REGISTRATION FORM / BULLETIN D`INSCRIPTION Name / Nom First Name

8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM – Paris January 30th 2010
8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL – Paris 30 janvier 2010
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE
REGISTRATION FORM / BULLETIN D’INSCRIPTION
Name / Nom
First Name / Prénom
Institution / Organisme
Address / Adresse............................................................................................................................
Zip Code / Code postal ............................. City / Ville..............................................................
State / Etat .................................................... Country / Pays ...................................................
Tél. ..................................................................... Fax ...........................................................................
E-mail .....................................................................................................................................................
Specialty / Spécialité ......................................................................................................................
1- REGISTRATION FEE VAT (IN €) / DROITS D’INSCRIPTION TTC (EN €)
Orthopaedic surgeons, MD non members of MKI
Chirurgiens, médecins non membres de l’IMK
• Early fee prior to December 31/ 2009 / Avant le 31/12/2009
285€
• Late fee after January 01/2010 / Après le 01/ 01/ 2010
310€
• Members of the MKI / Membres de l’Institut Marcel Kerboull
175€
Cancellation before 01/15/2010 will be accepted and reimbursed
Les annulations avant le 15/01/2010 seront acceptées et remboursées
Participant registration fee includes / Les droits d’inscription comprennent :
• Entrance to scientific program / L’accès au programme scientifique
• Exhibit Hall / A l’exposition commerciale
• Coffee breaks and lunch / Aux pauses café et déjeuner
TOTAL / TOTAL
Number of participants limited to 350
Nombre de participants limité à 350
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€
8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM – Paris January 30th 2010
8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL – Paris 30 janvier 2010
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE
Cheque to order of Institut Marcel Kerboull
Chèque bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull
Bank transfer to order of Institut Marcel Kerboull
Virement bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull
Code banque Code guichet N° de compte Clé Rib
Domiciliation
30056
00030
0030 200 7502
09
HSBC FR agence Champs Elysées
IBAN : FR76 3005 6000 3000 3020 0740 209
BIC : CCFRFRPP
Account holder / Titulaire du compte : Institut Marcel Kerboull
✿ ✿ ✿ TOTAL
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€
✿ ✿ ✿ SIMULTANEOUS TRANSLATION / TRADUCTION SIMULTANÉE
I wish to book headphones for the simultaneous translation French-English
Je souhaite réserver un casque pour la traduction simultanée anglais-français
✿ ✿ ✿ TRANSPORTATION / TRANSPORT
Please send me a 20 % discount coupon for reduced rail tickets
Veuillez m’adresser un coupon de réduction de 20 % sur le réseau SNCF
Official stamp / Date Cachet
Signature
Hotel reservations won’t be made by the MKI. You can directly contact the booking office of the
Concorde Lafayette Hotel 3, place du Général Koenig - 75017 PARIS Tél: + 33 (0)1 57 00 50 80 - Fax: +
33 (0)1 57 00 50 70
Les réservations hôtelières ne seront pas assurées par l’organisation du congrès. Vous trouverez ci-après
les coordonnées de la centrale réservation du Concorde Lafayette situé : 3, place du Général Koenig 75017 PARIS - Tél. : 01 57 00 50 80, Fax : 01 57 00 50 70
✿ ✿ ✿ ORGANISATION / ORGANISATION
Institut Marcel Kerboull : 39, rue Buffon - 75005 Paris - France
Secretary / Secrétaire: Anne WAGNER
(On Monday and Friday all day long, on Wednesday afternoon) / (Lundi et vendredi toute la journée,
mercredi après-midi)
Tel.: +33 (0) 1 43 36 66 30 - Fax: +33 (0) 1 43 36 66 30
[email protected] • www.imk-forum.com