-hypophysaire
Présentation : ampoules de 5 UI
Voie IV, IM, ou intramyométriale
Délai d’action immédiat par voie IV, durée 45 à 60’
Posologie : 5 à 10 UI en IVL puis perfusion de 10 UI dans
un cristalloïde
Attention aux bolus : hypoTA
Dose max théorique : 80 UI
En pratique : si pas d’amélioration après 30 à 40 UI dans
les 15 minutes Ö passer aux prostaglandines
Les prostaglandines
„
Action puissante et précoce sur le myomètre
puerpéral
„
Pic plasmatique de PG endogènes 5 à 10 minutes
après l’accouchement, rôle capital dans la rétraction
utérine
„
La PGE2 ou sulprostone : NALADOR ®
NALADOR ®
„
Présentation en ampoules de 500 µg 1 ap à diluer dans 50 ml de
SSI
„
Uniquement par voie IV et en SAP
„
Protocole :
…
NALADOR ® : 1 ampoule de 500 µ g dans seringue de 50ml : 1/2
ampoule en 20 minutes soit 75ml/heure puis 1/2 ampoule en 40
minutes soit 37.5ml/heure ou 1 Ap en 1 h puis 1 à 2 ampoules / 24
heures
(ex : 1 h, 5 h, 18 h)
…
„
Dose max : 1500 µg / 24 h soit 3 ampoules
Si pas d’amélioration après 30 minutes : passer aux ressources
ultimes Ö embolisation ou chirurgie
Le NALADOR ®
„
Efficacité excellente (89 %) si délai < 30 min entre début
hémorragie et administration
„
Surveillance sous scope, PA, SpO2
„
Effets II : nausées, vomissements, hyperthermie, diarrhée, OAP
par Ê PAP
„
CI : pathologies cardiovasculaires, asthme, troubles graves de la
fonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, antécédents
comitiaux, thyréotoxicose, ATCD thrombo-emboliques, ulcère
gastrique, glaucome…
Ö CI relatives = balance risques/bénéfices
Réanimation maternelle
„
Priorité : restauration et maintien de la volémie et
de l’oxygénation +++
„
Lutte contre « cercle vicieux » hypovolémietroubles de coagulation
„
Réchauffement
„
Bilan complet dès que pertes > 1000 ml et à
répéter dans le temps selon évolution et jusqu’à
arrêt de l’hémorragie
Réanimation maternelle
„
Bilan en urgence : GS ABO phénotypé, RAI, NFS plaquettes, TP,
TCA, facteurs I, II, V, PDF,D dimères, temps de lyse des euglobulines
„
Commande de CGUA
„
Au lit de la patiente, 2 examens :
…
HEMOCUE ®
…
Temps de coagulation sur tube sec
…
+/- le ROTEM ?
( Permettent de traiter sans attendre les résultats de
laboratoire
Temps de coagulation sur tube sec
CIV = 0
CIVD
modérée
CIVD
majeure
Temps
(minutes)
≤7
>7
incoagulable
Caillot
Adhérent
au tube
Adhérent ±
Absent
Non
Oui, lente
(caillot mou)
-
Redissolution
caillot
Correction de l’hypovolémie
2 VVP (≥ 16 G)
„ Surveillance : PA, scope, SpO2, diurèse
„ Remplissage cristalloïdes, colloïdes et
HEA puis CGUA
„ Transfusion CE pour maintenir un
taux d’Hb entre et 7 et 10 g/dl tant que
l’hémorragie n’est pas contrôlée
„
Correction des troubles de
coagulation
„
CIVD obstétricales
… plutôt
la conséquence de l’HPPI
… surtout hémorragiques
„
Association de signes cliniques et biologiques
Paramètre (unité)
Majeur
Mineur
Plaquettes (g/l)
≤ 50
50 <
≤ 100
TP (%)
< 50
50 ≤
< 65
Fibrinogène (g/l)
-
≤1
Critères de consommation (XXIIè conférence consensus SRLF 2002) : CIVD en réanimation
Traitement des troubles de
coagulation
„
PFC pour maintenir un TP > 40% et facteur V > 30% (10 à 15 ml/kg)
„
Fibrinogène 3 g si taux < 1 à 2 g/l (0,5 à 1 g/10 kg de poids)
„
Plaquettes si taux < 30 000/mm3 et hémorragie persistante
„
Antifibrinolytiques : acide tranexamique EXACYL ®
(antifibrinolytique) 4 gr / en 20 min à 30 min puis 1 g/heure pendant 6
heures si TC* > 8 minutes + PDF ou si dissolution secondaire du
caillot
„
Facteur VIIa recombinant : NOVOSEVEN ®
Embolisation des artères pelviennes
„
„
„
„
„
Place de choix après échec du traitement
conservateur local (95% de succès)
Indication posée collégialement
Préserve l’avenir obstétrical des parturientes
Réservée aux patientes correctement
réanimées et stables sur le plan
hémodynamique sinon sanction chirurgicale
sur place
Accompagnement par un anesthésiste et un
obstétricien
Indications de l’embolisation
„
Atonie utérine résistante aux utéro-toniques (surtout
si AVB)
„
Hémorragie cervico-utérine et du SIP (PIB recouvrant)
„
Thrombus vaginal et hématome du ligament large
„
Déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou
inaccessible (AU, AVL)
Plaie d'une branche cervicovaginale gauche. Aspect pré et post-embolisation
Les alternatives chirurgicales
„
Le choix de la technique est basé sur :
…
les ATCD obstétricaux de la patiente
…
la gravité de l’hémorragie
…
la stabilité hémodynamique
…
l’expérience du chirurgien
Les ligatures vasculaires
„
Ligature artères utérines (80 à
95 % de succès) souvent
associée à une
dévascularisation étagée de
l’utérus (ligts ronds et
pédicules utéro-ovariens)
„
Ligatures vasculaires étagées
(Tsirulnikov ou Stepwise)
„
Ligature des artères
hypogastriques moins facile,
plus de morbidité per et postopératoire
Ligature vasculaire (Tsirulnikov)1. ligts utéro-ovariens ; 2. ligature des ligts ronds ; 3. ligature des artères utérines
Stepwise
Ligature des artères utérines selon O'Leary (vue chirurgicale)
Technique de B-Lynch
Technique de plicature utérine selon B-Lynch (vue chirurgicale)
Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho
„
LAH
„
LAH
48
rFVIIa (NOVOSEVEN ®) et HPPI :
Protocole d’utilisation Temporaire (PTT)
AFSSAPS mars 2008
z
après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation) :
- si l’HPP continue
- avant hystérectomie si possible
z
dose D 90 (60-120) µg/kg
z
renouvelable 1 fois à H1 (voire t30)
+ normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal
plaquettes > 30-50.000, fibrinogène > 0,5-1 g/L
Hystérectomie d’hémostase
„
Le plus souvent inter-annexielle et subtotale
„
Indications :
strictement de sauvetage maternel après
échec des mesures conservatoires
… d’emblée en cas d’accident gravissime (PA)
… en cas d’échec d’embolisation bien conduite ou
de tentative de tt chirurgical conservateur
…
Section des ligaments ronds, des ligaments utéro-ovariens et trompes
Ligature pédicules utérins puis section segmentaire
Séquence de prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta.
Hystérotomie à distance du placenta, extraction fœtale et tentative de
délivrance prudente.
Abandon du placenta in situ. Suture de l'hystérotomie.
HPPI en salle de naissance/Prise en charge chronométrée
Noter heure
Vidange vésicale
DA + RU
Examen sous valves
T30
¼ sutures
Sonde urinaire
Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
Installer monitorage
Syntocinon
10-20 UI perf ± IVL
Massage utérin
Appeler aide
Oxygène
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
± éphédrine
± Hémocue
Bilan biologique
complet
Nalador®
500µg IVSE
1 ampoule sur 1H
Puis 1amp.sur 5H
CG: pour Hb 9-10 g/dL
PFC:CG = 1:1
Plaq si < 50-100.000
Clottagen :
Si Fibri< 1,5-2g/l
Exacyl®:
T60
MGO: …
MAR:
…
SF : …
IADE: …
Vérifier
Groupe + RAI
± disponibilité sang
2ème
N°…
voie ± NFS-Coag
± pré-alerte de
la Rx Vasc
N°…
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Voie centrale ?
Voie artérielle ?
1g sur 5-10 min, puis
1g/h pdt 3h
Ligatures
vasculaires
Embolisation
Novoseven®
(minutes)
(90 µg/kg)
Hystérectomie
(Adapté d’une diapo d’E. Moreau
Réseau périnat., Montpellier)
Transfert inter hospitalier pour HPPI
1 : service d'origine
hémorragie grave du post-partum
traitement initial
obstétricien, anesthésiste
traitement efficace
échec du traitement
2 : service receveur
radiologue, anesthésiste, obstétricien, réanimateur, ETS
3 : SAMU
synthèse (indication, adéquation...), validation
faisabilité du transfert
(médicale, logistique)
OUI
SMUR
NON mais pas de plateau technique
(donc transfert par nécessité)
SMUR de type primaire
transfert d'une équipe chirurgicale ?
NON
(donc chirurgie d'hémostase)
transfert ultérieur en réanimation ?
SMUR différé
Transfert des patientes
présentant une hémorragie grave
du post-partum : raison ou folie ?
„
Sujet polémique…?
Recommandations du CNGOF : ne pas transporter les
patientes présentant une hémorragie avec état
hémodynamique instable
Problème de la définition de l’état hémodynamique
instable…ou de l’évolution de l’état hémodynamique
encore stable
Expérience personnelle et selon le dispositif du réseau
„
Le transfert n’est pas une solution thérapeutique +++
„
„
„
Hémorragie grave du post-partum avec
échec de la prise en charge obstétricale
initiale + échec de la perfusion de NALADOR ®
„
Quelles options ?
Expectative -> non car évolution tjs ???, perte de
tps et de chance
… Chirurgie ? mais AVB, I P, souhait Tt
conservateur
… Embolisation ? mais pas disponible partout
… Transfert ? Oui pour ras plutôt q trop tard
… +++ Place centrale de la prise en charge
chronométrée et de la réanimation débutée et de
l’organisation du réseau
…
Quels motifs de transfert ?
2 situations principales
„
Persistance d’un
saignement anormal
type distillant après
l’administration de
NALADOR ® chez des
patientes stables
patientes transférées
pour éventuelle
embolisation
„
Prise en charge initiale
lourde, persistance
d’un saignement, état
stabilisé ou non =>
patientes transférées
pour poursuite de la
prise en charge en
milieu réanimatoire ???
Procédure de transfert
Persistance d’un saignement
malgré la prise en charge initiale => Appel pour
transfert
„
Évaluation téléphonique conjointe par obstétriciens
et anesthésistes réanimateurs, embolisation
disponible (prévenir le praticien) :
…
…
…
…
…
Etiologie, degré de gravité
Possibilités de prise en charge dans la maternité d’origine ?
Niveau de réanimation et tolérance hémodynamique ?
Patiente transférable ?
Patiente transférable ? Bénéfice potentiel ?
Contre indications au transfert
HPPI :
„
État de choc incontrôlable
…
„
PA imprenable (transfusion/catécholamines) => gestes de
sauvetage pour tenter de contrôler le choc
Bénéfice de l'embolisation ?
Choc hémorragique au cours d'une césarienne
… Hémopéritoine post-césarienne
…
„
Produits sanguins non disponibles
Groupes rares, anticorps anti-public
… Témoin de Jéhovah
… Pb organisationnels
… => Pronostic: délai d'arrêt du saignement
…
Transfert envisageable ?
„
Choc hémorragique traité et « contrôlé »
… Remplissage/transfusion/catécholamines
… +/- sédation et ventilation
… Pantalon anti-choc (?)
… => Geste d'hémostase le plus efficace et le moins invasif vs
le plus rapide
… Sous réserve d'un centre d'accueil adapté
„
Bénéfice de l'embolisation : Accouchement voie basse
… Hématomes paravaginaux/hémo-rétropéritoines
… Atonies utérines isolée
… Coagulopathie sévère
… Lésions cervico-vaginales complexes
„
Produits sanguins disponibles
Efficacité des différentes approches :
„
Systematic review of conservative management of postpartum
hemorrhage: what to do when medical treatment fails.
(Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Obstet Gynecol Surv. 2007
Aug;62(8):540-7)
„
„
396 publications, 46 études retenues
Sur les travaux retenus :
…
…
…
…
„
90.7% (85.7%-94.0%) d’efficacité pour l’embolisation,
84.0% (77.5%-88.8%) pour le tamponnement par ballonnet,
91.7% (84.9%-95.5%) pour les techniques de capitonnage,
84.6% (81.2%-87.5%) pour les techniques de ligatures vasculaires
Pas de preuve de supériorité d’une méthode par rapport à une
autre
Transfert semble raisonnable et bénéfique
„
„
„
„
„
„
Sauvetage maternel en cas d’hémorragies graves survenant dans
des maternités limitées structurellement dans leurs capacités de
réanimation maternelle
Prise en charge moins invasive, du fait du recours possible à
l’embolisation ne peut se justifier que si la structure d’accueil offre
en permanence une prise en charge multidisciplinaire et un plateau
technique disponible
Evaluation du degré de gravité de l’hémorragie et du bénéfice
attendu au transfert : essentielle mais reste sujette à discussion
Cas évidents de non indication à un transfert : hémopéritoine postcésarienne par exemple
Dans la majorité des cas : prise en charge la plus rapide possible
sur place versus transfert pour une prise en charge éventuellement
moins invasive ?
Les possibilités de réanimation au cours du transport sont
essentielles
Procédure de transfert
à l’admission (centre receveur) :
„
Évaluation conjointe par obstétriciens et anesthésistes réanimateurs en salle
de déchocage
…
…
…
…
…
histoire clinique : mode d’accouchement, prise en charge initiale
importance du saignement, globe, filière
niveau de réanimation et tolérance
hémodynamique
bilan échographique : hémopéritoine…
„
Poursuite de la réanimation ? Embolisation ? Chirurgie ?
„
Critères de guérison
Arrêt du saignement (ou nette diminution)
Delta d’hémoglobine ou d’hématocrite : retardé et peu interprétable dès
lors qu’une réanimation est instaurée (remplissage, transfusions…)
… Hémodynamique +++
… Rendement transfusionnel
… Amélioration de l’hémostase
…
…
En conclusion…
„
„
„
Rôle central de la prise en charge initiale
(chronométre)
Prise en charge complexe : l’embolisation ou la
chirurgie seules peuvent ne pas suffire…
La durée maximale acceptable du trajet interhospitalier est difficile à arrêter et parfois
variable (cas par cas et par bassin de vie)
Procédures d’organisation
pour la prise en charge de l’ HPPI
„
Protocole de soins chronométré
„
Coordination MGO,MAR, labo, radio, réseau, 15 etc…
„
Au sein du réseau périnatal
„
Accès aux produits sanguins labiles
„
Accès aux examens immuno hématologiques complexes
„
Organisation des solutions de sauvetage : chirurgie et
embolisation
„
Organisation des transports
„
Convention avec le service de réanimation