Bulletin d`inscription CIMA 2015

BULLETIN D'INSCRIPTION
11e C
Conférence
fé
IInternationale
t
ti
l sur les
l Maladies
M l di des
d Plantes
Pl t
7, 8 et 9 décembre 2015
Bulletin à retourner dès que possible accompagné du règlement à :
AFPP - 42, rue Raymond Jaclard - 94140 ALFORTVILLE - Tél. 01 41 79 19 80 - Fax 01 41 79 19 81 - Mél : [email protected]
Remplir un bulletin par personne s’inscrivant. Écrire en lettres majuscules.
Nom ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Organisme* ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Merci de renseigner le secteur d'activité dans l'encadré ci-dessous)
Adresse _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal __________________________ Ville
Tél.
______________________________________________________ Pays _____________________________________________
_______________________________________________ Mél________________________________________________________________________________________________
S’inscrit à la 11e CIMA (cocher la case correspondant à votre cas). Prix par personne exprimés en euros TTC. Les droits d’inscription
comprennent la participation aux séances, les annales de la conférence, les pauses-café, le cocktail dinatoire du 7 décembre et les
déjeuners des 8 & 9 décembre 2015.
■ s’inscrit à l’ensemble de la Conférence
• Membre AFPP (à jour de sa cotisation)
• Non membre AFPP
• 1er auteur ou représentant
• Étudiant(1)
■ souhaite l'intégralité des annales en version papier
Adhésion AFPP 2016
Avant le 5 novembre
360 € TTC
■
460 € TTC
■
220 € TTC
■
20 € TTC
■
70 € TTC
■
100 € TTC
■
Après le 5 novembre
445 € TTC
545 € TTC
220 € TTC
20 € TTC
70 € TTC
100 € TTC
■
■
■
■
■
■
(Bulletin à télécharger http://www.afpp.net/apps/accueil/autodefault.asp?d=5809)
(1)
TOTAL
Repas non compris
______________________
TOTAL _______________________
*Secteur d'activité (à renseigner)
Règlement en euros à joindre à ce bulletin
■ Enseignement
■ Recherche
■ Chambre d’agriculture/FREDON/ICTA
■ Distribution : coopérative - négoce
■ Industrie semencière
■ Industrie phytopharmaceutique
■ Prestataire de services
■ Conseil
■ Autre (préciser) ___________________________________
■ par chèque bancaire à l’ordre de l’AFPP
■ par virement bancaire sur compte postal :
Etablissement
Guichet
N° compte
20041
00001
0035059N020
IBAN : FR84 2004 1000 01 00 3505 9 N02 074 - BIC : PSSTFRPPPAR
Domiciliation : La Banque Postale-Centre de Paris-75900 Paris Cedex 15-France
■ par carte bancaire
■ Visa ■ Eurocard
■ Mastercard
Clé
74
Nom du possesseur ______________________________________________________________________________
■■■■
N° ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Date exp
3 derniers chiffres
figurant au dos
de la carte
■■■
En cas d'annulation avant le 15/11/2015 (date de réception du courrier à Alfortville)
le remboursement est effectué intégralement.
Entre le 15/11/2015 et le 30/11/2015 : 50 % du prix de l'inscription sera retenue.
Après cette date, aucun remboursement ne sera effectué.
Une confirmation d’inscription sera envoyée par le secrétariat de l’AFPP dès réception de ce
bulletin. Le congressiste devra effectuer lui-même la réservation de son hôtel.
■ Utilisera les casques pour la traduction simultanée (gratuit)
■ Je désire recevoir un ticket de réduction 20% SNCF
■ Je désire recevoir un ticket de réduction AIR FRANCE
Date _________________ Signature :
REGISTRATION FORM
11th IInternational
t
ti
l Conference
C f
on Plant
Pl t Diseases
Di
December 7th, 8th & 9th 2015
To be returned as soon as possible,
AFPP - 42, rue Raymond Jaclard - 94140 ALFORTVILLE - Phone 33 (0)1 41 79 19 80 - Fax 33 (0)1 41 79 19 81 - E-mail : [email protected]
Complete one form by person. Use block capitals.
Surname ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
First name
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Company or organization* ___________________________________________________________________________________________________________________________
(please ensure the field activity in the table below is completed)
Address _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Post Code ____________________________ City
_______________________________________________________ Country __________________________________________
Phone ____________________________________________ E-mail _____________________________________________________________________________________________
To registered to the 11th Conference (Tick the appropriate box). Price per person, VAT included.
The registration fees include the proceedings of the conference, attending the sessions, coffee breaks and lunches on December 7th,
8th and 9th 2015.
■ register for the entire conference
Before November 5th
After November 5th
• AFPP member (membership up to date)
360 € TTC
■
445 € TTC
■
• Non AFPP member
460 € TTC
■
545 € TTC
■
• First author or speaker
220 € TTC
■
220 € TTC
■
• Student non author(1)
20 € TTC
■
20 € TTC
■
■ wish all of the records in paper form
70 € TTC
■
70 € TTC
■
Membership AFPP 2016
100 € TTC
■
100 € TTC
■
(Form to download http://www.afpp.net/apps/accueil/autodefault.asp?d=5809)
(1)
TOTAL
Lunches not included
______________________
TOTAL _______________________
*The field activity (please tick)
Payment in euros to be sent with this form
■ Education
■ Research
■ Chambers of agriculture/FREDON/ICTA
■ Distribution : cooperative - Treading companies
■ Seed industry
■ Phytopharmaceutical industry
■ Service providers
■ Advisory/consultants
■ Others (to precise) _______________________________
■ by cheque
■ by bank transfer to our bank account (for international payment) :
Bank
Guichet
Account number
20041
00001
0035059N020
IBAN : FR84 2004 1000 01 00 3505 9 N02 074 - BIC : PSSTFRPPPAR
Address : La Banque Postale-Centre de Paris-75900 Paris Cedex 15-France
■ by credit card
■ Visa ■ Eurocard
■ Mastercard
Key
74
Owner’s name: ____________________________________________________________________________________
■■■■
N° ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Date exp
3 last figures at
the back of the
credit card
■■■
In case of cancellation (if before November 15th), a refund of the registration fee is possible.
Between the 15/11/2015 and 30/11/2015: 50% of the price will be charged.
After this date no refund will be available.
Registration will be confirmed by the AFPP secretary on receipt of the registration form.
The participant will need to book his hotel.
■ Will need the headphones for translation (free)
■ I wish to receive a 20% SCNF voucher
■ I wish to receive an AIR FRANCE voucher
Date _________________ Signature :