Analyse en microbiologie alimentaire - About WIV-ISP
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Formulaire de demande d’analyses en microbiologie alimentaire Informations sur le demandeur Rapport à envoyer àla personne de contact Institut / Entreprise / Département / Service: .................................................................................................. autre ........................................................ Personne de contact : .............................................................. Par la poste – Par email Adresse : .................................................................................. Facture à envoyer à la personne de contact autre ........................................................ .................................................................................. Tél. : .................................................................................. Email ..................................................................... N° TVA ..................................................................... Informations générales sur l’ échantillon Référence échantillon Matrice Numéro de lot Date d'expiration Analyses demandées Détection Dénombrement Salmonella Listeria monocytogenes Campylobacter Yersinia enterocolitica Cronobacter Sakazakii Hepatite A Norovirus E. coli BLSE STEC (screening + isolement) STEC isolement² E. coli O157 screening E. coli O104 :H4*1,2 screening serogroupe*1,2 Clostridium botulinum Toxines botuliniques Clostridium perfringens Vibrio spp Enterotoxines de Staphylococcus 1 Bacillus cereus Listeria monocytogenes Coliformes Salmonella Campylobacter Staphylococcus coagulase (+) Germes totaux aérobies mésophiles E. coli Pseudomonas spp. Levures et moisissures E. coli BLSE Enterobacteriaceae 30°C/37°C que sur échantillon alimentaire ; ² que sur enrichissements 25g 10g 1g 25ml 10ml 1ml .......................................................... Informations spécifiques sur l’échantillon Lieu d'échantillonnage ferme abattoir industrie de transformation alimentaire vente au détail restauration domicile contrôle des frontières Contexte d’échantillonnage échantillonnage officiel auto contrôle épidémie étude scientifique autre : .......................................................................... Secteur d’échantillonnage alimentation animal alimentation animale environnement de l’industrie de transformation alimentaire environnement/ écosystème autre : .......................................................................... autre : ......................................................................... Origine volaille / poulet / dinde / oie / canard, non précisé porc bovin veau mouton / chèvre gibier lapin autre : ......................................................................... Commentaires : Date de la demande : ...................................................... Nom et signature du demandeur : Date d’application: 08/02/2016 FORM 11/VM/96/F v3 1/1