Dépression et syndrome frontal : quels risques pour la personne

L’Encéphale (2009) 35, 361—369
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
PSYCHOGÉRIATRIE
Dépression et syndrome frontal : quels risques pour
la personne âgée ?
Depression and frontal dysfunction: Risks for the
elderly?
P. Thomas ∗, C. Hazif Thomas, R. Billon, R. Peix, P. Faugeron, J.-P. Clément
Service universitaire de psychogériatrie, centre mémoire de ressources et de recherches, centre hospitalier Esquirol,
87025 Limoges, France
Reçu le 8 octobre 2007 ; accepté le 7 mars 2008
Disponible sur Internet le 1 octobre 2008
MOTS CLÉS
Démence ;
Dépression ;
Syndrome
dysexécutif ;
Dysfonctionnement
frontal ;
Trouble cognitif léger
∗
Résumé
Introduction. — On parle de fonctions exécutives chaque fois qu’un comportement en cours
doit être interrompu et réorienté. Elles font directement référence à la compétence du cortex
préfrontal. Il s’associe souvent à des troubles cognitifs et à des traits dépressifs, notamment
dans certaines formes de dépression chez la personne âgée. Cette étude vise à mettre en
évidence l’influence des facteurs thymiques, cognitifs et des atteintes frontales sur le risque
de chute, la dénutrition et la dépendance de malades âgés, hospitalisés dans un service de
court séjour psychiatrique.
Méthodes. — Trois cent vingt et une personnes âgées, vivant jusque là à domicile, ont été inclues.
Elles ont été évaluées au plan cognitif, thymique et frontal cliniquement et par des échelles
adaptées. Ces résultats ont été croisés avec le risque de chute, de dénutrition protéinoénergétique et de perte d’autonomie.
Résultats. — Cent trente-six hommes et 185 femmes ont été recrutés. La majorité présentait une
démence d’Alzheimer (n = 123), 65 d’entre eux avaient, de plus, une dépression. Trente malades
présentaient une maladie à corps de Lewy, 25 une démence vasculaire, 22 une démence frontotemporale, 27 une psychose, 40 un trouble cognitif léger. Les scores obtenus aux différents
instruments diffèrent significativement entre les sujets témoins (n = 33) et les différentes catégories de patients. De plus, les scores aux différents tests diffèrent significativement selon que
les sujets présentent un syndrome dépressif dysexécutif ou non, en particulier sont très altérés
lorsqu’un sujet présente un syndrome dépressif avec syndrome dysexécutif. La dépression associée à un syndrome dysexécutif aggrave la perte d’autonomie, la dénutrition, le risque de chute.
Chez le malade dément, la dépression précipite le syndrome dysexécutif et favorise les troubles
du comportement, aggravent les capacités instrumentales, le risque de chute et la dénutrition.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Thomas).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2008.03.012
362
P. Thomas et al.
Conclusion. — La dépression favorise les troubles exécutifs et les désordres frontaux des personnes âgées. L’association d’une dépression et d’un syndrome dysexécutif facilite la perte
d’autonomie, la dénutrition et favorise le risque de chutes, en particulier lorsqu’il y a des
troubles cognitifs. Un traitement de la dépression associée au syndrome dysexécutif est
indispensable pour améliorer l’autonomie du malade et réduire les risques de chutes ou de
malnutrition.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
KEYWORDS
Dementia;
Depression;
Executive dysfunction
syndrome;
Frontal impairment;
Mild cognitive
impairment
Summary
Background. — Frontal lobe syndromes include reduced activity, particularly a diminution of
spontaneous activity, lack of drive, inability to plan ahead, and induce a lack of concern. These
last points constitute the executive dysfunction syndrome. That executive dysfunction could
be the core defect in patients with geriatric or vascular depression, and might be related to
frontal-subcortical circuit dysfunction. Sometimes frontal lobe syndromes are associated with
restless, aimless, uncoordinated behavior or even disinhibition, increasing the risks of falls and
of malnutrition. Some authors have distinguished between lesions of the lateral frontal cortex,
most closely linked to the motor structures of the brain, which lead to disturbances of movement
and action with perseveration and inertia, and lesions of the orbital and medial areas, interlinked with limbic and reticular systems, damage to which leads to disinhibition and changes of
affect. The medial frontal syndrome is marked by akinesia, associated with gait disturbances,
and loss of autonomy. For these reasons, it has been proposed that a subtype of depression,
‘‘depression-executive dysfunction syndrome’’ could occur in late life. This assertion was based
on clinical, neuropathological, and neuroimaging findings suggesting that frontostriatal dysfunctions contribute to the development of both depression and executive dysfunction and influence
the course of depression. Depressive symptomatology, and especially psychomotor retardation
and loss of interest in activities, contributed to disability in depression-executive dysfunction
syndrome patients. This study is not restricted to major depression. It examined the relationship
of executive impairment to the course of depressive symptoms among a psychogeriatric population with dementia or depression in order to assess the consequences of these pathologies on
disabilities of aged persons.
Methods. — The study was carried out in Limoges (France) during 2006 and 2007. Three hundred and twenty one psychogeriatric outpatients were included after their written agreement.
They were assessed using different scales for autonomy, cognition, depression, frontal impairment and these results were compared with the risk of fall, a possible loss of autonomy and a
proteino-energical malnutrition. The statistical study was made using the Systat 11 software.
The following tests were used: Student Test, Chi2 test, and the Manova test, which was adjusted to the duration of the disease, the caregiver’s age, his/her education level, and level of
cognitive impairment. The regression method used was the multiple linear regression method
as well as a descending step-by-step analysis.
Results. — One hundred and thirty six males (77.3 ± 7.09 years old) and 185 females (80.4 ± 6.5
years old) were recruited. Patients mainly presented with Alzheimer’s disease (n = 123) and 65
presented an associated depression, 25 presented vascular dementia, 30 a Lewy bodies dementia, 27 a fronto-temporal dementia. Twenty-seven presented psychosis and 40 a Mild Cognitive
Impairment. A control group was composed of 33 persons presumed without psychogeriatric
pathologies. Depression associated with an executive dysfunction syndrome increased loss of
autonomy, the risk of fall and of malnutrition, especially in the case of cognitive impairment.
The multivariate regression analysis step-by-step shows an increasing risk of fall in the presence of a depression-executive dysfunction syndrome. Motivation is altered when the patient
is depressed. In demented patients, depression significantly increases behavioral disorders,
social and familial relationships, and instrumental acts of daily life. It precipitates the risks of
falls and of malnutrition.
Discussion. — The principal finding of this study is that geriatric depression is characterized by
impaired executive functioning. In the present study, depressed patients also had a greater
tendency to fall and to suffer from malnutrition. Executive processes are fundamental to the
daily functioning of depressed older adults, and dysfunction may lead to a lack of compensatory
strategies that would improve the outcomes of late-life depression or of increasing dependency
as well. In demented patients, depression triggers loss of motivation and executive dysfunction
as well.
Dépression et syndrome frontal : quels risques pour la personne âgée ?
363
Conclusions. — Depression and executive dysfunction triggers the loss of autonomy, the risk of
fall and of malnutrition in elderly patients. The clinical significance of this study is that the
delineation of specific executive in depressed elderly patients may facilitate the development
of effective treatment interventions, including treatment for geriatric depression.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction
Matériel et méthodes
L’hypofrontalité fait partie des stigmates du vieillissement
cérébral normal, ce qui, pour certains, prédisposerait à
un risque dépressif [46]. En effet, lorsqu’elle est importante, elle a une traduction clinique et fonctionnelle. Les
syndromes frontaux associent une diminution de l’activité
spontanée, une perte d’initiative [6], une démotivation
[26], une inaptitude à élaborer des plans ou à réaménager ou réorienter son activité personnelle [20,36]. Ils
s’accompagnent volontiers d’une apathie, ou du moins
d’un moindre intérêt pour l’environnement, source de
désengagement social [28]. Restriction cognitive et repli
sur soi, démotivation et désapprentissage progressif se
combinent avec les troubles organiques cérébraux pour
expliquer la majoration de la dépendance ainsi que la
dénutrition [31,32]. Les fonctions exécutives sont dévolues au lobe frontal dont l’importance n’est plus à
démontrer en termes d’anticipation [29]. Elles se définissent par la capacité d’un individu d’interrompre et de
réorienter un comportement en cours. Le syndrome dysexécutif peut s’associer à la dépression tardive et à la
dépression vasculaire [9,27,34,39,40]. Il semble être lié à
des atteintes des circuits frontaux sous-corticaux, notamment du circuit limbico-cortico-striato-pallido-thalamique
[21]. La sédentarité, les difficultés à réaliser des tâches
multiples et l’agitation, parfois associées, facilitent les
chutes et précipitent l’incapacité de gérer le quotidien
[4,33].
Pour de nombreux auteurs, il existe plusieurs syndromes frontaux selon la topographie lésionnelle [1,14].
Le syndrome latéral est plus directement lié aux structures motrices du cerveau. Il s’accompagne de problèmes
de coordination et d’altération des mouvements, de difficultés à initialiser l’action, avec des persévérations,
voire des stéréotypies gestuelles, et une certaine inertie idéatoire. Les lésions des aires orbitales et médianes
sont davantage liées au système réticulaire et limbique,
leur altération conduisant à une désinhibition et à des
changements thymiques. Ce syndrome frontal est encore
marqué par une akinésie, qui s’associe volontiers à des
troubles de la marche et à une perte d’autonomie.
Ces symptômes ont été isolés sur la base d’éléments
cliniques, neuropathologiques, de neuro-imagerie et ont
confirmé que les dysfonctionnements frontaux contribuent
aussi bien à la dépression qu’au syndrome dysexécutif
et qu’ils participent à l’aggravation du syndrome dépressif [3,26,27]. Le développement de la leucoaraïose, en
particulier frontale, est associé au syndrome dysexécutif
[45]. Cette étude aborde les relations entre symptomatologie dépressive, syndrome dysexécutif et risque de
chute, de dénutrition et de dépendance chez des sujets
âgés hospitalisés dans un service de court séjour psychiatrique.
L’étude a été menée à partir des données des dossiers
médicaux de malades hospitalisés en court séjour psychogériatrique durant les années 2006 et 2007, dans le
centre de psychogériatrie de Limoges. Elle a porté sur des
malades souffrant d’une démence ou non. Le protocole a
été soumis au Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale du CHU de Limoges
le 8 juillet 2003 et révisé par le Comité de protection
des personnes de Limoges le 28 juin 2007. Un accord écrit
a été sollicité avant l’inclusion des malades et de leur
aidant familial. L’ensemble des saisies, y compris de nature
informatique, était anonyme. Le but de l’étude était de
mieux cerner le profil des malades et les risques de syndrome frontaux associés à la dépression chez la personne
âgée.
Les critères d’inclusion des malades dépressifs et/ou
déments sont ceux de la quatrième édition du DSM IV, ou des
maladies associées [5,38]. Les malades étaient classés selon
les catégories suivantes : démence sénile de type Alzheimer
sans dépression (DSTA), démence à corps de Lewy, démence
vasculaire ou mixte, DSTA avec dépression, démence frontotemporale, dépression, psychose chronique, déficit cognitif
léger (mild cognitive impairment [MCI]) [42]. Le groupe
témoin concernait des accompagnants de malades hospitalisés qui acceptaient de rejoindre l’étude. Ont été exclus
de l’étude, les malades présentant une pathologie somatique aiguë, une maladie de Parkinson, les patients ayant
des séquelles d’hémiplégie ou incapables de donner leur
accord pour l’exploitation scientifique du dossier médical.
Le niveau culturel des personnes participant à l’étude a
Tableau 1
Caractéristiques de la population (n = 321).
Âge
H/F
Niveau scolaire :
1/2/3/4/5/6/7
MMSE
GIR
Cornell
BREF
Non dép/Dép/SDD
EAD
Albumine
MNA
Groupe chute
1/2/3/4
79,1 ± 6,9 [61—98]
136/185
1/69/187/46/4/6/8
19,0 ± 7,7 [0—30]
3,6 ± 1,3 [2—6]
9,3 ± 4,6 [2—22]
8,7 ± 4,3 [0—18]
158 (dont 33
témoins)/31/132
40,0 ± 13,1 [14—60]
34,3 ± 4,5 [25—43]
18,6 ± 3,9 [12—29]
64/166/76/15
Non dép : non dépressif ; Dép : dépression sans syndrome exécutif ; SDD : dépression et syndrome exécutif.
364
Tableau 2
P. Thomas et al.
Présentation des caractéristiques des sous-populations étudiées.
Âge
H/Fa
MMSE
GIR
Cornell
BREF
EAD
Albumine
MNA
Groupe Chute 1/2/3/4a
Témoins (n = 33)
Dépressifs (n = 21)
MCI (n = 40)
Psychotiques (n = 27)
80,1 ± 4,9 [65—92]
14/19
29,0 ± 1,3 [26—30]
5,8 ± 0,5 [4—6]
3,1 ± 1,2 [2—7,5]
15,9 ± 1,8 [12—18]
18,2 ± 3,2 [14—28]
41,3 ± 1,3 [38,5—43,5]
25,3 ± 2,3 [19,5—29]
32/1/0/0
78,5 ± 5,9 [66—92]
10/11
27,2 ± 1,4 [25—30]
4,7 ± 0,6 [4—6]
14,1 ± 3,6 [10—22]
12,8 ± 2,7 [8—18]
29,5 ± 7,8 [15—48]
36,4 ± 3,6 [30—41]
20,2 ± 4,9 [12—28]
0/18/3/0
78,9 ± 6,7 [66—92]
11/29
24,6 ± 1,4 [22—27]
4,4 ± 0,5 [4—5]
7,4 ± 3,9 [2—18]
10,9 ± 3,2 [5—18]
35,2 ± 9,2 [20—55]
35,3 ± 3,4 [27—43]
18,3 ± 3,3 [13—29]
0/5/32/3
78,1 ± 7,7 [61—90]
5/22
24,8 ± 1,9 [23—28]
4,2 ± 0,6 [3—5]
8,7 ± 4,2 [2,5—19]
9,9 ± 3,1 [5—17]
35,8 ± 9,8 [22—58]
34,9 ± 5,0 [28—42]
20,6 ± 3,8 [14—25]
6/17/4/0
Données en italique : p < 0,05 par rapport aux témoins (test de Student pour les valeurs quantitatives, Chi2 pour les valeurs nominativesa ).
Non dép : Non dépressif, Dép : dépression sans syndrome exécutif, SDD : dépression et syndrome exécutif
été évalué selon sept modalités : 1 : illettré ; 2 : sait lire et
écrire ; 3 : niveau certificat d’étude ; 4 : niveau brevet des
collèges ; 5 : niveau secondaire ; 6 : niveau baccalauréat ; 7 :
études supérieures.
L’ensemble du protocole réalisé par un médecin comportait, pour les malades, un examen clinique, un relevé
de ses antécédents et des pathologies en cours, les thérapeutiques reçues et pour les malades comme pour les
sujets témoins, un bilan cognitif évaluant les fonctions
cognitives, frontales, motivationnelles et la sévérité de la
dépression.
Le mini mental test de Folstein (MMSE) a été utilisé pour
l’évaluation cognitive [19]. Les autres instruments neuropsychométriques employés ont été l’échelle de Cornell pour
l’évaluation de la dépression dans la démence [2] —– le seuil
choisi pour la dépression était supérieur à 8 —– ; la batterie rapide d’évaluation frontale (BREF) qui comptabilise 18
points [16]. Le seuil de 12 a été retenu pour le repérage des
difficultés exécutives avérées dans les pathologies frontales,
ce seuil permettant ici de définir des effectifs de populations
statistiquement représentatifs.
Les sujets avec un syndrome dépressif dysexécutif (SDD)
étaient ici définis par un score supérieur à 8 à l’échelle de
Cornell et un score inférieur à 12 à la BREF, étant donc à la
fois franchement dépressifs et ayant des difficultés exécutives.
L’échelle d’appréciation de la démotivation (EAD) a
encore été utilisée dans cette étude. Il s’agit d’une échelle
d’hétéroévaluation en 15 items mesurant une grandeur
indépendante de la cognition et de la thymie lorsque cellesci sont mesurées par le MMSE et l’échelle de Cornell
[12]. Le seuil de démotivation commence à 35. L’échelle
nurse’s observation scale for geriatric patients (NOSGER)
[49] est un outil d’évaluation développé en Suisse et traduit dans plusieurs langues [44]. Il s’agit d’une grille
d’évaluation indirecte remplie par l’interrogatoire de la
personne prenant en charge le malade. Six rubriques sont
parcourues par cinq questions et permettent de coter
six dimensions à partir de l’observation quotidienne du
malade : comportement social et relationnel, mémoire,
activités de la vie quotidienne (AVQ), activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ), humeur, troubles
du comportement. Chaque question est cotée de 1 à 5
selon la fréquence d’observation du trouble relevé par
l’aidant. La valeur 5 correspond à la valeur normale d’une
rubrique.
Figure 1 NOSGER et profil des populations démentes. Le test ANOVA (incluant âge, MMS, niveau culturel comme covariables) est
significatif pour la mémoire : F = 4,412 p = 0,038 ; les activités instrumentales : F = 28,51 p < 0,001 ; l’humeur : F = 68,60 p < 0,001 ; les
troubles du comportement : F = 72,73 p < 0,001 ; le comportement social : F = 19,35 p < 0,001.
Données en italique : p < 0,05 par rapport aux témoins (test de Student pour les valeurs quantitatives, Chi2 pour les valeurs nominativesa ).
Non dép : Non dépressif, Dép : dépression sans syndrome exécutif, SDD : dépression et syndrome exécutif
68,4 ± 3,5 [61—74]
21/1
21,1 ± 4,2 [13—27]
3,1 ± 1,1 [2—6]
12,8 ± 4,0 [4—20]
5,9 ± 2,4 [3—11]
51,1 ± 8,1 [26—59]
31,0 ± 2,9 [26—37]
16,2 ± 2,5 [12—22]
1/3/18/0
73,1 ± 3,2 [68—81]
13/12
12,7 ± 5,4 [4—20]
2,4 ± 0,8 [2—4]
10,2 ± 3,6 [6—16]
7,3 ± 2,7 [3—15]
47,2 ± 6,3 [31—56]
32,2 ± 3,5 [26—38]
16,5 ± 2,1 [12—20]
3/10/11/1
82,4 ± 5,6 [70—98]
23/42
12,3 ± 6,1 [0—22]
2,8 ± 0,9 [2—5]
14,1 ± 3,6 [10—22]
5,7 ± 3,0 [8,5—22]
50,8 ± 8,2 [27—60]
30,7 ± 3,5 [25—37]
15,9 ± 2,2 [12—21]
3/19/33/10
Âgea
H/F
MMSE
GIR
Cornell
BREF
EAD
Albumine
MNA
Groupe Chute 1/2/3/4a
80,8 ± 5,7 [68—95]
21/37
14,6 ± 6,0 [0—25]
2,9 ± 1,1 [2—6]
6,5 ± 1,8 [2—8]
7,5 ± 3,7 [3—17]
37,9 ± 9,8 [17—58]
34,3 ± 3,0 [29—41]
19,0 ± 2,4 [15—25]
7/48/0/3
81,9 ± 7,6 [69—95]
18/12
16,2 ± 5,4 [0—25]
3,1 ± 1,1 [2—5]
9,1 ± 2,2 [7—16]
6,2 ± 2,2 [3—12]
48,4 ± 8,0 [25—60]
33,4 ± 2,8 [28—38]
16,9 ± 1,9 [15—23]
7/18/4/1
Démence vasculaire (n = 25)
Lewy (n = 30)
DSTA et dépression (n = 65)
DSTA sans dépression (n = 58)
Trois cent vingt et un malades ou témoins ont été inclus
dans cette étude. Le Tableau 1 présente les caractéristiques
de la population. Cent trente-six hommes (âge moyen :
77,3 ± 7,09 ans) et 185 femmes (âge moyen : 80,4 ± 6,5 ans)
ont ainsi été inclus (p = 0,01).
Les Tableaux 2 et 3 présentent les caractéristiques des
catégories de malades. Trente-trois personnes sans pathologie psychiatrique ont accepté de rejoindre l’étude et
constituent la population témoin de référence. La majorité
des malades (n = 123) présentait une démence sénile de type
Alzheimer (DSTA), 58 sans dépression et 65 avec dépression,
25 une démence vasculaire ou mixte, 30 une démence à
corps de Lewy et 22 une démence frontotemporale. Vingt et
un malades présentaient un tableau de dépression majeure
Présentation des caractéristiques des populations.
Résultats
Tableau 3
Dépression et syndrome dysexécutif ont des conséquences sur les capacités de la personne âgée à gérer
son quotidien. Celles de l’association dépression et syndrome dysexécutif ont été recherchées sur l’autonomie, la
nutrition et le risque de chute du malade. L’autonomie a
été évaluée par le groupe Iso-Ressource (GIR) des malades
pour l’évaluation de l’autonomie [48]. La classification GIR
regroupe les malades en catégories de ressources à mettre
en place pour lutter contre la perte d’autonomie. Le groupe
6 correspond à un malade autonome, le groupe 1 à un malade
totalement dépendant.
Le bilan clinique nutritionnel comportait une mesure de
l’albuminémie à l’entrée du malade et une évaluation de
l’état nutritionnel par le mini nutritional assessment (MNA)
[23]. Le score de MNA s’exprime sur 30. Plus la dénutrition
est marquée, moins sa valeur est élevée. Le seuil de dénutrition est fixé à 17. Le diagnostic de dénutrition impliquait
une prise en charge spécifique.
Le risque de chute a été évalué par le test de Mathias
[37]. Selon les résultats au test «get up and go», les malades
étaient classés en quatre groupes : 1 : pas de risque de chute
a priori ; 2 : risque modéré ; 3 : risque important ; 4 : perte
de la marche. La classification en 2 et 3 impliquait la mise
en œuvre d’une rééducation de la marche.
L’étude statistique a été réalisée grâce au logiciel Systat 11. Les tests suivants ont été utilisés : test de Student,
test de Chi2 , test MANOVA, incluant comme variable dépendante le niveau culturel, l’âge du malade, le niveau du
MMSE, le score global au GIR. La méthode de régression
utilisée pour évaluer les risques particuliers auxquels sont
exposés les malades présentant un SDD était la méthode de
régression linéaire multiple ainsi qu’une analyse pas à pas
descendante [7,47]. Dans le modèle de régression initial,
la variable dépendante était successivement, le risque de
chute (score > 3), le risque de dénutrition (MNA < 17 ou/et
Albuminémie < 35 g/l), le risque de dépendance (GIR < 4).
Les variables indépendantes choisies étaient en relation
avec le profil du malade : l’âge du malade, le niveau culturel, le score global au GIR, le MMSE, le score à l’échelle
de Cornell, à la BREF, à l’échelle EAD, l’existence ou non
d’un SDD. Le risque relatif (RR) est le rapport des taux de
la maladie chez les individus exposés et non exposés au
risque étudié. Le degré de significativité était de 0,05 pour
l’ensemble des tests.
365
DFT (n = 22)
Dépression et syndrome frontal : quels risques pour la personne âgée ?
366
P. Thomas et al.
sans troubles cognitifs. Vingt-sept malades avaient une psychose chronique et 40 un trouble cognitif léger (MCI). Cent
quarante-sept malades présentant une DSTA ou une maladie
à corps de Lewy recevaient un traitement anticholinestérasique ou antiglutamatergique au moment de l’inclusion.
Cent soixante-trois malades avaient un score à l’échelle de
Cornell au-delà de 8. Cent seize recevaient un traitement
antidépresseur depuis plusieurs semaines à l’inclusion. Les
cases grisées sur les Tableaux 2 et 3 expriment une différence significative au test de Student pour les variables
quantitatives, au Chi2 pour les variables nominatives par
rapport à la population témoin. Les différences rendent
compte des conséquences des diverses pathologies, mais on
observe que les altérations à la BREF, la démotivation et que
la dépendance, la malnutrition et les risques de chute sont
plus importants chez eux.
Lorsque l’on compare la population démente avec ou sans
dépression (Tableau 3, deux premières colonnes), celle-ci va
subir un certain nombre de conséquences, que n’explique
pas le niveau d’atteinte cognitive, l’âge du malade, le
niveau de scolarisation ou le niveau de la dépendance.
La population atteinte d’une DSTA avec dépression est
plus démotivée (EAD : 37,9 ± 9,8 versus 50,8 ± 8,2 pour les
déprimés ; MANOVA, F = 68,5 ; p = 0,000) et présente davantage de troubles exécutifs (BREF 7,5 ± 3,7 versus 5,7 ± 3,0
pour les déprimés ; F = 4,28 ; p = 0,041). Le test de NOSGER permet d’évaluer divers domaines tirés de l’observation
quotidienne du malade par son aidant. (Fig. 1). Le comportement social qui exprime l’aptitude et le goût du
malade aux échanges relationnels est davantage altéré dans
cette population (MANOVA, F = 19,4 ; p = 0,000), de même
que la mémoire (F = 4,41 ; p = 0,038), les activités instrumentales de la vie quotidienne qui rendent compte de
difficultés exécutives (F = 28,5 ; p = 0,000), l’humeur et les
émotions (F = 68,6 ; p = 0,000), les troubles du comportement (F = 72,7 ; p = 0,000). Les scores d’activités de la vie
quotidienne ne sont pas significativement modifiés par les
Tableau 5
Tableau 4 Catégories de malades selon l’existence d’un
syndrome dysexécutif et d’une dépression.
DSTA sans dépression
Lewy
Démence vasculaire
DSTA avec dépression
DFT
Dépression
Psychose
MCI
SDD
(n = 132)
D (n = 31)
Non D
(n = 125)
0
19
14
61
19
6
9
4
0
1
1
4
0
15
4
6
58
10
10
0
3
0
14
30
SDD : dépressifs dysexécutifs ; D : dépressifs sans syndrome dysexécutif ; Non D : malades non dépressifs.
troubles thymiques. Les déments dépressifs sont davantage dénutris, que l’on prenne en considération le MNA
(MANOVA, F = 49,4 ; p = 0,000) ou l’albuminémie (MANOVA,
F = 28,9 ; p = 0,000). Ils sont plus exposés au risque de chutes
(Chi2 = 50,7 ; p = 0,000). Par rapport à un dément non dépressif, la dépression expose au risque d’être dénutri (RR = 2,28
[1,49-3,48]) et au risque de chute (RR = 3,27 [2,28-4,70]).
Le SDD déborde le cadre de la dépression. Dans une perspective d’approche dimensionnelle, les malades ont donc
été regroupés selon trois catégories :
• dépressifs dysexécutifs définis comme présentant une
dépression avec un score à l’échelle de Cornell supérieur
à 8 et un syndrome frontal avec un score inférieur à 12 à
la BREF ;
• dépressifs sans syndrome frontal ;
• malades non dépressifs.
Les sujets témoins n’ont pas été inclus. Le Tableau 4
présente la répartition des groupes malades selon les
Caractéristiques des trois catégories de malades.
Âge
H/Fa
MMSE
GIR
Cornell
BREF
EAD
NOSGER Mémoire
NOSGER AIVQ
NOSGER AVQ
NOSGER Émotion
NOSGER Troubles comportement
NOSGER Social
Albumine
MNA
Groupe chute 1/2/3/4a
SDD (n = 132)
D (n = 31)
Non D (n = 125)
78,9 ± 7,8 [61—98]
61/71
15,8 ± 7,2 [0—29]
3,0 ± 1,1 [2—5]
12,8 ± 3,4 [8,5—22]
5,8 ± 2,4 [0—11]
50,7 ± 6,8 [30—60]
14,5 ± 5,3 [5—26]
19,5 ± 5,0 [7—27]
12,4 ± 4,9 [5—25]
14,7 ± 4,7 [8—25]
11,6 ± 4,6 [5—25]
17,6 ± 4,5 [5—24]
31,7 ± 3,8 [25—42]
16,6 ± 2,8 [12—26]
9/37/75/11
77,1 ± 6,5 [61—90]
17/14
24,5 ± 4,9 [4—30]
4,6 ± 0,8 [2—6]
12,5 ± 3,7 [9—22]
13,7 ± 1,9 [12—18]
26,9 ± 4,9 [15—42]
8,6 ± 2,7 [5—14]
14,0 ± 3,4 [9—22]
6,7 ± 3,4 [5—9]
17,4 ± 4,9 [10—24]
8,2 ± 3,5 [5—16]
14,8 ± 6,3 [5—24]
35,2 ± 4,4 [26—42]
19,3 ± 4,5 [12—29]
2/28/1/0
79,5 ± 6,5 [66—95]
44/81
18,3 ± 6,8 [0—28]
3,6 ± 1,1 [2—6]
6,2 ± 1,7 [2—8]
8,6 ± 3,6 [3—18]
37,9 ± 9,5 [17—58]
12,4 ± 5,1 [5—25]
16,4 ± 4,7 [9—25]
11,0 ± 4,9 [5—24]
10,6 ± 3,0 [5—18]
8,2 ± 3,3 [5—19]
14,4 ± 5,1 [5—25]
35,0 ± 3,3 [28—43]
18,8 ± 2,9 [13—25]
21/100/0/4
Données en italique : p > 0,05 par rapport au groupe des malades dépressifs dysexécutifs (test de Student pour les valeurs quantitatives,
Chi2 pour les valeurs nominativesa ).
SDD : dépressifs dysexécutifs ; D : dépressifs sans syndrome dysexécutif ; Non D : malades non dépressifs.
Dépression et syndrome frontal : quels risques pour la personne âgée ?
Tableau 6 Résultats significatifs de l’analyse pas à pas du
risque de chutes (risque d’appartenir à un groupe chute 3 ou
4) pour l’ensemble de la population.
Effet
Coefficient
p
MNA
Albumine
SDD
BREF
0,029
−0,044
0,191
−0,014
0,001
0,000
0,000
0,007
Tableau 7 Résultats significatifs de l’analyse pas à pas
du risque de dépendance (risque d’appartenir à un groupe
GIR < 4) pour l’ensemble de la population.
Effet
Coefficient
p
Âge
MMS
BREF
MNA
0,016
0,101
0,075
0,037
0,008
0,000
0,000
0,004
diagnostics. Démence et MCI constituent l’essentiel des
malades présentant un SDD. Le Tableau 5 montre les caractéristiques des trois catégories de malades. Le risque de
dénutrition, de chutes et de dépendance (GIR) est significativement plus important pour les malades présentant un
SDD. Les malades de ce dernier groupe sont particulièrement démotivés (EAD). L’évaluation des SDD par rapport
aux deux autres populations diffère au NOSGER. Si l’on
établit le risque relatif d’un événement pour les malades
présentant un SDD rapport à une population non déprimée, le risque de chute (groupe chutes 3 et 4) est de
RR = 17,33 [6,63-45,3] (Chi2 = 137,9 ; p < 0,001), le risque
de dénutrition clinique (MNA < 17) de RR = 2,19 [1,69-2,83]
(Chi2 = 45,5 ; p < 0,001), celui de dépendance (GIR < 3) est de
RR = 1,75 [1,38-2,22] (Chi2 = 24,7 ; p < 0,001). Pour la population déprimée sans syndrome dysexécutif comparée à une
population non déprimée ces risques relatifs ne différent
pas significativement. La conjonction de la dépression et
du syndrome frontal semble être en cause dans ces évènements.
Quatre-vingt-onze malades présentent un risque important de chutes (groupes chutes 3 et 4). Le Tableau 6 présente
le résultat de l’analyse pas à pas des risques de chute dans
l’ensemble de la population. La dénutrition et l’existence
d’un SDD sont ici des éléments déterminants. Cent trente-six
malades ont une dépendance notable (groupe GIR < 4). L’âge
du malade, l’altération cognitive (MMSE), l’atteinte frontale
Tableau 8 Résultats significatifs de l’analyse pas à pas
risque de dénutrition clinique (MNA < 17 ou/et Albuminémie < 35 g/l) pour l’ensemble de la population.
Effet
Coefficient
p
GIR
CORNELL
EAD
−0,051
0,027
0,008
0,041
0,000
0,005
367
(BREF) et la dénutrition clinique expose cette population
au risque de dépendance (Tableau 7). Cent quarante-sept
malades présentent un MNA inférieur à 17 et sont donc cliniquement dénutris. Dépendance (GIR), dépression (Cornell)
et démotivation (EAD) rendent compte du risque de dénutrition (Tableau 8).
Discussion
Lorsque la dépression est associée à la démence, le
syndrome frontal est majoré et le malade est particulièrement exposé aux risques de chutes et de dénutrition. La
dépression précipite les troubles du comportement et psychiatriques associés à la démence. Le SDD est associé à
toutes les catégories de malades, mais il prédomine dans la
démence et le MCI. Il majore aussi la dépendance, la dénutrition et expose les malades à un risque accru de chutes.
Dans cette étude, n’a pas été consignée la problématique alcoolique parfois associée chez certains malades âgés
présentant des altérations intellectuelles et des troubles
du comportement. La population examinée n’était toutefois pas à risque de troubles addictifs, les malades âgés
alcooliques étant pris en charge par le service d’alcoologie
de liaison et les secteurs psychiatriques compétents. Il est
en effet important de considérer ce biais, puisqu’il a été
observé chez ce type de patients la présence fréquente
d’altération des fonctions exécutives, de la mémoire de travail et des aptitudes microspatiales [13]. Les atteintes de la
mémoire épisodique [43] sont certes discutées sur ce terrain car elles pourraient aussi avoir un rôle dans l’atteinte
frontale. Il existe plutôt une importante comorbidité entre
l’alcoolodépendance et la souffrance dépressive [30]. Autre
point insuffisamment abordé dans la littérature : les personnalités narcissiques, volontiers exposées au risque de la
dépendance alcoolique [8,15].
Les déficits exécutifs associés à la dépression sont encore
discutés chez l’adulte jeune [22], mais il est probable que
le vieillissement et l’importance de la dépression se combinent pour rendre compte des déficits frontaux notés chez
certaines personnes âgées [32,36]. Les déficits neuropsychologiques participent pour une part à la dépression tardive
de la personne âgée et en modulent le cours [35]. Il a été
montré, par ailleurs, que cette dépression tardive est volontiers associée à des altérations mnésiques, en particulier
de la mémoire à court terme [25], à des troubles visuospatiaux [10] ainsi qu’à des problèmes de ralentissement
psychomoteur [24]. Les personnes âgées dépressives présentent, de plus, fréquemment des altérations des fluences
verbales et des déficits de planification [17,41] qui acutisent les déficits frontaux associés aux troubles thymiques.
Si les processus automatiques sont longtemps respectés, la
mise en œuvre de stratégies complexes ou les réorientations
d’attitudes stratégiques sont volontiers altérées [4,11],
pointant l’existence d’un syndrome dysexécutif associé à
certaines dépressions de la personne âgée. Ces dépressions
s’accompagnent de démotivation, d’apathie [18] et de difficultés relationnelles avec l’entourage [3].
Si la dépression peut s’améliorer sous traitement antidépresseur, les anomalies frontales ne se corrigent pas
nécessairement ou seulement partiellement, témoignant
d’une certaine autonomisation par rapport aux troubles thy-
368
miques [36]. Une réflexion sur une prise en charge spécifique
doit être menée. Si l’usage de thérapeutiques anticholinesthérasiques est recommandé par Alexopoulos dans le
traitement des SDD, peu de travaux ont encore évalué la
possibilité efficace de ralentir la maladie démentielle en
freinant de façon plus sélective l’atteinte exécutive [3].
Il recommande de plus l’adjonction de médications antiparkinsonniennes au traitement antidépresseur. Dans notre
expérience, l’emploi précoce de la rivastigmine est une aide
précieuse pour éviter que le SDD se complique d’incapacité
à gérer le quotidien et la relation à l’environnement, notamment familiale, permettant aux ressources motivationnelles
d’être mieux employées en vue de préserver l’autonomie.
La dépression avec déficit dysexécutif a été isolée comme
un sous-groupe de dépression de la personne âgée par
Alexopoulos [3]. Elle est caractérisée par des altérations
psychomotrices marquées, avec un désinvestissement pour
les diverses activités de la vie quotidiennes, un désintérêt
pour l’environnement et pour l’entourage, mais avec une
relative pauvreté des signes végétatifs, pourtant fréquents
dans les autres formes de dépression de la personne âgée.
D’autres altérations, plus en rapport avec la personnalité
et la vie relationnelle, ont été relevées comme la psychorigidité et l’instabilité, voire des traits paranoïaques. Des
perturbations neuropsychologiques ont aussi été observées,
concernant les fluences verbales, les dénominations, les
capacités d’initiation et de persévération dans les tâches. La
dépression, le ralentissement psychomoteur et le syndrome
dysexécutif expliquent la fréquente altération des activités
instrumentales de la vie quotidienne [4]. Enfin, les troubles
cognitifs sont plus fréquents dans cette forme de dépression
[3]. Nombre de malades de la série d’Alexopoulos, présentant des troubles cognitifs légers et une dépression auraient
pu être classés comme MCI.
Conclusions
La dépression favorise les troubles exécutifs et les désordres
frontaux des personnes âgées. L’association d’une dépression et d’un syndrome dysexécutif facilite la perte
d’autonomie, la dénutrition et le risque de chute en
particulier lorsqu’il y a des troubles cognitifs. La dépression précipite les troubles comportementaux associés à
la démence. Le traitement de la dépression associée au
syndrome dysexécutif est indispensable pour améliorer
l’autonomie du malade et réduire les risques de chutes ou
de malnutrition.
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