NobelBiocare Global Sy

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Le MAGAZINE
NobelBiocare Global Sy
Le NobelBiocare Global Symposium s’est tenu à New York du 24 au 26 juin dernier. C’est dans le cadre
historique et mythique de l’hôtel Waldorf Astoria, construit en 1931 et patrimoine culturel de la ville, que
ce congrès a regroupé plus de 1500 praticiens. Trois jours pour participer aux conférences principales, sessions
parallèles et workshop… une superbe organisation à la précision suisse…Plus de 45 nationalités y étaient
représentées, la plus grosse délégation (hors américains) venant d’Allemagne.
La manifestation s’est ouverte par un discours du président du comité scientifique, Jonathan Ferencz. Il a
relayé les messages de bienvenue du gouverneur de NY, David Patterson, et du maire Michael Bloomberg
qui avait déclaré la « Nobel biocare week ». Des conférenciers de prestige ont tenu en haleine les participants
lors des 3 jours de congrès. AOnews a choisi de s’intéresser aux français…de la direction de Nobel France
aux participants en passant par les conférenciers…
Domenico Scala,
CEO de Nobelbiocare
Gros Plan sur les intervenants français
Bernard Touati
AON. Le Platform Switching a
transformé l’approche implantaire
sur le risque de perte osseuse, vous
semblez défendre un autre concept…
plus porté sur la connection gingivale.
Dites nous en plus !
Lorsqu’un implant perce la muqueuse buccale il se forme une
barrière muqueuse tridimensionnelle, composée d’un tissu
conjonctif et d’un épithelium jonctionnel, que l’on appelle
habituellement « l’espace biologique ». Ce dernier requiert
pour sa formation que le matériau soit biocompatible, c’est à
dire que les cellules épithéliales (avec leurs hemidesmomes) et
les fibroblastes puissent y adhérer grâce à leurs protéines
adhésives et y former un joint étanche protégeant l’organisme
contre bactéries et toxines de la cavité buccale. Avec les
implants « 2-pièces », comme par exemple les implants « bonelevel » utilisés au secteur antérieur, où esthétique et stabilité
muqueuses sont essentielles, cette barrière muqueuse adhère
aux moignons prothétiques biocompatibles en Zircone, Titane,
et peut-être aussi au polymère PEEK.
Cette stabilité « verticale » est garante d’une meilleure
préservation de l’os crestal aux dépens duquel l’espace
biologique se forme (en tout il a besoin de 3 à 4 mm) lorsque,
par exemple, ces conditions ne sont pas réunies. Mais le volume
3D de la barrière muqueuse, en particulier celui du tissu
conjonctif, joue un rôle prépondérant dans la protection de l’os
crestal et la prévention du remaniement osseux. Deux
architectures des moignons prothétiques y contribuent : le «
platform-switching » et le concept « Curvy » car tous deux ont
pour conséquence un volume accru de tissu conjonctif. Le
premier en « déplaçant » vers l’intérieur les limites cervicales du
moignon par rapport à celles de la plate-forme de l’implant
(Lazzara-Porter 1988) et le second en ayant un profil
transmuqueux concave (Rompen/ Touati/Van Dooren 2003).
Lorsque la connectique apporte en plus une étancheité accrue
(« Cône morse » par exemple) il en résulte une muqueuse
épaisse avec moins d’infiltrat inflammatoire et qui joue
pleinement son rôle protecteur vis-à-vis de l’os crestal périimplantaire.
Plateform-Switching et concept »Curvy » sont donc similaires
dans leurs effets positifs sur les tissus péri-implantaires et la
stabilité osseuse.
AON.Tous les systèmes implantaires répondent ils à
votre préoccupation ?
Certainement pas ! Quelques systèmes, connus ou moins
connus, intègrent ces évolutions recentes ainsi que d’autres …
sur le design des implants, des composants prothétiques et de
leur état de surface, par exemple ; mais beaucoup d’autres
systèmes implantaires en sont restés à des concepts dépassés.
Combien de systèmes font la distinction entre implants « bonelevel » et « soft-tissue level » ? Combien proposent des cols
lisses et évasés pour le secteur antérieur avec des moignons surdimensionnés en trans-muqueux et aux faces divergentes ? De
nos jours le résultat esthétique doit être biologique et il dépend
de la stabilité des tissus péri-implantaires après préservation ou
et ne se résume pas au simple choix des implants et de leurs
composants prothétiques.
AON. Les travaux de Peter Schupbach sur le «
sulcus implantaire » semblent démontrer que la
zirconia offre une réelle avancée dans la
biocompatibilité autour du pilier prothétique. Qu’en
pensez vous ?
Peter Schupbach a Zurich à réalisé de nombreuses études
histologiques qui nous ont aidé à mieux comprendre les tissus
péri-implantaires et leur comportement biologique. En Juin
dernier à New-York il a communiqué que des résultats
préliminaires, à ma connaissance pas encore publiés, qui ont
montré que le tissu conjonctif serait plus ferme et plus tonique
grâce à ses faisceaux de fibres de collagène autour des
moignons en Oxyde de Zirconium. Cela semblerait confirmer
Hadi Antoun
AON. Chez l’édenté total, faut il être plus prudent au maxillaire qu’à la
mandibule, quand on lui propose une implantation immédiate ?
La mise en charge immédiate a été initiée à la mandibule à l’aide de 4 implants et d’une
overdenture sur barre. La densité osseuse au niveau de la symphyse mentonnière permettant une
bonne stabilité primaire a largement contribué au développement de cette approche dans un
premier temps au niveau de la mandibule. L’évolution de la forme des implants permet d’obtenir
une stabilité primaire compatible avec la mise en charge immédiate quelque soit la densité
osseuse à part de rares cas avec ’une hypodensité particulièrement prononcée. L’état de surface
modifié des implants accélère et améliore la cicatrisation osseuse permettant des taux de succès
implantaires quasi identiques quelque soit le site implantaire. Les publications très nombreuses au
début sur les mises en charges immédiates à la mandibule, celles du maxillaire commencent à
devenir importantes et suffisamment étayées.
Tous ces éléments font que la mise en charge immédiate devrait se faire au maxillaire comme à
la mandibule avec quelques précautions techniques supplémentaires comme le sous forage
adapté à la densité osseuse afin d’assurer une stabilité primaire optimale des implants.
AON. Dans les cas de parodontite très avancée, comme prévenir le patient sur
le risque encouru
si on n’intervient pas ?
Il est vrai qu’une maladie parodontale mal contrôlée pour des raisons de motivation de la part du
patient, de présence de plusieurs facteurs de risque associés ou quant il s’agit d’une maladie
parodontale réfractaire, l’extraction devient incontournable. Cependant, la mise en place
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nos observations cliniques sur la rapidité de la cicatrisation
muqueuse et la tonicité des tissus autour des moignons
prothétiques que pour notre part nous installons chaque fois que
possible dès la phase chirurgicale (« One abutment-One time »).
Peu d’études à ce jour étayent ces constatations sur la Zircone.
On sait que celle-ci retient moins les plaques bactériennes que
le Titane, mais beaucoup reste à savoir sur l’incidence de
l’hydrophylicité, de la polarité de surface, on encore du rôle de
la décontamination après passage au laboratoire de prothèse.
AON. D’après vous faut il toujours préconiser de
transvisser les prothèses plutôt que de les sceller ?
Des études récentes ont montré qu’un facteur irritatif fréquent
pour les tissus implantaires était le ciment en exces autour des
restaurations prothétiques implanto-portées et que ce dernier
était responsable de certaines pertes osseuses.
Wilson (2009) a trouvé dans 81 % des cas du ciment en exces,
et celui-ci associé a une inflammation péri-implantaire. Pour
Agar et al (1997) dans tous les cas il y avait un peu de ciment
en exces ( !). Pour l’université de Liège (Rompen) dans 26,4 %
des cas il ya du ciment sous-gingival visible à la radiographie.
Les ciments à base de résine, plus difficiles à nettoyer, ont
tendance à aggraver ce phénomène irritatif qu’il est intéressant
d’éliminer.
De ce point de vue il est certain qu’une prothèse trans-vissée est
avantageuse, sans parler de la possibilité de démontage si le
besoin s’en fait sentir… pour des problèmes de maintenance ou
autre. A présent avec des infrastructures monobloc en Zircone
(CAD-CAM) l’esthétique est maintenue et nous éliminons
l’interface moignon / couronne. C’est une solution de choix au
secteur esthétique chaque fois que le moignon n’a pas pu être
installé à la phase chirurgicale… et que l’axe de la vis émerge
du côté lingual, bien sûr !
Au secteur postérieur l’accès à la vis sur la face occlusale peut
facilement être obturé avec des résines composites dont la
teinte, très proche de la céramique de stratification, ne
constituera plus le problème inesthétique que l’on observait
avec les infrastructures en Titane.
d’implants pour remédier à l’absence de dents tout en gardant les facteurs liés à la maladie
parodontale, n’est pas une solution non plus. De plus, l’idée véhiculée que nous devons extraire
rapidement les dents afin de préserver l’os périphérique n’est valable que dans certaines
situations bien précises et ceci peut amener assez facilement à des décisions thérapeutiques
radicales qui peuvent être injustifiées.
Il ne faudrait pas perdre à l’esprit que nous avons comme premier objectif, la conservation qu’elle
soit dentaire ou parodontale. La solution implantaire, qui n’est pas démunie de complications et
de pertes osseuses, ne doit être la solution qu’après avoir épuisé le reste des thérapeutiques de
soins traditionnelles sans tomber non plus dans l’acharnement thérapeutique.
Un patient qui n’est pas gêné par la longueur inesthétique de ses dents ou les espaces exagérés
entre ses dents par exemple, qui présente une perte parodontale sévère avec une bonne
motivation, n’est pas nécessairement un bon candidat aux implants.
AON. Faut il réaliser après l’E.I.I une mise
en charge (chez l’édenté total)
et dans quelles conditions ?
Une extraction implantation immédiate n’est pas nécessairement synonyme de mise en charge
immédiate. Cependant, chez l’édenté total, tout l’intérêt fonctionnel, qu’esthétique ou de confort,
est de mettre en charge immédiatement les implants. De plus, l’’extraction implantation immédiate
associée à une prothèse amovible complète nous semble plus risquée que la mise en charge
immédiate à l’aide d’une prothèse fixe. L’option amovible sollicite les implants individuellement et
selon des forces mal contrôlées. L’option fixe immédiate, quand les implants sont bien distribués
et solidarisés entre eux avec une prothèse rigide, réduit les sollicitations et les micro-mouvements
au niveau de l’interface os/ implant.
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mposium 2010 New-York
Interview croisée
de Christian Rocton & Truong Nguyen
David Nisand
AON. En parodontologie, quel doit être
notre objectif : conserver la dent ou
conserver de l’os ?
La mise en œuvre d’un traitement parodontal actif
associé à une thérapeutique parodontale des soutiens
permettra la conservation à long terme des dents dans la
cavité buccale. A ce titre les travaux de Leininger et coll
(2010) indiquent un taux de survie dentaire de 94,4% plus
de 8 ans après la mise en œuvre d’un traitement parodontal.
Ce traitement parodontal aura un impact direct sur les
variables de substitution de la morbidité dentaire telles que la
perte d’attache et la perte osseuse. Ainsi les travaux de
Rosling et coll (2001) indiquent sur un groupe de patients
présentant des parodontites sévères une perte d’attache
moyenne de 0,8mm et une perte osseuse moyenne de 0,8mm
douze ans après la mise en œuvre d’un traitement
parodontal. En d’autres termes, la conservation des dents
grâce aux traitements parodontaux permettra le maintien à
long terme du niveau osseux à condition que le patient soit
intégré dans un programme de thérapeutique parodontal de
soutien.
AON. Aurons nous des échelles de valeur
objectives qui nous aide à extraire
pour mieux préserver de l’os ?
L’extraction préventive de la future perte osseuse d’origine
parodontale ne repose sur une aucune base scientifique. En
effet toute la littérature scientifique, indique clairement que
les traitements parodontaux permettent une conservation à
long terme du niveau osseux sous réserve de la mise en
œuvre d’une thérapeutique parodontale de soutien. Si une
perte osseuse moyenne compris entre 0,5 et 1mm peut être
attendue après 10 ans de thérapeutique parodontale de
soutien, il faut se souvenir qu’une extraction dentaire
engendre une perte osseuse moyenne non négligeable
(Schropp et coll. 2003) et souvent supérieure à celle
provoquée par une évolution parodontale contrôlée.
AON. Quelles sont aujourd’hui à l’échelle
dentaire, les critères qui permettent d’indiquer
l’extraction d’une dent
pour raison parodontale ?
Une mobilité axiale ou une lésion inter radiculaire de classe
3 combinée à une perte osseuse supérieure à 50% de la
hauteur radiculaire sont des critères d’extraction à l’échelle
dentaire. Il faut se souvenir néanmoins que la décision de
conservation ou d’extraction d’une dent présentant une
atteinte parodontale repose rarement sur des critères
uniquement dentaires. En effet, cette décision doit
également s’appuyer sur le patient (compliance, maladie
systémique, tabac) et sur le plan de traitement global qui
reste au centre de la décision thérapeutique.
AON. Enfin, question plus personnelle,
qu’avez-vous ressenti en intervenant
devant un tel parterre ?
Un tel évènement demande toujours un travail de
préparation considérable mais c’est également un honneur
d’y participer.
Bibliographie :
- Leininger M, Tenenbaum H, Davideau JL. Modified periodontal risk
assessment score: long-term predictive value of treatment outcomes. A
retrospective study. J Clin Periodontol. 2010;37:427-35
- Rosling B, Serino G, Hellström MK, Socransky SS, Lindhe J. Longitudinal
periodontal tissue alterations during supportive therapy. Findings from
subjects with normal and high susceptibility to periodontal disease. J Clin
Periodontol. 2001;28:241-9.
- Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft
tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and
radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2003;23:313-23
Christian Rocton, vous êtes devenu le Président Directeur
Général de Nobel Biocare France en 2007, et vous Dr
Nguyen, vous en êtes le Directeur Scientifique depuis
1992. Racontez-nous en quelques lignes vos parcours
mutuels.
Christian Rocton : Après un parcours de quinze ans dans
le domaine médical en occupant des fonctions de Direction
Générale de sociétés et de laboratoires pharmaceutiques
internationaux, j’ai rejoint la société Nobel Biocare depuis
presque quatre ans et je dois avouer que ces années sont
passées à une vitesse vertigineuse. On peut dire que l’on ne
s’ennuie pas chez Nobel Biocare. En effet, la dentisterie et
le marché en particulier de l’implantologie, de la CFAO a
considérablement évolué en l’espace de quelques années.
Truong Nguyen : En fait, j’assume un rôle de conseiller
scientifique et clinique depuis 1992 du temps où Nobel
Biocare s ‘appelait encore NobelPharma. Mon cheminement
dans le domaine de l’ostéointégration a démarré juste après
mon assistanat à la Faculté de Paris V en 1987. Ayant fait
mes premiers pas avec Jean François Tulasne et Yves
Samama puis ensuite avec mon complice et ami Hadi
Antoun, mon intégration auprès de l’industrie s’est avérée
enrichissante. Un partage entre la clinique, les données
scientifiques et les différentes pratiques de l’implantologie !
Et puis, écouter l’omnipraticien qui veut intégrer des
traitements plus globaux pour développer des protocoles
plus adaptés, telle est aujourd’hui ma mission.
Aviez-vous déjà, à titre personnel, participé à un
symposium international ou était-ce une première pour
celui de New York ?
Truong Nguyen : J’ai personnellement pris part à presque
toutes les manifestations scientifiques organisées par Nobel
Biocare. Avant, on les appelait Team Days, où se rencontrent
les différentes équipes traitantes du monde entier autour du
Professeur Per-Ingvar Brånemark. Puis, nous avions eu plus
récemment, la série des World Tours et World Conferences
qui rassemblaient des praticiens de tout horizon. Le nombre
de participants est devenu un indice du développement de
la pratique implantaire au travers de Nobel Biocare
puisqu’en 2007, la manifestation de Las Vegas a attiré
10000 congressistes.
Christian Rocton : Ayant rejoint en 2007 Nobel Biocare,
j’avais participé à la World Conference de Las Vegas qui a
impressionné par le nombre de participants mais aussi par
la diversité des thèmes et des présentations. C’était un
véritable show au noble sens du terme car toutes les
interventions cliniques en direct retransmises de 7 sites dans
le monde entier ont pu faire la démonstration des possibilités
de traitement. Je ne dirai pas que je suis blasé en voyant le
déroulement du Symposium de New York mais indéniablement c’est une formule plus adaptée aujourd’hui à la transmission des connaissances.
Combien de participants et d’intervenants à ce symposium
new yorkais ? Quels en ont été les points forts ?
Christian Rocton : 1500 participants venant de 46 pays
différents ont assisté à ce symposium et ont écouté
74 conférenciers internationaux. Les points forts ont été sans
aucun doute la fréquentation des sessions aussi bien plénières
que parallèles. Les masters classes ont eu lieu à « guichet
fermé » même à des heures matinales. Je pense aussi que la
visite de l’usine NobelProcera à Mahwah fut un événement
exceptionnel pour ceux qui ont pu y aller. Enfin, la soirée de
gala au Cipriani a marqué les esprits par le lieu et l’ambiance
chaleureuse qui a rythmé tout le long de la nuit.
Truong Nguyen : Le Symposium de New York marque un
autre tournant. Autour du thème de la consolidation des
acquis, Nobel Biocare a voulu rappeler à la communauté
professionnelle l’héritage brånemarkien et l’origine des
concepts thérapeutiques actuels tels que la mise en charge
immédiate, la technologie prothétique CAD-CAM, la
planification informatique, la chirurgie guidée…etc.
On oublie souvent que les avancées ont des précurseurs. Ce
qui m’a attiré l’attention se situe au niveau des biomatériaux
prothétiques innovants en conjonction avec NobelProcera.
Le disilicate de lithium (IPS – e.max – Ivoclar - Vivadent)
décliné en différentes variantes d’utilisation selon les
indications, les possibilités de céramisation du titane (Vita)
de même que des résines acryliques (Telio – Ivoclar
Vivadent) avec des performances mécaniques étonnantes
constituent une véritable évolution.
Trois jours intenses de congrès afin de présenter les plans
de traitement les plus aboutis… Avez-vous été notamment
marqué par l’une des conférences & pourquoi ?
Christian Rocton : J’ai une sensibilité particulière pour les
conférenciers français car nous avons pu obtenir une large
tribune pour les cliniciens de l’hexagone. Ils ont le french
touch pour faire passer des messages cliniques importants à
l’audience.
Truong Nguyen : Pour ma part, la demi-journée
consacrée à l’apport des implants trans-zygomatiques a été
exceptionnelle. Imaginez une salle comble de plus de 250
participants venir apprécier les protocoles chirurgicaux et
prothétiques relatifs à cet ancrage implantaire. C’est un pas
de plus vers les solutions sans greffe au même titre que le
recours aux implants courts et la technique All-on-4. Je crois
qu’avec les mises au point futures par l’imagerie et par
NobelGuide, le patient édenté pourra bénéficier amplement
de ces retombées.
L’ambiance de cette manifestation était particulièrement
conviviale…
Comment se situe le marché français de l’implantologie
par aux autres? Auriez-vous noté un particularisme
spécifique ?
Christian Rocton : Je ne crois pas qu’il y ait un
particularisme français ; simplement, une orientation
professionnelle qui fait que l’omnipraticien préfère mettre en
pratique des soins conventionnels issus du cursus
universitaire et post-universitaire. Aujourd’hui, le patient
souhaite parfois être traité par le même chirurgien-dentiste
de la pose de l’implant à l’insertion de la prothèse. Il
adressera vers le spécialiste pour les situations complexes
nécessitant une greffe par exemple. La profession dentaire a
besoin d’observer, d’analyser avant d’appliquer.
Truong Nguyen : Je suis d’accord. Il faut du temps. Le
patient recherche une solution complète axée sur un résultat
esthétique même si l’esthétique fait redouter certains
confrères quant aux éventuelles conséquences. Le
changement de paradigmes s’opérera en France de la
même façon que dans les pays européens limitrophes.
L’implication croissante des Universités, illustrée par des
partenariats privilégiés avec Nobel Biocare, fera considérer
l’implant dentaire comme un moyen et non plus une finalité.
En cette veille de l’ADF, quels sont les projets de Nobel
France qui vous tiennent à cœur ?
Christian Rocton et Truong Nguyen : D’abord
chronologiquement, l’ADF, qui est le rendez-vous annuel
qu’il faut réussir car l’on rencontre toute la profession, du
clinicien au prothésiste mais aussi des assistantes sans
oublier les étudiants, futurs praticiens. C’est pour nous un
lieu d’échange, de partage de connaissances mais aussi
de sensibilités. Nous mettons un point d’honneur à rendre
cet événement différent chaque année, la convivialité
restant constante au fil du temps. Enfin, un projet
fantastique que nous dévoilerons pendant cette semaine
de novembre : un Symposium en France pour l’année
2011 pour tous les professionnels de l’art dentaire placé
sous le signe du changement. Vous aurez la primeur de
cette information sur notre stand.
Propos recueillis par M. Popiolek
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Le MAGAZINE
Luc Gillot
AON. Depuis quand les techniques
guides sont proposes?
Nous utilisons les guides chirurgicaux proposés
par la société Matérialise depuis la fin des années
90. Ils avaient l'avantage d'offrir la possibilité de
choisir entre des guides appuis muqueux ou osseux. En 2004,
nous avons intégrer le groupe pour le lancement du NobelGuide,
qui apportait une grande stabilité du guide (qui ne peut être
qu'appui muqueux) et qui offrait l'avantage d'être compatible
avec la technique Procera , et donc de réaliser des mises en
charge immédiates très sécurisés.
AON. Combien d’expérimentateurs ont participé
à votre étude?
Deux opérateurs (Drs Gillot & Cannas) participent à l'étude de
précision sur NobelGuide et cinq pour l'évaluation de la chirurgie
main levée (Drs Gillot, Cannas ,Friberg, Vrielinck, Rohner)
AON. La précision des critères gingivaux et osseux
sur cadavres est elles superposables aux patients (in
vivo)?
Non parce que le protocole d'étude sur cadavres imposant
plusieurs cycles de congélation -décongélation des sujets, les
mesures "brutes" de déviation implantaire obtenues sont plus
importantes sur cadavres que patients. L''interet est dans la
comparaison sur un même modèle (le cadavre) entre main levée et
chirurgie guidée afin de mesurer le gain de précision que celle-ci
apporte.
AON. Quelles sont vos premières conclusions?
La chirurgie guide est deux à trois fois plus précise que les
techniques classiques main levée. Elle demande en revanche un
strict respect des étapes du protocole, particulièrement pour le
chirurgical. Par exemple, il est crucial :
- d'être très précis lors des empreintes pour réaliser le guide
scanner,
- puis lors de la parfaite mise en place du guide durant le scanner,
- et de suivre scrupuleusement le protocole chirurgical pas à pas
AON. Peut on recommander l’utilisation du
Nobelguide dans des secteurs de petites étendues
comme de grandes étendues?
Absolument car un "petit secteur" veut généralement dire qu'il y
a des supports dentaires du guide à proximité de la zone
d'implantation, et donc a priori une meilleure précision du
placement des implants
Éric Rompen
AON. Vous enseignez à l’université de Liège la
parodontologie, et vos recherches portent sur
l’environnement bactérien autour des tissus
implantaire osseux et gingivaux. Vous préconisez la
prudence dans l’usage de la vis de cicatrisation,
pourquoi ?
La vis de cicatrisation trans-muqueuse doit d'abord être fabriquée
exclusivement dans un matériau biocompatible, tel le titane, faute
de quoi une migration apicale de l'épithélium se produira avec
formation de poche, puis perte osseuse par "effet domino". Cette
vis en titane ne doit pas être polluée en surface, et il faut s'efforcer
de limiter autant que possible le nombre de dévissages de celle-ci
: en effet, tout dévissage déchirera l'épithélium jonctionnel, avec à
nouveau un risque de migration apicale de l'espace biologique,
donc de l'os. Si la vis est déposée et replacée, il faut être conscient
qu'après dévissage elle est couverte de cellules épithéliales.
Celles-ci mourront si la vis est, par exemple, plongée dans un
désinfectant. Ce qui signifie que si cette même vis est replacée, la
gencive trouvera face à elle, non plus du titane, mais une couche
de cellules mortes, ce qui paraît beaucoup moins biocompatible.
Lorsque les procédures prothétiques imposent plusieurs dévissages
de la vis de cicatrisation, celle-ci peut être conservée dans du
liquide physiologique stérile avant replacement, ou, mieux, être
remplacée par une neuve.
AON. Est il souhaitable, quand cela est possible, de
poser l’implant et le pilier prothétique dans « un seul
temps opératoire » (le one piece)
Tout particulièrement en zone esthétique, il est souhaitable de
placer le pilier définitif biocompatible immédiatement à la pose de
l'implant. Ceci évite le placement d'une coiffe de cicatrisation dont
la dépose ultérieure traumatisera l'attache des tissus mous. La
plupart du temps, ceci ne peut se faire que si le système
implantaire dispose de piliers en zircone festonnés, avec des
niveaux de chanfrein prothétique différent en vestibulaire,
proximal et palatin.
AON. Faut il retenir que la zirconia
reste bien supérieure au titane,
pour cette zone supra crestale ?
La zircone (ou zirconia si vous préférez) a fait la preuve de sa
parfaite biocompatibilité vis-à-vis des tissus mous, au même titre
que le titane. Elle n'est donc pas supérieure à celui-ci pour la
formation de l'interface avec les tissus mous, mais à l'avantage
d'allier biocompatibilité et qualités esthétiques.
ALPHA OMEGA NEWS - N° 137 - NOVEMBRE 2010
Franck Renouard
AON. Lors du congrès organisé par
la société Nobel Biocare à NewYork vous avez présenté sur les
implants courts. C’est un sujet que
vous avez l’habitude de traiter.
Comment en êtes vous arrivé là ?
En 1992 j’ai reçu au cabinet une patiente qui avait un
édentement maxillaire postérieur. Cette femme était très
anxieuse, traumatisée par des traitements chirurgicaux
antérieurs. A cette époque, les greffes de sinus en étaient à
leurs balbutiements. Elle avait très peu d’os sous le sinus
associé à une perte osseuse verticale importante. Après
réflexion et en accord avec elle, j’ai placé 2 implants
courts. Elle a eu ensuite une restauration prothétique avec
un porte à faux important, une dent en extension, un ratio
implant/couronne de 3, alors qu’il est enseigné partout
que ce rapport doit être de 1 au risque d’avoir des
problèmes biomécaniques importants.. J’étais persuadé
que ces implants seraient voués à l’échec à court ou moyen
termes. Puis, années après années je la revoyais en
contrôle et à ma grande surprise tout allait bien. Aucun
problème mécanique, aucune perte osseuse.. Je me suis dit
alors que si je pouvais expliquer ce succès je ferai un pas
dans ma compréhension de la biomécanique implantaire.
Je me suis mis à interroger tous mes patients ingénieurs ou
architectes. A chaque fois leur réponse était : « c’est
normal » et ils me donnaient les considérations
mécaniques des constructions antisismiques, des
transmissions de forces etc. Petit à petit, j’ai commencé à
entrevoir une issue à la question qui me taraudait :
pourquoi ça marche ? Pour information les premiers
implants posés par le Professeur Branemark faisaient 6mm
de long. Le patient est décédé 40 après leur pose. Les
implants étaient toujours fonctionnels.
AON. Mais comment vous êtes passé de cette
étape de réflexion à votre présence sur les
podiums des congrès.
J’ai eu de la chance d’avoir 2 amis qui m’ont beaucoup
aidé et soutenu. Tout d’abord Bo Rangert qui était chef de
la recherche chez Nobel Biocare, Nobel pharma à
l’époque. Quand je lui ai dit en 1997 que je pensais
sérieusement que les implants courts avaient un meilleur
comportement biomécanique que les implants longs, il m’a
tout d’abord pris par un doux dingue, mais il quand même
commencé à discuté avec moi et m’a permis de
commencer à présenter mes travaux dans des congrès. J’ai
aussi pu grâce à lui participer à des réunions de travail
avec des experts. La deuxième personne que je dois
remercier ici est le Professeur Laurent Pierrisnard qui
enseigne à Paris V Il est spécialiste des études en éléments
finis. Il a tout de suite adhéré à mes propositions. Cela
l’amusait de casser un dogme. Il a fait des études que l’on
a publiées et qui ont commencées à perturber les esprits.
AON. Mais pourquoi ce sujet est important et
suscite maintenant tant de passions.
Aujourd’hui de plus en plus de monde place des implants.
Les praticiens généralistes ont intégré l’implantologie à leur
pratique au quotidien. Mais il faut avouer que peu d’entre
eux peuvent pratiquer les techniques de chirurgies
avancées telles que les greffes osseuses. Même les greffes
de sinus, présentées comme simples, peuvent être à
l’origine de complications per ou post opératoires non
négligeables. Pouvoir placer des implants plus courts
quand le volume d’os est faible, ouvre une porte énorme
pour les praticiens.
AON : La question est : est ce que ça marche
vraiment ?
nous avons à notre disposition un grand nombre de
publications scientifiques et plusieurs méta analyses, qui
montrent tous que le taux de succès des implants courts,
c’est dire moins de 8 mm dans l’os est d’environ 96%, tout
systèmes implantaires confondus.
AON: 96 % c’est quand même moins que les
98% généralement présenté avec des implants
plus longs ?
Vous mettez le doigt sur le problème. On place des
implants courts généralement dans les secteurs postérieurs,
là où l’os est de faible volume et de « mauvaise »qualité.
Les implants longs, sont le plus souvent placés dans le
prémaxillaire ou dans la symphyse mentonnière entre les
trous mentonniers donc dans un volume et une densité plus
favorable. Nous nous sommes aperçus qu’en réalité la
longueur des implants reflète l’état de l’os dans lequel ils
sont placés. Une suédoise du nom e Hermann a publié une
étude de littérature. Elle rapporte que seulement 1.2% des
implants longs sont placés dans un os de type IV. Si vous
voulez être honnêtes, il faut comparer les implants de
différentes longueurs par indications. Par exemple, vous
devez comparer les implants courts dans les secteurs
postérieurs avec les implants longs placés dans des
greffes. Mais les complications des greffes doivent être
prises en considération. De même il faut incorporer dans
votre évaluation l’ensemble des patients que vous n’allez
pas traiter par ce qu’ils refusent la greffe, parce qu’ils ont
peur où parce que c’est trop cher. Il faut également
envisager les patients qui ne peuvent être opérer pour des
questions médicales et enfin les patients que vous n’allez
pas opérer car vous ne maîtrisez pas la technique. Et bien
quand vous mettez tout ça dans la balance je peux vous
assurez que le taux global de succès des implants courts
est largement gagnant. En plaçant les implants courts vous
augmenter votre pratique de 15 à 20 % sans rien changer
sauf à ouvrir un tout petit peu votre esprit. Ca vaut le coup
de se pencher sur le problème !
Superbe
Patrick Palacci
AON. Vous avez une longue expérience, depuis 10
ans, des implants étroits.
Quels sont les diamètres que vous recommandez ?
Et quelles sont vos précautions d’utilisation ?
J'utilise des implants Branemark Narrow Platform de 3,3 mm de diamètre.
Précautions particulières :
- Il faut cependant impérativement conserver une distance de 7mm de centre à
centre, si l'on veut utiliser des piliers de type MultiUnit. Ceux-ci étant les mêmes
pour les RP et NP.
- Lors du forage, ne pas hésiter à forer à 3mm à la mandibule et au maxillaire
2,7 à 2,85 en fonction de la densité osseuse.
AON. Les sites mandibulaires et maxillaires présentent ils les
mêmes risques ?
A la mandibule, l'utilisation est limitée dans les secteurs postérieurs car les implants
les plus courts font 10mm. Une analyse du scanner méticuleuse est donc
indispensable pour éviter toute lésion du nerf dentaire inférieur.
AON. Votre choix des implants Nobel a changé tout au long de
votre étude clinique. Avez-vous fait la différence entre le Nobel
Replace et le Nobel Active ?
Dans ma pratique, je n'utilise qu'un seul système le Branemark System Mk III TiUnite
à hexagone externe. Il me donne entièrement satisfaction quant aux diamètres
étroits. Je n'ai pas d'opinion sur la connexion interne trilobée de Replace car je ne
l'utilise pas de même que celle du NobelActive. Je pense cependant qu'il faut bien
analyser la densité osseuse pour éviter de placer des implants étroits à connexion
interne avec des couples d'insertion trop élevés; ce qui pourrait altérer
mécaniquement le col
AON. D’autres études longitudinales ont-elles donné les mêmes
conclusions ?
A ma connaissance, il n'existe pas d'autres études comparables sur ce type
d'implants. Cependant, de nombreux praticiens de part le monde ont une utilisation
clinique des ces implants similaires à la mienne et en tirent les mêmes conclusions.
Le MAGAZINE
Impressions en Live !
Deux participants nous ont livré leurs impressions...
Nicolas Frydman
Michael Corcos
Ce congrès Nobel à NY était-ce une première ou avez-vous déjà participé à l’un d’eux ?
Ce congrès était ma seconde participation, le précédent était à LAS VEGAS.
Ce congrès n'était pas une première. Ayant fait une partie de mon troisième cycle
universitaire aux Etats Unis, j'ai toujours eu l'habitude de participer à des manifestations
scientifiques Américaines.
Quelle est votre impression générale sur cette manifestation ?
Mon impression générale est que ce congrès était celui des bilans : bilans concernant
les états de surface, de la chirurgie guidée, des implants NOBEL ACTIVE, de l'évolution
des protocoles chirurgicaux. Ce congrès, à mon avis, était celui des utilisateurs
de la société NOBEL BIOCARE, la quasi totalité des conférences a été réalisée
par des cliniciens expérimentés avec un niveau de présentation très élevé.
Les "workshop" ont permis d'approfondir certaines conférences,
en particulier celles de Sasha JOVANOVIC et celle de Sonia LEZIY.
Dès le premier instant, on se rend compte de l'incroyable force de frappe de l'entreprise
"Nobelbiocare ». Le célèbre hôtel New Yorkais "Waldorf Astoria" pratiquement entièrement
occupé pour la cause : plus d'un millier de congressistes, un amphithéâtre pour les séances
plénières dans le style des grandes salles de bal à l'Américaine, un étage entier dédié aux
nouveautés Nobel, une deuxième salle pour les séances parallèles et bien évidement les non
moins célèbres "Hands On" ou encore séances de travaux pratiques que les confrères outre
atlantique affectionnent tant.
Au niveau marketing, tout est fait pour que le GP (Dentiste Généraliste) ait l'impression
d'entrer dans le Saint des Saint de l'implantologie. Les commerciaux sont hyper affutés ; il
est totalement exclu que vous passiez près d'un stand - ou on promotionne le CAD/CAM
Procéra ou encore le nouvel implant Nobel Active - sans que vous soyez alpagué gentiment
et avec le sourire et de manière excessivement professionnelle. Il leur suffira de 15 minutes
pour que vous soyez convaincu de poser du Nobel.....
Quelle conférence a retenue particulièrement votre attention ? Dites nous tout !
Il est difficile de résumer l'ensemble à une seule conférence. Ce que j'ai le plus remarqué se
résume de la manière suivante.
Cependant les spécialistes en implantologie sont eux aussi parfaitement servi, une cohorte
de conférenciers internationaux de renom était là ...
Plus court : Il n’est plus nécessaire de chercher obligatoirement les implants les plus longs,
les nouvelles formes d'implants "groovy", et Active permettent de réduire la longueur des
implants et donc la nécessité de chirurgies osseuses complémentaires.
Après un très sympathique petit déjeuner avec la délégation Française en ce premier jour de
congrès, je retrouve avec plaisir des ex-assistants de Paris V, et je fais la connaissance de
sympathiques confrères venus comme moi faire le voyage à New York. Puis c'est le départ
pour 3 jours intenses en conférences et ateliers cliniques. J'oscille entre les 2 salles de
conférences au grès des sujets et des conférenciers qui m'intéresse. Finalement, et c'est ce
qui grandit ce genre de manifestation, peu étaient les conférenciers qui faisaient l'apologie
de Nobelbiocare en tant que marque (je n'en ai vu que deux !). Les sujets traités étaient
éminemment scientifiques et le niveau de certaines conférences était vraiment remarquables.
J'ai retenu bien évidement mon ami et mentor Sascha Jovanovic sur la gestion des tissus mou
du secteur antérieur, mais aussi Peter Worhle et Eugon Euwe qui ont fait de remarquables
présentations aussi bien au niveau didactique que clinique.
Plus étroit : dans les cas d'extraction implantation il ne faut pas forcément chercher à
combler l'alvéole avec un implant de gros diamètre, même s'il persiste un petit gap, il est
surtout important d'avoir une très bonne stabilisation primaire. Cependant dans un très
grand nombre de cas présentés, une chirurgie gingivale est présente afin d'améliorer le
volume gingival, sa qualité et diminuer "la transparence" de la gencive qui laisse apparaître
un élément grisâtre.
Transvissé : c'est le point qui est le plus ressorti lors de ce congrès, c'est la tendance du
moment autant pour les possibilités de réintervention, que pour le fait qu'il n'y a pas de
ciment qui "fuse" sous la couronne et qui semble être à l'origine de très nombreuses "péri
implantites". De plus cette tendance est aidée par les possibilités qui s'étendent de réaliser
des armatures de couronnes unitaires ou de bridge tant en titane qu'en alumine-zircone,
permettant d'avoir une excellente bio compatibilité.
On ne peut également que se féliciter de la magnifique représentation nationale. Bernard
Touati incontournable "Opinion Leader" et parfait maitre des cérémonies lors de la session
du jeudi après midi, Hadi Antoun qui nous à gratifié d'une très belle présentation, très
clinique et réelle par rapport au quotidien des plans de traitement implantaire et de leur
gestion, et l'émergence de nouveaux talents comme David Nizand.
soirée de gala sur la 42e rue, au Cipriani
Avec le CEO, Domenico Scala
ALPHA OMEGA NEWS - N° 137 - NOVEMBRE 2010
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