Essais BETA Holeshot Moto 5 et 6 Décembre 2015

Essais BETA Holeshot Moto 5 et 6
Décembre 2015
Nom :
Prénom :
Mail :
Adresse :
Téléphone :
Date des essais (entourer la date) : 5 Décembre / 6 Décembre
Numéro de permis :
Assureur :
Police d’Assurance :
Votre moto (Marque + Modèle) :
Immatriculation :
Pour valider votre inscription, merci d’envoyer votre chèque de règlement de 20€ à l’ordre de
Holeshot Moto à l’adresse suivante :
ZA Saint Barbe
231 av Ste Barbe
30520 SAINT MARTIN DE VALGALGUES