Adhésion Entreprise

Planet Work
Planet Prévoyance
BULLETIN D’ADHESION
à remplir et à retourner complété à WELCARE - BP 30
- 41914 Work
BLOIS CEDEX 9 FRANCE
Planet
Identification du souscripteur
RAISON SOCIALE DE L’ENTREPRISE
REPRESENTEE PAR
ADRESSE
EN QUALITE DE
PAYS
N° SIRET
TELEPHONE
EMAIL
CODE NAF
FAX
Caractéristiques des contrats
■ PLANET Work
■ En complément de la Caisse des Français de l’Etranger
■ Au 1er euro
TERRITORIALITE
■ Zone A (Monde entier sauf Etats-Unis, Canada, Japon)
■ Zone B (Monde entier)
■ Option Déplacements occasionnels à l’étranger (cette option concerne les collaborateurs qui sont amenés à se
déplacer occasionnellement à l’étranger).
Les affiliations seront faites par fax ou par mail en précisant le nom, prénom, date de naissance et pays de destination des collaborateurs concernés.
■ PLANET Prévoyance
GARANTIES SOUSCRITES
Décès / Invalidité Absolue et Définitive (IAD)
■ Option Décès Accidentel
■ Option Invalidité Permanente/Incapacité Temporaire de Travail
Franchise :
■ 30 jours
■ 60 jours
■ 90 jours
X
DATE D’EFFET
(tout mois commencé est dû)
COLLEGE ASSURE
EFFECTIF ASSURE
Les cotisations devront être réglées impérativement à l’ordre de WELCARE.
Conformément à la loi informatique et liberté 78-17 du 06-01-78, vous pouvez accéder aux informations vous concernant et les faire rectifier en contactant notre organisme.
Fait à
le
Le souscripteur
WELCARE
Cachet et signature de l’entreprise
RESERVE A WELCARE
N° CONTRAT
Entreprise régie par le Code des Assurances
Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 7 500 000 € - N° SIREN 344.841.309 RCS PARIS
SIÈGE SOCIAL : 29, BOULEVARD EDGAR QUINET 75014 PARIS (FRANCE) INTERNET : www.welcare.fr
SIÈGE ADMINISTRATIF : B P 30 - 41914 BLOIS CEDEX 9 (FRANCE) TÉLÉPHONE : +33.2.54.45.56.64 - TÉLÉCOPIEUR : +33.2.54.45.56.80
•Communication APRI• IMP044-03WELCARE08-07
Je déclare avoir pris connaissance des notices décrivant les prestations, de la procédure à suivre en cas de sinistre et des conditions générales de l’Assureur.
J’ai bien noté que l’adhésion au contrat ne sera effective que sous réserve de l’avis favorable du Médecin Conseil de l’Assureur. Cet avis me sera donné après examen des questionnaires de santé dûment remplis pour chaque bénéficiaire de plus de
18 ans et joints au présent bulletin d’adhésion.
J’ai été informé(e) que les garanties de PLANET Work font l’objet de contrats Frais Médicaux et Assistance souscrits respectivement auprès
de WELCARE 29, boulevard Edgar Quinet 75014 PARIS et FIDELIA 302 bureaux de la Colline 92213 St CLOUD CEDEX ; les garanties
de PLANET Prévoyance font l’objet d’un contrat souscrit auprès d’APRI Prévoyance 29, boulevard Edgar Quinet 75014 PARIS.