Inégalités de santé mentale : perspective européenne et des

Congrès national des Observatoires régionaux de la santé 2008 - Les inégalités de santé
Marseille, 16-17 octobre 2008
Inégalités de santé mentale :
perspective européenne et des
politiques publiques
Congrès FNORS
Marseille 2008
Institut Santé et Société
Vincent Lorant
C’est un plaisir pour moi d’être ici ce matin, et c’est un plaisir d’autant plus grand car c’est
la première fois que j’ai l’occasion de partager avec mes voisins du sud les recherches
que j’ai réalisées dans le domaine des inégalités de santé mentale. Ce sont des
recherches qui dépassent largement le cadre de la Belgique et qui sont en général plutôt
des recherches européennes. Je trouve donc que c’est une belle occasion de saluer la
possibilité d’avoir des approches et des séminaires scientifiques qui réunissent non
seulement des chercheurs mais aussi des praticiens, au-delà des frontières.
Objectifs
• Nature des liens entre position sociale et
santé mentale
• Politiques publiques pour réduire les
inégalités de santé mentale
Institut Santé et Société
Je vais essayer de répondre à deux grandes questions. La première, c’est quelle est la
nature de la causalité entre position sociale et santé mentale. C’est un élément très
important parce que si l’on veut concevoir des politiques publiques et si l’on veut
concevoir des interventions, on peut se dispenser d’une réflexion sur la nature de la
causalité ou la nature des liens entre ces deux là. J’essaierai à cet égard d’être
relativement parcimonieux en ce qui concerne les données, les chiffres portant sur les
inégalités de santé mentale et au contraire je vais essayer de décomposer cette relation
pour essayer de mieux comprendre à quel type de causalité elle obéit.
J’en viendrai ensuite à la question des politiques publiques c’est-à-dire les interventions
ou des mécanismes qui nous permettent de réduire ces inégalités de santé. Alors il y a un
lien naturellement entre la première et la deuxième question. Vous pouvez concevoir des
politiques publiques efficaces et efficientes que si vous avez une bonne connaissance de
la causalité. Inversement, les politiques publiques et les interventions sont utiles pour
avancer dans la causalité. Il ya deux choses que je ne ferai pas. La première c’est entrer
dans des considérations méthodologiques, et la seconde c’est entrer dans l’épidémiologie
psychiatrique. Donc je n’aborderai pas ici la question de la prévalence des maladies dans
les populations. Sociologue intéressé et actif dans le domaine des inégalités de santé
mentale, c’est à ce titre que j’interviens aujourd’hui.
Plan
• Comprendre les inégalités de santé mentale en
Europe
–
–
–
–
Ampleur
Décomposer les inégalités
Sens de la causalité
Dimension longitudinale
• Les politiques publiques
– Modèle de la commission OMS des déterminants sociaux
– Equité dans les soins de santé mentale
Institut Santé et Société
Première partie : Comprendre les inégalités de sante mentale
2
Ampleur des inégalités de dépression
Andrews 2001
Eaton 2001
Araya 2001
Meyer 2000
Bracke 2000
Miech 2000
Andrade 2000
de Snyder 1999
Le Pape 1999
Turner 1999
Bhagwanjee 1998
Kylyc 1998
Bijl 1998
Reijneveld 1998
Weich 1998
Weich 1998
Weich 1998
Muntaner 1998
Cho 1998
Lewis 1998
Caraveo 1997
Fichter 1997
Lynch 1997
Abas 1997
Goering 1996
Kovess 1996
Lehtinen 1994
Kessler 1994
Regier 1993
Surtees 1993
Horwath 1992
Dohrenwend 1992
Wittchen 1992
Murphy 1991
Murphy 1991
Murphy 1991
Rodgers 1991
Carta 1991
Sargeant 1990
Cockerham 1990
Hollifield 1990
Ulbrich 1989
Ross 1989
Cheng 1988
Romans 1988
Hodiamont 1987
Vazquez 1987
Kaplan 1987
Kaplan 1987
Canino 1987
Mavreas 1986
Ross 1985
Halldin 1985
Noll 1985
Brown 1984
Husaini 1981
Brown 1981
Bebbington 1981
Eaton 1981
Wheaton 1980
Meta_persistence
Meta_incidence
Meta_prevalence
• 56 études de population sur la dépression
• Inégalités socio-économique dans la
prévalence : 1.81 (OR)
• Inégalités dans l’incidence : 1.24 (OR)
• Inégalités dans la persistence 2.06 (OR)
0.1
Source : Lorant, Am J Epi 2003
0.5
1.0
2.0
10
Institut Santé et Société
Dans une revue de la littérature que l’on a faite en 2003, nous avons recensé sur
l’ensemble de la planète plus de 50 études de populations qui permettaient de
comprendre, d’analyser les inégalités de santé mentale. Et comme vous voyez, la
majorité de ces études conduisaient à des résultats se trouvant du côté droit de la figure
suggérant que globalement les populations les plus précaires ont un risque de dépression
beaucoup plus élevé que les populations les moins précaires. En synthétisant ces 50
études qui prenaient principalement l’Amérique du Nord et l’Europe, nous avons observé
que le groupe social le plus modeste avait un risque de dépression 80% supérieur à celui
du groupe social le plus favorisé. Ce qui est également intéressant et l’on avance ici dans
la compréhension de ces inégalités, c’est que lorsqu’on prenait l’incidence ou les
inégalités en matière d’incidence, c’est-à-dire le risque de faire un premier épisode de
dépression, ces inégalités étaient beaucoup plus faibles. Par contre, si l’on s’intéressait
aux inégalités en matière de persistance de troubles psychiatriques, c’est-à-dire soit de
faire un deuxième épisode soit d’avoir des épisodes plus longs, les inégalités croissaient.
Ceci nous donne déjà une indication intéressante sur la nature des inégalités de santé,
moins dans le déclenchement de l’événement, moins dans le déclenchement de
l’épisode, et plus dans la durée et la persistance de l’épisode.
3
Décomposition des inégalités :
dépression
• Inégalités plus élevées pour les prévalence
ponctuelle (1-mois) que pour les prévalences sur
la vie
• Inégalités croissent avec la comorbidité
• Inégalités croissent avec la sévérité
• Inégalités très hétérogènes d’une étude à l’autre
• Inégalités dépendent du contexte
– Plus élevées aux USA qu’en Europe
– Très variables en Europe
Institut Santé et Société
Continuons si vous le voulez à décomposer ces inégalités. Elles sont beaucoup plus
élevées pour des prévalences estimées sur des périodes relativement courtes et
beaucoup plus faibles si vous prenez des prévalences calculées sur la vie. A nouveau,
ceci est cohérent avec le résultat antérieur.
On a également observé, en particulier dans les études épidémiologiques menées aux
Etats-Unis, je pense à la National Comobirdity survey ou à Epidemiologic Catchment Area
(ECA) Survey of Mental Disorders que les inégalités sont particulièrement prononcées
pour les troubles commorbides, c’est-à-dire des profils cliniques où les patients combinent
plusieurs troubles. Typiquement, dépression et assuétude, dépression et anxiété. C’est
très intéressant, parce que cela veut dire que si l’on veut s’attaquer aux inégalités de
santé mentale, il faut des approches cliniques spécifiques. Les inégalités de santé
mentales croissent également avec la sévérité. Ce qui veut dire que si l’on veut s’attaquer
aux inégalités de santé mentale, il faut prêter attention à tout l’impact de la maladie sur la
vie quotidienne des patients. Par contre, ce que l’on a également trouvé, c’est que ces
inégalités sont très hétérogènes, les points allaient dans tous les sens. Et elles sont, entre
autre, très hétérogènes d’un point de vue géographique.
4
Suicide selon l’instruction : Europe (OR)
2.8
2.6
Suicide in Low educ vs. high educ (OR)
2.4
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
Austria BarcelonaBelgium Denmark England Finland
f
m
Turin
f
m
f
m
f
m
Madrid NorwaySwitzerland
'
Source : Lorant, Social Science and medecine 2005
Par exemple, on a constaté que des pays comme les Etats-Unis, avaient des inégalités
en matière de santé mentale beaucoup plus prononcées que les pays européens. Ceci
dit, au sein même de l’Europe, nous avons constaté des grandes disparités. Ratio de 1,
ce qui signifie qu’il n’y a pas de différence supérieure à 1, ce qui veut dire que le risque
est plus élevé dans les populations avec des niveaux faibles d’éducation. Qu’est-ce que
vous constatez ? Vous constatez 3 choses. Vous constatez d’abord que globalement,
dans l’ensemble des pays ou des villes européennes que nous avons investiguées, vous
constatez que les autres ratios sont supérieurs à 1 chez les hommes.
Autrement dit, les inégalités en matière de suicide constituent globalement un phénomène
également présent en Europe. Et vous constatez qu’au sein de l’Europe qui globalement
a des systèmes de protection sociale relativement généreux, il y a de grosses disparités.
Regardez en particulier ce qui se passe à Turin et au Danemark.
Pourquoi comparer deux pays aussi différents ? Tout simplement parce que le Danemark
et l’Italie sont deux pays pionniers dans le domaine de la santé mentale et en particulier
deux pays qui ont fort investi dans l’intégration du système de santé mentale de première
ligne. Qu’est-ce que vous constatez, le Danemark et la ville de Turin ne présentent
aucune inégalité en matière de suicide ou une inégalité très faible.
5
Direction de la relation
“Le consensus (…) est que l’association entre statut
socio-économique et dépression est dû pour
l’essentiel à de la causalité tandis que la relation
avec la schizophrénie comporte un effet de
sélection”
Muntaner et al, Epid Rev 2004
Institut Santé et Société
En ce qui concerne la causalité, c’est une question très intéressante pour les chercheurs.
Et pendant une dizaine d’années les chercheurs se sont disputés sur cette question pour
savoir dans quel sens allait la relation.
Est-ce que je suis malade parce que je suis pauvre, autrement dit, la théorie dite de la
causalité. Ou est-ce que je suis pauvre parce que je suis malade, la théorie dite de la
sélection.
Alors globalement Muntaner a conclu dans un article, qui est considéré comme une
relativement bonne référence dans le domaine, que le consensus et que l’association
entre le statut socioéconomique et la dépression est dû, pour l’essentiel, à de la
causalité. La position sociale influence le risque de dépression.
Mais par contre, pour la schizophrénie on doit reconnaître qu’il y a une relation de
sélection. C’est-à-dire qu’ici la maladie influence la position sociale. Alors, cela est
intéressant parce que l’on sort des débats idéologiques causalité-sélection. On sort des
débats idéologiques et l’on reconnaît que la nature du trouble peut également requérir des
approches spécifiques. On doit oublier l’idée d’une baguette magique pour s’attaquer aux
inégalités de santé.
6
Inégalités au fil du temps
• Le risque de trouble psychiatrique est-il lié à des déterminants
socio-économique
– Présents ?
– Passés ?
• La classe sociale des parents influence le risque à l’âge adulte
(Power SSM 2002; Ritsher BJP 2001; Laaksonen, IJE 2007 )
• L’influence des changements de revenu sur la dépression est
significative mais plus faible que dans les études transversales
(Benzeval SSM 2001; Lorant BJP 2006; Power SSM 2002)
• Les facteurs sociaux passés et présents agissent sur le risque
de trouble psychiatrique
–
–
Interventions sur les facteurs présents
Intervention sur les facteurs de cycle de vie
Institut Santé et Société
Un autre point sur lequel je ne vais pas m’attarder beaucoup, puisqu’il a été abordé très
longuement par l’orateur précédent, ce sont les inégalités au fil du temps.
A cet égard, il y a deux grandes hypothèses qui sont en conflit. Est-ce que le lien entre
position sociale et santé mentale est un lien ponctuel, immédiat ? Autrement dit, est-ce
qu’une variation, dans votre position sociale au temps t, influence votre état de santé
mentale au temps t. Cela, c’est toute la théorie des facteurs présents.
Ou est-ce qu’au contraire c’est votre position sociale à la naissance, à l’adolescence, lié
au statut social de vos parents qui va avoir une influence sur votre risque de santé
mentale à l’âge adulte ? C’est toute la théorie du life cycle, du cycle de vie. Ce sont deux
hypothèses très importantes, parce que naturellement les politiques publiques que vous
mobiliserez dans le premier cas seront différentes des politiques publiques que vous
mobiliserez dans le second.
Que nous dit la recherche ? La recherche nous dit que la classe sociale des parents
constitue un prédicteur très important sur le risque de dépression à l’âge adulte.
Autrement dit, il faut, pour s’attaquer aux inégalités de santé mentale, avoir des politiques
sur le cycle de vie.
Cependant la recherche et entre autre les miennes nous disent que l’influence du
changement du revenu à court terme a une influence faible mais une influence sur le
risque de dépression. Alors, ce qui est très intéressant, c’est que la recherche montre que
les études transversales ont des inégalités plus importantes que les études longitudinales.
Qu’est-ce que cela veut dire ?
Cela veut dire qu’il y a des traits qui sont invariants dans le temps qui médiatisent
l’influence entre position sociale et santé mentale. Il nous faut donc des politiques, tant
sur les facteurs présents et des politiques sur les facteurs du cycle de vie.
7
Plan
• Comprendre les inégalités de santé mentale en
Europe
–
–
–
–
Ampleur
Sens de la causalité
Dimension longitudinale
Effet de contexte
• Les politiques publiques
– Modèles de la commission OMS des déterminants sociaux
– Equité dans les soins de santé mentale
Institut Santé et Société
J’en viens à la dernière partie de mon exposé sur les politiques publiques.
A cet égard, je vais mobiliser ici un modèle qui est en train de devenir relativement
populaire dans le domaine de la santé publique qui est le modèle de la commission sur
les déterminants sociaux de l’OMS, qui a été publié récemment, si je ne me trompe, au
mois d’août 2008.
J’en viendrai également à un aspect très spécifique, qui est celui des soins de santé. Car
de manière assez étonnante, lorsqu’on parle des inégalités de santé mentale, tout le
monde pense, soins de santé mentale. Je ne suis pas psychiatre mais néanmoins, on
peut constater que dans ce domaine, la recherche et la réflexion tendent à se focaliser
seulement sur un aspect des politiques publiques, les soins de santé mentale. Ce n’est
pas le seul aspect comme les modèles de la commission OMS le montrent, mais
néanmoins je m’y arrêterai.
8
Politiques et inégalités
Position sociale
Politiques :
Politiques :
soins, antistigma et
discrimination
marché du travail, lutte
contre la pauvreté,
allocations, prévention
Santé mentale
Institut Santé et Société
Je voudrais vous rappeler le lien entre cette question, entre causalité et politique publique.
Rappelez-vous ce que j’ai dit dans la première partie de mon exposé. Si vous êtes avec
une relation de causalité, autrement dit, vous êtes malade parce que vous êtes pauvre, la
position sociale influence la santé mentale. De quoi avez-vous besoin ?
Vous avez besoin dans ce cas là de politiques focalisées, par exemple, sur le marché du
travail. Vous avez besoin de politiques focalisées sur la lutte contre la pauvreté. Vous
avez besoin de politiques de redistribution de revenus, de transfert et vous avez besoin
de politiques de prévention. Par contre, si vous êtes plutôt avec une relation dite de
sélection, c’est-à-dire, je suis pauvre parce que je suis malade, là vous avez besoin
d’autre chose. Vous avez besoin de politiques focalisées sur les soins, vous avez besoin
de politiques qui luttent contre la stigmatisation des malades mentaux. Et vous avez
besoin aussi de lutte contre la discrimination des malades mentaux, en particulier sur les
milieux du travail. C’est une précision importante.
La commission OMS des
déterminants sociaux
Alors la commission OMS des déterminants sociaux a sorti son ouvrage qui a fait l’objet
de pas mal d’analyses et de travaux de recherche, « Combler le fossé en une
génération » et je vous invite à consulter cet ouvrage si vous êtes plutôt des acteurs de
terrain, des responsables politiques, des décideurs, c’est un document qui est
extrêmement centré sur ce qu’il faut faire pour réduire les inégalités. C’est considéré,
dans ce domaine, comme la référence en matière des politiques publiques sur la
réduction des inégalités de santé pas seulement santé mentale, tous types de troubles
confondus. C’est un ouvrage que l’on devrait trouver à l’entrée de cette salle. Alors la
commission OMS sur les déterminants de santé, nous propose un cas très général à cinq
niveaux et j’insiste sur cinq niveaux.
9
Politiques sur les soins
• Intégrer les soins de
santé mentale dans
la 1ère ligne
• Soins de santé
mentale
culturellement
spécifique
Institut Santé et Société
WHO, closing the gap, 2008
Premier niveau, le contexte plus général macro-social, c’est-à-dire toutes les politiques
publiques, la culture, l’organisation de la société, les valeurs. Deuxième niveau, les
differential exposures, c’est-à-dire tout ce qui affecte la distribution inégale des
ressources, qu’elle soit monétaire, éducative, professionnelle. Troisième niveau, les
différences de vulnérabilité c’est-à-dire toutes les politiques de prévention primaires et
secondaires qui réduisent la fragilité des individus.
Quatrième type de politique, tout ce qui touche plutôt aux soins de santé, c’est-à-dire tout
ce qui permet à épisode donné, de prendre en charge les problèmes de santé des
individus. Et dernier niveau, que l’on a tend souvent à oublier surtout dans beaucoup de
pays Bismarckiens, c’est-à-dire toutes les politiques qui visent à réduire les conséquences
de la maladie sur la réalité sociale des individus.
Venons-en, si vous voulez bien, à un thème qui est très populaire, les politiques en
matière de soins de santé mentale. De ce côté-là, l’OMS en retient deux. J’y reviendrai un
peu plus longuement. Mais l’OMS suggère que si l’on veut réduire les inégalités de santé
mentale, il faut d’abord intégrer les soins de santé mentale dans la première ligne. Les
soins de santé mentale ne sont pas d’abord des soins de spécialité, ce sont d’abord des
soins à mettre en œuvre à travers la première ligne. Deux, et c’est un thème qui
naturellement a une résonance particulière pour des pays comme la Belgique ou la
France, sur des difficultés à reconnaître que la position sociale, c’est aussi l’appartenance
ethnique, il faut développer des soins culturellement spécifiques. Les britaniques sont
beaucoup plus en avance que nous de ce côté-là.
10
Inégalités et soins de santé mentale
•
Paradoxe de la santé mentale : dépenses élevées, faible couverture
– Faible taux de couverture (20-30%) parmi les patients (Alegria, Arch Psy,
2000)
– Europe : 1 patient sur 2 recourt aux soins, ¼ à des soins de santé mentale
(Alonson, 2007)
•
•
•
•
Parmi les patients peu d’inéquité socio-économique dans la propension
d’une utilisation
Parmi les patients, inégalités dans le type de filière mobilisée
Importance du type de système de soins (Alegria, Arch Psy, 2000; Alonson 2007)
Peu d’inéquités dans l’utilisation au sein des système Bismarckiens
•
Les pays avec gatekeeping ont plus d’inéquités dans les soins spécialisés
•
Les pays du modèle scandinave ne présentent pas moins d’inégalités de
santé (Macenbach, NEJM 2008) que les autres pays européens
(Alonson, 2007)
(Van Doorslaer, 2004)
Institut Santé et Société
Venons-en si vous le voulez bien, à la question des inégalités et soins de santé mentale.
C’est un grand paradoxe. Le secteur de soins de santé mentale, est un des secteurs avec
des dépenses très élevées. Dépenses très élevées mais faibles couvertures. L’ensemble
des études épidémiologiques, qu’elles soient réalisées en Amérique du Nord, au Pays
Bas, ou au Canada montrent grosso modo, qu’entre 20 et 30% des patients ont utilisé un
soin au cours de l’année.
La majorité des patients n’ont aucun recours à des soins qu’ils soient des soins en
première ou en deuxième ligne. Et les données plus récentes de l’étude réalisée en
Europe confirment ces résultats. Un patient sur deux a eu un recours. Et seulement un
patient sur quatre a eu des recours dits « spécialisés », de soins de santé mentale
proprement dit. En ce qui concerne, les iniquités, c’est-à-dire une violation du principe
d’équité horizontale, on constate qu’il y a peu d’iniquité socioéconomique dans la
propension d’utilisation. Autrement dit, le fait de recourir au système de soins présente
peu de différences sociales. Par contre, là où les inégalités apparaissent, c’est dans la
filière de soins qui est utilisée. Autrement dit, les populations plus modestes utilisent de la
médecine générale et des soins primaires alors que les populations plus favorisées
utilisent des soins de médecine de spécialité. C’est dans les filières de soins que se
créent les inégalités. Est-ce que les pays ont tous les mêmes résultats en matière
d’inégalités de santé mentale. Force est de constater que les Hollandais s’y prennent
différemment des Français, des Belges, des Canadiens, des Américains.
Alegria, dans un article qui est considéré comme une référence, en 2000 répond oui : il y
a des pays, qui ont beaucoup plus d’inégalités les uns que les autres. En particulier, dans
l’effet des filières. Il y a relativement peu d’inégalités au sein des systèmes Bismarckiens,
c’est-à-dire en France, en Allemagne, en Belgique. Par contre, les pays qui instaurent un
système d’échelonnement, ou gatekeeping, c’est-à-dire qui conditionnent le recours à la
filière de spécialité à un passage préalable à la médecine générale, ces pays de manière
très étonnante et paradoxale présentent plus d’iniquité dans les soins de spécialité.
Pourquoi ? Tout simplement parce quand vous instaurez de l’échelonnement (du
gatekeepling), la population plus favorisée a la capacité de se doter d’assurance
complémentaire qui lui permet de ne pas effacer le système de couverture obligatoire. Et
l’étude de Macenbach, publiée dans le New England Journal of Medecine en 2008 conclut
que les modèles scandinaves, des modèles très « égalitariens » au niveau de la
protection sociale ne présentent pas moins d’inégalités que les autres pays européens.
11
Equité dans la qualité des soins
• La qualité des soins est moindre pour les
groupes moins favorisés (Lorant, Acta 2003;Young, Arch Psy
2001)
• Psychothérapie moins fréquente (Lorant 2003, Weich
2007, Mc Guive 2008)
• Plus faible réponse au traitement pharmaco et
psychothérapeutique (Cohen, arch.Psy 2006)
• Traitement contraint plus fréquent chez les
minorités ethniques (Lorant, soc psy psy epid 2007)
Institut Santé et Société
Par contre, on sait de la recherche qu’il y a énormément d’inégalités, d’iniquités plus
exactement dans la qualité des soins. La qualité des soins est moindre pour les groupes
moins favorisés, au sein de l’hospitalisation ou en dehors de l’hospitalisation. On fait
beaucoup moins de psychothérapie avec eux. Ils ont une réponse plus faible au
traitement pharmacologique et psychothérapeutique. Et également, de manière assez
étonnante, les soins contraints qui sont relativement fréquents dans le secteur
psychiatrique (de l’ordre de 10% en Belgique), sont beaucoup plus fréquents chez les
minorités ethniques.
12
Politiques d’intégration
• Intégration des
malades mentaux sur
le marché du travail
• Soutenir les aidants
naturels
• Anti-stigma
Institut Santé et Société
Je terminerai sur une politique qui me semble très importante, le dernier niveau qui
concerne les politiques d’intégration. Autrement dit, après avoir pris en charge les
malades à travers les soins, il faut veiller aux conséquences de la maladie et les
politiques de réduction des inégalités doivent également viser à réduire l’impact de la
maladie sur la vie sociale des patients. Et entre autre, une des politiques que l’OMS
recommande à cet égard, c’est l’intégration des malades mentaux sur le marché du
travail. Cela laisse à penser que toutes les politiques qui visent à offrir des allocations
d’incapacité ou d’invalidité aux malades mentaux ne constituent peut-être pas la meilleure
approche de ce problème. Et qu’au contraire, il faudrait amener à garder les malades
mentaux, les malades psychiatriques, sur le milieu du travail, ce qui demande des
approches assez spécifiques, entre autre, sur le milieu du travail. Et soutenir les aidants
naturels qui sont, en définitive, les premiers professionnels de la santé. En ce qui
concerne les politiques préventives, on sait que par exemple, tout ce qui se centre sur les
politiques mère-enfant, les politiques d’éducation préscolaire, dans les pays anglosaxons, tout l’enseignement maternel, dans les pays comme la France et la Belgique,
sont des politiques de réduction des inégalités de santé mentale. Et vous avez aussi des
politiques qui visent les milieux de vie (référence à l’intervention de A. Diez-Roux).
13
Politiques préventives
• Programme d’aide à
la petite enfance et à
la relation mèreenfant
• Soutenir les aidants
naturels
Institut Santé et Société
• Programme de
cohésion sociale
• Régénération urbaine
• Prévention de la
violence
• Soutien aux familles
Institut Santé et Société
• Stratégie de
réduction des
inégalités
• Politiques sociales /
éducatives
Institut Santé et Société
14
Institut Santé et Société
Toutes les politiques, par exemple de régénération urbaine (il y a un article très
intéressant de A. Diez-Roux publié dans le Journal of Epidemiology and Community
Health, qui fait un peu la synthèse des effets contextuels sur la santé mentale. Toutes les
politiques de régénération urbaine sont des politiques de réductions des inégalités de
santé mentale, même si elles se trouvent dans les portefeuilles d’un autre Ministère. Et je
conclurai en vous mentionnant que certains pays européens ont édicté des stratégies,
des stratégies de réductions des inégalités, celles de la Grande Bretagne ont été
mentionnées largement hier. Les Danois également ont promu une stratégie, les EtatsUnis dans le fameux Healthy People 2010 et l’OMS.
15
Conclusion
• Le risque de trouble psychiatrique varie inversement avec le
statut socio-économique
• L’inégalité est générale mais hétérogène
• L’inégalité traduit de la causalité à court et à long terme
• L’inégalité croît avec la durée et la sévérité de l’épisode
• Le sens de la causalité dépend du type de trouble
• La contribution des soins aux inégalités : résultats
paradoxaux
• Politiques publiques
– en amont et en aval
– Soins et déterminants sociaux
– Stratégie générale
Institut Santé et Société
Le risque de troubles psychiatriques varie inversement avec le statut socio-économique.
On est ici face à une inégalité qui est d’ordre général mais hétérogène. L’inégalité traduit
à la fois de la causalité à court terme et à la fois de la causalité à long terme. L’inégalité
croit avec la durée et la sévérité de l’épisode. Ce qui veut dire que si l’on veut prendre en
charge les inégalités de santé mentale en milieu psychiatrique, il faut des approches
cliniques spécifiques. Le sens de la causalité dépend du type de troubles. Autrement dit,
on n’a pas de baguette magique dans ce domaine là. Et d’une maladie à l’autre, il faut des
politiques publiques, il faut des stratégies appropriées.
En ce qui concerne les soins de santé mentale, on est face à un résultat très paradoxal,
tant au niveau micro des soins eux-mêmes, tant au niveau macro en ce qui concerne les
politiques sociales et en particulier le système de protection sociale. Et d’une manière
générale, les politiques publiques doivent intervenir tant en amont des soins de santé, et
en aval des soins de santé. Et pas seulement sur les soins de santé. Il faut également
viser les soins mais également les déterminants sociaux de la santé mentale, et avoir des
stratégies générales qui permettent de mobiliser l’ensemble des acteurs publiques
impliqués dans cette question.
Je vous remercie.
16