GROSSESSE ET INSUFFISANCE RÉNALE : LE POINT DE VUE DE

G
ROSSESSE ET INSUFFISANCE RÉNALE :
LE POINT DE VUE DE L’OBSTÉTRICIEN
Alexandra Benachi, Céline Lacam
Service de Gynécologie-Obstétrique. Hôpital Antoine Béclère - Clamart. Université Paris 11
1. Introduction
2. Influence de la grossesse sur l’insuffisance rénale
La plupart des femmes en insuffisance rénale chronique (IRC) qui débutent une grossesse ont une insuffisance rénale débutante.
La grossesse n’affectera pas, en général, le
pronostic rénal. Si la patiente a une insuffisance rénale débutante (créatininémie < 125
µmol/l), une protéinurie minime (<1g/24h), et
une tension artérielle bien contrôlée avant la
grossesse, celle-ci n’aura pas ou peu d’effet à
long terme sur la fonction rénale [2].
Les patientes ayant une IRC modérée à terminale ont en revanche un risque important
d’accélérer la détérioration de leur fonction
rénale. Une étude rétrospective sur 67 pa-
tientes démontre que les patientes ayant une
IRC modérée (créatinémie 124-168 µmol/l)
ont un risque de 40% de détériorer leur fonction rénale pendant la grossesse, et pour 50%
d’entre elles celle-ci persistait après l’accouchement [3]. Les patientes présentant une
IRC sévère (créatininémie > 177 µmol/l) ont
dégradé leur fonction rénale au troisième
trimestre. Pour la plupart cette dégradation
a persisté, et pour certaines, a progressé vers
une insuffisance rénale terminale. Le suivi à 6
mois de ces patientes montre que dans 50%
des cas la fonction rénale est identique à celle
en ante partum, et dans 30% des cas une diminution de la fonction rénale pouvait être attribuée à la grossesse. Une étude prospective
chez des patientes présentant une IRC aux
stades 3 à 5 retrouve des résultats similaires
[4]. Les patientes, présentant à la fois une clairance < 40ml/min/1.73m2 et une protéinurie
> 1g/24h avant la grossesse, présentaient une
accélération de la détérioration de leur fonction rénale pendant la grossesse.
Session 3
La prévalence des patientes en âge de procréer porteuses d’une pathologie rénale chronique serait actuellement proche de 3%[1].
Les progrès récents de l’arsenal thérapeutique
permettent de ralentir l’évolution des néphropathies et d’envisager une grossesse pour la
plupart des patientes porteuses d’une IR. Ces
grossesses ne sont cependant pas dénuées
de risques pour la mère et l’enfant. La grossesse peut modifier l’évolution de l’IR et l’IR
peut être à l’origine de complications spécifiques pendant la grossesse. Il n’existe pas de
consensus sur la mesure du débit de filtration
glomérulaire (DFG) et de la protéinurie au
cours de la grossesse. Idéalement, la grossesse
doit être programmée car l’IR n’est souvent
qu’un des symptômes de pathologies variées
qui peuvent comporter un risque propre pour
la grossesse (diabète, lupus..). Le suivi devra
être fait conjointement par les néphrologues
et les obstétriciens.
L’hypertension artérielle chronique va aussi
contribuer à la dégradation de la fonction
rénale. Jones et Hayslett [3] ont montré que
la présence d’une hypertension était corrélée à une diminution significative de la filtration glomérulaire. L’hypertension artérielle
présente avant la grossesse était associée à
une augmentation de la créatininémie au
troisième trimestre. En revanche, l’apparition
d’une hypertension au troisième trimestre
était associée à une diminution de la filtration
glomérulaire en comparaison avec les patientes ayant une tension artérielle normale.
Une autre étude publiée en 2007 [4] avait
pour but de rechercher les facteurs pronos75
Alexandra BENACHI, Céline LACAM
tiques chez des patientes en insuffisance
contrôlée avant le début de la grossesse a un
rénale modérée à sévère. Une analyse multi
effet négatif cumulatif sur le pronostic de la
variée retrouvait que, seules, une protéinurie
fonction rénale à long terme.
> 1g/24h et une clairance < 40ml/min/1.73m2
étaient significativement associées à une
4. Influence de l’insuffisance rénale sur
diminution de la filtration glomérulaire et à
la grossesse
significativement
à une diminution
de la filtration glomérulaire et à une
une
augmentation associées
de la créatininémie
après
Les Ni
patientes
unedenéphropathie
augmentation deNi
la l’âge,
créatininémie
après
l’accouchement.
l’âge, niavec
la cause
l’insuffisance ont
l’accouchement.
ni la cause
de l’insufun risque
accru de
morbidité maternelle et
rénale, ni la présence d’une hypertension n’étaient associés
de manière
significative.
fisance
rénale, impose
ni la présence
d’une hypertenLa grossesse
de nombreuses
adaptations à périnatale.
la physiologie
rénale.etLa
d’une que
Trevisan
al présence
[5] rapportent
sion
n’étaient
associés
de
manière
significainsuffisance rénale pré existante ne permet
pas une 40%
adaptation
va, en fonctionune
de pré
des optimale,
patientes etdéveloppent
tive.
la sévérité de l’atteinte initiale, engendrer une détérioration
de
la
fonction
rénale.
Celle-ci
sera
éclampsie, 48% une anémie microcytaire,
ou moins
réversible
après l’accouchement.
L’existence d’une protéinurie ou d’une
Laplus
grossesse
impose
de nombreuses
adap60% accouchent prématurément, et 52%
hypertension artérielle non contrôlée avant le début de la grossesse a un effet négatif
tations à la physiologie rénale. La présence
sont
césarisées. Dans une revue de Bar [5],
cumulatif sur le pronostic de la fonction rénale à long
terme.
d’une insuffisance rénale pré existante ne
90% des patientes incluses dans leur étude
permet
pas une
adaptation optimale,
etlava,grossesse
avaient une IRC débutante, et ils retrouvaient
4. Influence
de l’insuffisance
rénale sur
en
fonction
deavec
la sévérité
de l’atteinteontinitiale,
Les
patientes
une néphropathie
un risque accru
maternelle
périnatale.
22% de
demorbidité
pré éclampsie,
22% et
d’accouchement
Trevisan etune
al [5]
rapportent que
des patientes prématuré,
développent13%
une RCIU,
pré éclampsie,
48%
une
engendrer
détérioration
de 40%
la fonction
et 24% de
césarienne.
anémieCelle-ci
microcytaire,
60%ouaccouchent
prématurément,
52%d’insuffisance
sont césarisées.
Dans est
unecorrélé
revue aux
rénale.
sera plus
moins réversible
Le et
degré
rénale
de Bar
[5], 90% des patientes
dans leur issues
étude de
avaient
une IRC
débutante,
ils
après
l’accouchement.
L’existenceincluses
d’une progrossesse
(tableau
1). Lesetpatientes
retrouvaient
22%
de
pré
éclampsie,
22%
d’accouchement
prématuré,
13%
RCIU,
et
24%
de
téinurie ou d’une hypertension artérielle non
ayant une insuffisance rénale sévère ont plus
césarienne. Le degré d’insuffisance rénale est corrélé aux issues de grossesse (tableau 1). Les
patientes ayant une insuffisance rénale sévère ont plus de risque de fausses couches précoces
et de complications pendant la grossesse (RCIU, accouchement prématuré, pré éclampsie).
Tableau 1. Estimation des effets de la fonction rénale avant la grossesse sur le déroulement de la grossesse et la fonction rénale maternelle [7].
Créatininémie
avant la Grossesse
(µmol/l)
Issues de grossesse
Perte > 25% de la fonction rénale
RCIU
(%)
Accouchement
prématuré
(%)
Pré
éclampsie
(%)
Mort
périnatale
(%)
Pdt la
grossesse
Persistant en
post-partum
IRC terminale
un an après
<125
25
30
22
1
2
0
0
125-180
40
60
40
5
40
20
2
>180
65
>90
60
10
70
50
35
En dialyse
>90
>90
75
50*
N/A
N/A
N/A
Tableau 1. Estimation des effets de la fonction rénale avant la grossesse sur le déroulement de
la grossesse et la fonction rénale maternelle [7].
76
La sévérité de l’insuffisance rénale est le facteur déterminant de l’issue de la grossesse. La
présence ou l’absence d’une hypertension artérielle, avec ou sans pré éclampsie surajoutée,
apparaît aussi être significatif dans le pronostic de la grossesse [8]. Dans l’étude de Bar [6],
après avoir utilisé un modèle recherchant les facteurs prédictifs d’un déroulement de
grossesse normal, le seul facteur retrouvé était l’existence d’une hypertension artérielle
préexistante. Cet auteur retrouvait aussi que les autres facteurs les plus souvent étudiés
(étiologie de l’insuffisance rénale et créatininémie) n’étaient pas corrélés aux issues de
grossesse favorables.
Grossesse et insuffisance rénale : Le point de vue de l’obstétricien
La sévérité de l’insuffisance rénale est le facteur déterminant de l’issue de la grossesse.
La présence ou l’absence d’une hypertension
artérielle, avec ou sans pré éclampsie surajoutée, apparaît aussi être significatif dans le pronostic de la grossesse [8]. Dans l’étude de Bar
[6], après avoir utilisé un modèle recherchant
les facteurs prédictifs d’un déroulement de
grossesse normal, le seul facteur retrouvé était
l’existence d’une hypertension artérielle préexistante. Cet auteur retrouvait aussi que les
autres facteurs les plus souvent étudiés (étiologie de l’insuffisance rénale et créatininémie)
n’étaient pas corrélés aux issues de grossesse
favorables.
Malgré cela, le degré de sévérité de l’insuffisance rénale est l’un des meilleurs facteurs
pronostiques de l’évolution de la grossesse.
Les patientes présentant une insuffisance
rénale débutante ont le plus souvent une
grossesse de déroulement normal. Dans la
série décrite par l’équipe de Bar [6], 90% des
patientes incluses avaient une insuffisance
rénale débutante. Le taux de complications
était très bas (4-22%) quelque soit l’étiologie
de l’insuffisance rénale. Deux ans après l’accouchement, seulement 5% de ces patientes
avaient une augmentation de leur créatininémie et aucune n’avait évolué vers une insuffisance rénale terminale.
Il apparaît que le pronostic périnatal pour les
patientes atteintes d’une insuffisance rénale
débutante est peu affecté, et qu’une détérioration de la fonction rénale est très rare chez
ces patientes.
Le taux de complications est beaucoup plus
important dans le groupe de patientes présentant une insuffisance rénale modérée
à sévère . L’hypertension artérielle, la pré
éclampsie, l’anémie, le retard de croissance
intra utérin, et la prématurité sont les complications les plus fréquentes chez les patientes
ayant une insuffisance rénale modérée à sévère.
L’étude de Jones et Hayslett [3] retrouve 59%
d’accouchement prématuré. Le poids de
naissance était inférieur au 10ème percentile
pour 39% des nouveaux nés. Dans le sous
groupe des patientes ayant une insuffisance
rénale sévère (créatininémie > 250µmol/l),
la fréquence des accouchements prématurés et des retards de croissance intra utérin
était significativement plus élevée que chez
celles ayant une insuffisance rénale modérée (73% versus 55% et 57% versus 31%, p
= 0.25 et p = 0.12 respectivement). La présence d’une hypertension artérielle en début
de grossesse n’était pas corrélée à un accouchement prématuré, ou à un retard de croissance intra-utérin. En revanche la présence
d’une hypertension artérielle au troisième
trimestre augmentait significativement la fréquence d’un accouchement prématuré (72%
versus 46%, p = 0.02). En comparaison avec
les patientes ayant une insuffisance rénale
débutante, l’incidence des complications
maternelles et obstétricales (à l’exception de
la survie fœtale) est approximativement deux
fois plus fréquente chez les patientes en insuffisance rénale modérée à sévère.
Session 3
de risque de fausses couches précoces et de
complications pendant la grossesse (RCIU,
accouchement prématuré, pré éclampsie).
La sévérité de l’insuffisance rénale augmente
également le risque de pré éclampsie. Dans
une revue de la littérature publiée en 2006 [8],
64% des patientes ayant une insuffisance rénale sévère développaient une pré éclampsie.
Celle ci est aussi corrélée à la présence ou non
d’une hypertension artérielle chronique. En
effet, 82% de ces patientes présentaient une
hypertension artérielle, et pour les patientes
en insuffisance rénale modérée, 80% de celles
ayant une hypertension artérielle, versus 30%
pour celles n’en ayant pas, développaient une
pré éclampsie.
L’anémie est aussi une complication fré77
Alexandra BENACHI, Céline LACAM
quente. Elle est retrouvée chez 100% des
patientes présentant une insuffisance rénale
sévère [8]
cas de maladie rénale préexistante (diminution du risque de pré éclampsie, amélioration
des issues périnatales)
5. Planification et recommandations
pour une grossesse
6. Suivi et prise en charge
Idéalement, toutes les patientes insuffisantes
rénales devraient avoir été informées des
risques pour leur fonction rénale et pour la
grossesse avant de concevoir. Si une grossesse est envisageable elle doit débuter le
plus tôt possible. Le taux de fertilité, comme
le déroulement de la grossesse, est dépendant du degré d’insuffisance rénale. Sur le
plan rénal, les différents critères à prendre en
compte sont l’état de santé général, le type
d’insuffisance rénale et la maladie causale, la
tension artérielle diastolique, et la fonction rénale. La tension artérielle diastolique doit être
inférieure à 80mmHg. Pour les patientes ayant
une hypertension artérielle pré existante, il
faudra l’équilibrer au mieux en mettant en
place un traitement qui pourra être poursuivi
pendant la grossesse. Les patientes traitées
par inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou
par sartans devront être prévenues que ces
traitements doivent être interrompus rapidement une fois le diagnostic de grossesse
fait. En cas de grossesse programmée, il faudra les remplacer par de l’æ-méthyldopa ou
par un ß-bloquant. La fonction rénale avant la
grossesse doit être connue. La créatininémie
doit être inférieure à 250µmol/l, on préfèrera
un taux inférieur à 180µmol/l. La protéinurie
devra être absente ou minime. L’urée plasmatique devra être inférieure à 10mmol/l .
Un traitement prophylactique par de l’acide
folique à la posologie de 400µg par jour doit
être prescrite jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée comme pour les grossesses à bas risque.
Suite à plusieurs études [9], de faibles doses
d’aspirine (de 50 à 150 mg/jour) sont prescrites en début de grossesse. Ce traitement
améliorerait le pronostic de la grossesse en
78
Le suivi des patientes insuffisantes rénales
sera fait conjointement par le néphrologue
et l’obstétricien. Les consultations prénatales
seront plus fréquentes et dépendront essentiellement du degré de sévérité de l’insuffisance rénale. En moyenne les patientes seront
suivies toutes les deux semaines jusqu’à 30-32
semaines d’aménorrhée, puis une fois par
semaine, en alternance entre l’obstétricien et
le néphrologue. Au premier trimestre, la clairance de la créatinine augmente, et on observe souvent une créatininémie inférieure à
sa valeur de référence avant la grossesse. Une
non diminution de la créatininémie laisse
supposer une mauvaise adaptation de la filtration glomérulaire, et serait, à ce stade, un
indicateur d’un risque accru de complication.
Pendant la grossesse, le MDRD sous estime le
débit de filtration glomérulaire chez les patientes en bonne santé (111.6 +/- 19.6 ml/min
versus 153.8 +/-28.2 ml/min), mais aussi chez
les patientes présentant une pré éclampsie
ou une insuffisance rénale (86.6 +/- 12.4 ml/
min versus 104.5 +/- 19.8 ml/min). Le MDRD
sous estime de manière significative le débit
de filtration glomérulaire (DFG) pendant la
grossesse, et cette formule ne peut donc pas
être utilisée pendant le suivi de grossesse. On
utilisera donc la créatininémie et la clairance
de la créatinine pour estimer le DFG pendant
le suivi de grossesse. L’estimation de la protéinurie se fait par le dosage de celle-ci dans
les urines de 24 heures. Cette méthode est
contraignante pour les patientes et le personnel, et parfois imprécise. En dehors de la
grossesse, la protéinurie peut être estimée en
utilisant le rapport albumine/créatinine ou le
rapport protéine/créatinine sur un échantillon
d’urine. Deux études prospectives [10,11] re-
trouvaient une corrélation entre ce rapport et
la protéinurie des 24h, mais ce dosage serait
trop imprécis pour le suivi des patientes pré
éclamptiques et hypertendues. Une revue de
la littérature publiée en 2008 dans BMJ [12]
montrait que ce rapport permettait de détecter une protéinurie ≥ 0.3g/ jour, mais qu’il était
insuffisamment précis pour le suivi.
rielle s’accompagne d’une atteinte organique,
en particulier rénale avec une protéinurie.
En fonction de sa sévérité, on retrouvera des
signes cliniques (céphalées, phosphènes,
acouphènes), une atteinte hépatique (élévation des transaminases), et hématologiques
(hémolyse, thrombopénie). Elle n’apparaît pas
avant la vingtième semaine le plus souvent.
La surveillance fœtale sera augmentée à partir
de 28 semaines d’aménorrhée, en particulier
si l’on retrouve des notch utérins à l’échographie morphologique de 22 semaines. La surveillance sera principalement échographique
au début, avec estimation du poids fœtal,
évaluation de la quantité de liquide amniotique, mesure du doppler ombilical, et score
de Manning. La croissance et le bien-être
fœtal seront évalués toutes les 2 à 4 semaines
en fonction de la présence ou non d’une hypertension artérielle, de la détérioration de la
fonction rénale, de l’apparition d’un retard de
croissance, et des antécédents obstétricaux
de la patiente. En fonction de tous ces paramètres, on mettra en place une surveillance
du rythme cardiaque fœtal.
L’apparition d’une anémie est fréquente.
Elle est due à une diminution de la synthèse
d’érythropoïétine et à une durée de vie plus
courte des globules rouges. On commencera par une supplémentation en fer orale ou
intra veineuse. Si l’hématocrite est inférieure
à 19%, on utilisera alors de l’érythropoïétine
recombinante. En cas d’acidose métabolique
(Bicarbonates sériques < 24mmol/l), on prescrira du bicarbonate de sodium par voie orale.
L’alimentation de ces patientes doit être équilibrée et permettre un apport protidique suffisant. Une consultation avec une diététicienne
est utile en début de grossesse.
L’apparition ou le déséquilibre d’une hypertension artérielle préexistante imposera la
mise en place d’un traitement (mono, bi et
parfois trithérapie anti hypertensive), avec
pour objectif une tension artérielle diastolique
inférieure à 90mmHg en évitant les variations
tensionnelles brutales très mal tolérées par
les fœtus. Le principal problème va être de
pouvoir faire la différence entre hypertension
artérielle essentielle, hypertension gravidique,
pré-éclampsie, et la pathologie rénale sous
jacente. L’hypertension artérielle gravidique
sera définie par une hypertension (tension
artérielle systolique > 140mmHg et/ou diastolique > 90mmHg) apparaissant pendant
la grossesse, en général après 20 semaines
d’aménorrhée, et sans dysfonction rénale.
En cas de pré éclampsie, l’hypertension arté-
Session 3
Grossesse et insuffisance rénale : Le point de vue de l’obstétricien
Chez les patientes présentant une protéinurie
importante, il faudra surveiller l’albuminémie.
En cas d’hypo albuminémie inférieure à 25g/l
un traitement préventif par anticoagulants
devra être prescrit.
Le dépistage et le traitement des infections
urinaires doivent être aussi réguliers. Toute
bactériurie doit être traitée pendant la grossesse, et un traitement prophylactique mis en
place après toute infection.
Il avait été suggéré que le dépistage de la trisomie 21 au deuxième trimestre de la grossesse chez les patientes porteuses d’une
pathologie rénale n’était pas utilisable dans
les conditions habituelles. Il a été récemment
démontré que le taux de faux positifs de ce
test était majoré de façon proportionnelle à
la créatininémie mais également chez les patientes transplantées avec une créatininémie
normale. Ce test ne doit donc pas être utilisé
chez les patientes présentant une insuffisance
79
Alexandra BENACHI, Céline LACAM
rénale car générateur d’un nombre important
d’amniocentèses inutiles. Depuis fin 2009 le
dépistage de la trisomie 21 est possible dès
le 1er trimestre, mais ce test n’a pas encore
été évalué chez les patientes porteuses d’une
pathologie rénale [13].
La grossesse chez une patiente porteuse
d’une insuffisance rénale doit être considérée
dès le début comme une grossesse à risque.
80
Elle nécessite un suivi multidisciplinaire attentif. Le néphrologue s’inquiète pour le fœtus et
l’obstétricien pour le rein. Le néphrologue doit
expliquer les risques, aider à planifier la grossesse et modifier les prescriptions médicamenteuses avant une grossesse. L’obstétricien
doit optimiser la surveillance maternelle et
fœtale en limitant les risques de prématurité
et d’hypotrophie. Ce suivi coordonné permet
d’obtenir des résultats favorables aussi bien
pour la mère que pour l’enfant.
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