N°6 novembre 2015, le diabète cortico-induit [PDF

EDITO
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Cher(s) collègues,
L’équipe de médecine interne du
CHRU de Tours est heureuse de
vous adresser ce nouveau numéro
de CONTACT, consacré au diabète
cortico-induit.
Vous
voudrez
bien
pardonner
notre
retard
6
t
c
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n
co
tter du
la newsle
2015
Novembre
d’édition mais l’année 2015 a été
particulièrement
chargée
pour
nous. Notre service s’est agrandi
avec l’ouverture à l’automne 2014
de 20 lits de médecine interne de
post-urgences (unité de médecine
communautaire).
e
ine intern
médec
service de
Nous avons également consacré
beaucoup de temps à l’organisation
du congrès national de médecine
interne aura lieu à Tours du 10
au 12 décembre 2015 (www.
snfmiTours2015.com) Nous vous
souhaitons une bonne lecture !
LE DIABÈTE CORTICO-INDUIT
Les corticoïdes restent des molécules
largement prescrites dans le traitement
de nombreuses maladies inflammatoires,
auto-immunes ou allergiques mais
également chez les patients transplantés
ou atteints de maladies hématologiques
malignes
(leucémies,
lymphomes,
myélome..). Le médecin prescripteur,
conscient
des
risques
d’effets
indésirables de la corticothérapie au
long cours, s’attachera toujours à
prescrire la dose minimale efficace
(épargne cortisonique). Parmi les effets
indésirables des corticoïdes, le diabète
sucré mérite d’être mieux dépisté
et traité, pour améliorer la prise en
charge de nos patients. A l’arrêt de la
corticothérapie les glycémies peuvent se
normaliser mais l’équilibre glycémique
devra être surveillé au long cours.
diminuent la sensibilité à l’insuline des
tissus cibles (foie, muscle, tissu adipeux),
chez des sujets prédisposés. Il est
important de dépister et traiter le diabète
cortico-induit car il peut être à l’origine
de décompensations métaboliques
aiguës : syndrôme polyuro-polydipsique
entrainant un état de déshydratation,
décompensation hyperosmolaire chez
le sujet âgé… Des complications
chroniques sont
également à
redouter. Le diabète cortico-induit
augmente le risque cardiovasculaire
des patients traités, ainsi que le risque
de
complications
microvasculaires,
notamment la rétinopathie diabétique.
Le risque infectieux est également
vraisemblablement augmenté. Enfin,
le risque d’ostéoporose fracturaire est
augmenté.
Le diabète cortico-induit représente 2%
des diabètes. Chez les patients traités
par corticoïdes au long cours, l’incidence
du diabète n’est pas réellement connue,
sauf dans certaines populations bien
étudiées. En transplantation rénale
par exemple, le diabète concerne 16%
des patients avant 40 ans, et jusqu’à
52% après 50 ans ! Les corticoïdes sont
diabétogènes car ils perturbent la
sécrétion pancréatique d’insuline et
Si le risque individuel de diabète n’est
pas chiffrable, certains facteurs de
risque sont bien connus. Ils sont résumés
dans le tableau 1. On y retrouve les
«terrains» à risque de diabète : l’âge
avancé, la surcharge pondérale et
a fortiori l’obésité, les antécédents
familiaux de diabète et l’altération de
la glycémie à jeun. Une étude ancienne
a montré que sous corticoïdes, 4% des
patients avaient une HGPO anormale
en l’absence d’antécédents familiaux
de diabète vs 26% chez ceux qui avaient
des antécédents familiaux de diabète. La
posologie initiale de la corticothérapie
est également importante à considérer :
pour la prednisone, le risque de diabète
augmente de 5% par pallier posologique
de 0,1 mg/kg/jour.
Le
problème
diagnostique
posé
par le diabète cortico-induit est
lié à son caractère le plus souvent
asymptomatique. Compte tenu de la
morbidité associée à cette pathologie,
il paraît raisonnable de proposer un
dépistage chez les sujets à risque.
Ce dépistage ne doit pas reposer sur
la mesure de la glycémie à jeun. En
effet, dans le cas typique de la prise
de prednisone le matin, l’élévation de
la glycémie survient à partir de midi
et surtout dans l’après-midi (figure
1). Ainsi, la meilleure méthode de
dépistage du diabète cortico-induit est
la réalisation d’un cycle de glycémies
capillaires (8h – 12h – 14h ou 16h –
20h). Ce cycle doit être réalisé dans
les jours qui suivent la prescription de
la corticothérapie. L’HGPO n’est pas
indiquée. L’HbA1C n’est pas pertinente
pour le dépistage. Potentiellement
responsable de complications aiguës ou
1/2
chroniques, le diabète cortico-induit
doit être traité. En cas de diagnostic
positif, la première étape est d’évaluer
s’il est possible de faire une épargne
cortisonique. En effet, la réduction
posologique des corticoïdes va entraîner
une diminution des glycémies. Les
règles dites «hygiéno-diététiques» ont
leur place : alimentation équilibrée
contrôlée en glucides, pratique d’une
activité physique adaptée. En cas de
surcharge pondérale, la metformine
peut être prescrite, avec les
précautions d’usage. Les inhibiteurs de
la DPP-IV (gliptines) ou les analogues
du GLP-1 peuvent également être
prescrits, mais le traitement de
référence est l’insulinothérapie.
En effet, l’insuline est un traitement
maniable (= adaptable aux altérations
du cycle glycémique) et titrable
(adaptation posologique, notamment
lors de la phase de décroissance de
la corticothérapie), ce qu’il faut
savoir expliquer au patient. Pour une
personne traitée par prednisone en
prise unique le matin, nous proposons
le schéma thérapeutique suivant
(figure 2) : prescription d’une insuline
semi-lente (NPH) le matin 0,2 U/kg/
jour + analogue rapide de l’insuline à
midi 6 ou 8 unités. Eventuellement, un
analogue rapide de l’insuline pourra
être prescrite le matin (si les glycémies
de la matinée sont élevées). Les
posologies d’insuline seront adaptées
aux glycémies capillaires, avec des
objectifs glycémiques classiques :
glycémie à jeun comprise entre 0,8
et 1,2 g/L et glycémies postprandiales
< 1,60 – 1,80 g/L.
Chez le sujet âgé « fragile » ou
polypathologique,
les
objectifs
glycémiques doivent être moins stricts.
Le diabète cortico-induit :
ce qu’il faut retenir
• Il existe des facteurs de
risque,
• Un dépistage doit être
proposé aux sujets à risque,
• La glycémie à jeun n’est pas
adaptée à ce dépistage, il faut
réaliser un cycle glycémique,
•
Penser
à
cortisonique,
l’épargne
• L’insulinothérapie est le
traitement de référence de
ce type de diabète.
Facteurs de risque de diabète cortico-induit
Âge > 45 ans
Sexe (H>F)
Surcharge pondérale (index de masse corporelle > 25 kg/m2)
Glycémie à jeun > 1,10 g/L avant traitement
Antécédent familial de diabète
Débit de filtration glomérulaire bas
Posologie initiale élevée de corticoïdes
Figure 1. Cycle glycémique capillaire de l’un de nos
patients traité par prednisone, typique du diabète
cortico-induit.
Figure 2. Proposition de schéma d’insulinothérapie
pour le diabète cortico-induit (corticothérapie en
prise unique le matin).
NB : ce schéma n’est pas adapté au diabète préexistant aggravé par la corticothérapie.
rédaction : service de médecine interne / maquette : direction de la communication - novembre 2015