MOTOR-UNION LUXEMBOURG Motocross

MOTOR-UNION LUXEMBOURG
Demande de licence nationale
Motocross
Je soussigné ci-après, désire obtenir une licence nationale de Motocross:
Loisir ☐ (€60)
Compétition ☐ (€110)
Nom :
N°, Rue :
Localité :
Prénom :
Code Postal :
Pays :
Né(e) le :
Tel :
Dernière licence :
Banque :
Affilié(e) au club :
A:
GSM :
Nat. :
E-mail :
Test médico (valable) :
IBAN :
BIC :
Ma carte de membre MUL 2016/N°:
En cas d’accident veuillez contacter :
Nom :
Adresse :
Tel :
GSM :
Pour la licence compétition, veuillez remplir les cases suivantes :
☐ 50ccm 2t (€60)
☐ Cup-Open
☐ Seniors
Informations Moto :
Marque :
Classes du championnat national :
☐ 65ccm 2t (€60)
☐ 85ccm 2t /150ccm 4t (€60)
☐ Prestige MX2
☐ Prestige MX1
N° de course souhaité :
☐ Loisir
Modèle :
Cylindrée :
☐ 2t / ☐ 4t
Le montant de : ___________ €, a été viré sur le compte MUL : CCPLLULL / LU92 1111 0233 6888 0000
avec la communication : « Demande de licence : Nom du pilote »
Veuillez joindre :
1 photo, 1 copie de votre carte d’identité, 1 copie de votre carte de sécurité sociale.
(Pour les demandeurs moins de 18 ans (mineur), une carte d’identité d’un tuteur et la signature dûment légalisée est demandée.)
-
Pour les jeunes pilotes de 6 ans, une attestation d’un pédiatre est suffisante.
Pour les pilotes âgées de plus de 50 ans une attestation d’un médecin généraliste est suffisante.
Pour tous les autres pilotes le test médico-sportif est obligatoire. (Liste des centres)
http://www.sport.public.lu/
A retourner à : Motor Union Luxembourg, Maison des Sports, 3 Route d’Arlon, L-8009 STRASSEN, Luxembourg
ou par e-mail : [email protected]
Par ma signature je certifie que par cette demande, j'ai souscrit une assurance constituant un complément couvrant tous les risques induits
par la pratique de compétitions sportives motocyclistes. Je m'engage à rester couvert par la sécurité sociale de mon pays que par mon
assurance complémentaire pendant toute la durée de validité de ma licence.
En cas de perte de mon assurance sociale je suis informé que l’assurance incluse dans cette licence n’est plus valable, et je m’engage :
1- à en informer immédiatement la MUL,
2- à ne plus participer à une quelconque compétition ou entrainement en vertu de la présente licence.
L’assurance accident incluse dans la licence compétition et loisir, vous couvre que pour le championnat MUL au Luxembourg,
ainsi que pour les entraînements privés sur circuits fermés de motocross en Europe.
L’assurance R.C. incluse est valable que pour les entraînements privés sur circuits fermés de motocross en Europe.
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Signature du demandeur
Signature dument légalisée (si le demandeur est mineur)
Send e-mail
Ce document est la propriété exclusive de la Motor-Union Luxembourg et la publication est réservée à celle-ci.
www.mul.lu
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Supplément inscription Südwest Cup
Une fois inscrit auprès de la MUL et au SWC, vous pourrez procéder à la demande de licence DMSB (licence C) qui se fera sur place au bureau d`inscription d’un organisateur d’une course SWC. Spécifiez votre choix en cochant la case correspondante pour le SWC : Nom: ☐ Klasse 1 50ccm
☐ Klasse 5 Cup ☐ Klasse 7 MX2 N° de course : N° du transpondeur : Pilote: Prénom: Classe ☐ Klasse 2 65ccm ☐ Klasse 3 85ccm 2t/150ccm/4t ☐ Klasse 4 Prestige ☐ Klasse 6 Senior/Oldies Details: Un supplément de € 90 pour tous les pilotes est à virer sur le compte de la MUL. Montant à virer sur le compte de la MUL : € 90.‐ Le montant de : € 90 a été viré le : ____________ sur le compte courant de la MUL. IBAN: LU92 1111 0233 6888 0000, code Swift: CCPLLULL auprès des P & T Luxembourg ___________________
Signature du demandeur
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Signature dument légalisée d’un parent/tuteur
(uniquement si le demandeur est mineur)