Guide d`utilisation du dossier de soins et guide infirmier de traçabilité

Transcription

GUIDE D’UTILISATION DU
DOSSIER DE SOINS ET DE TRANSMISSIONS
GUIDE INFIRMIER DE TRAÇABILITÉ
GUIDE D’UTILISATION DU DOSSIER DE SOINS
Outil favorisant la circulation de l’information reflet de la continuité des soins et de la prise en charge pluridisciplinaire, le «Dossier de soins
et de transmissions» a pour objectifs :
- de recueillir les informations concernant la personne soignée,
- de mettre en évidence les problèmes de santé de la personne soignée,
- de déterminer les objectifs de soins centrés sur la personne soignée,
- de planifier les soins sur prescription médicale et ceux liés au rôle propre,
- de valider l’exécution des soins,
- de connaître l’évolution de l’état de santé de la personne soignée,
- d’évaluer les soins par rapport aux objectifs définis par l’équipe médicale et paramédicale.
Parce qu’il se trouve au domicile de la personne soignée, le dossier de soins doit tout particulièrement être conforme aux règles relatives à la
confidentialité et au secret professionnel.
Il constitue un document légal pouvant être produit devant un tribunal.
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COMPOSITION DU DOSSIER
Dossier de soins
Renseignements administratifs ………………………………………………………………………………………………… page 5
Connaissance du patient
Recueil de données … …………………………………………………………………………………………………………
Projet thérapeutique … …………………………………………………………………………………………………………
Consultations hospitalières … …………………………………………………………………………………………………
*Feuille de liaison ante-partum … ………………………………………………………………………………………………
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Soins
Pochettes plastiques pour le rangement des prescriptions médicales et des résultats d’examens de laboratoire
Planification des soins … ………………………………………………………………………………………………………
Éducation du patient et de son entourage … …………………………………………………………………………………
Feuille de constante … …………………………………………………………………………………………………………
Feuille de traitement … …………………………………………………………………………………………………………
Diagramme de soins … …………………………………………………………………………………………………………
Transmisions … …………………………………………………………………………………………………………………
Feuille de passage … ……………………………………………………………………………………………………………
page 11
page 11
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page 15
page 16
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Intervenants
Médecin hospitalier, médecin traitant … ……………………………………………………………………………………… page 20
*Diététicienne … ………………………………………………………………………………………………………………… page 21
*Kinésithérapeute/Orthophoniste … …………………………………………………………………………………………… page 22
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Feuilles spécifiques
*Suivi de la chimiothérapie … ……………………………………………………………………………………………………
*Suivi de pompe … ………………………………………………………………………………………………………………
*Suivi de la douleur … ……………………………………………………………………………………………………………
*Suivi des stupéfiants injectables … ……………………………………………………………………………………………
*Suivi des pansements ……………………………………………………………………………………………………………
*Suivi du diabète … ………………………………………………………………………………………………………………
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Les feuilles précédées d’un * sont insérées en fonction des traitements et des besoins du patient.
Guide infirmier
Assistance respiratoire … ………………………………………………………………………………………………………
Chimiothérapie … ………………………………………………………………………………………………………………
Éducation thérapeutique du patient et de son entourage … …………………………………………………………………
Nutrition entérale … ……………………………………………………………………………………………………………
Nutrition parentérale ……………………………………………………………………………………………………………
Pansements complexes et soins spécifiques ……………………………………………………………………………………
Post traitement chirurgical ………………………………………………………………………………………………………
Prise en charge de la douleur ……………………………………………………………………………………………………
Rééducation neurologique … …………………………………………………………………………………………………
Soins de nursing lourds … ………………………………………………………………………………………………………
Soins palliatifs ……………………………………………………………………………………………………………………
Surveillance d’aplasie ……………………………………………………………………………………………………………
Surveillance post chimiothérapie … ……………………………………………………………………………………………
Traitement intra-veineux … ……………………………………………………………………………………………………
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FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Objectif :
Communiquer au patient, à son entourage et aux intervenants les coordonnées des personnes et des structures pouvant être jointes
au cours de la prise en charge.
Utilisation :
Remplie par l’infirmière coordinatrice hospitalière au moment de l’admission du patient, elle est complétée par tout intervenant
concerné.
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CONNAISSANCE DU PATIENT
RECUEIL DE DONNÉES
Objectif :
Déterminer, à l’admission, les besoins perturbés de la personne soignée.
Utilisation :
Rempli à l’admission par l’infirmière coordinatrice hospitalière, le recueil de données est édité à partir du dossier informatique et
inséré dans le dossier de soins. Il s’appuie sur un entretien avec la personne soignée et si besoin son entourage, l’observation et
éventuellement la consultation de documents (feuille de liaison…).
En cours de prise en charge, les réévaluations sont effectuées par l’infirmière dans le dossier informatique.
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PROJET THÉRAPEUTIQUE
Objectif :
Connaître la globalité du traitement (indicatif ) à l’admission de la personne soignée.
Utilisation :
Rempli par l’infirmière coordinatrice hospitalière à l’admission du patient en HAD, il ne se substitue en aucun cas aux prescriptions
médicales ; seules celles-ci sont légalement valables.
Cette feuille doit comporter l’indication des produits injectables, des médicaments per os sans indication de dosage (ceci pouvant
prêter à confusion si la prescription médicale à la sortie de l’hôpital est différente).
Doivent être notés des informations sur la kinésithérapie, les prescriptions de pansements, la localisation des plaies, le numéro de la
cure de chimiothérapie, la localisation et l’évaluation de la douleur… Toutes ces données doivent permettre d’appréhender le rôle
prescrit dans sa globalité.
En aucun cas ne doivent être retranscrites des informations figurant déjà dans le recueil de données.
Le projet thérapeutique est édité à partir du dossier informatique et inséré dans le dossier de soins.
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CONSULTATIONS HOSPITALIÈRES
- Projet thérapeutique initial
- Suivi des consultations
Objectif :
Transmettre le projet thérapeutique initial lorsque le patient est pris en charge pour la première fois à la suite d’une consultation
hospitalière.
Transmettre les informations recueillies au cours des consultations hospitalières
Utilisation :
Remplie par l’infirmière coordinatrice hospitalière, cette feuille est accompagnée si besoin de prescriptions médicales.
FEUILLE DE LIAISON ANTE-PARTUM
Objectif :
Transmettre à la sage-femme les informations nécessaires à une prise en charge sécurisée.
Utilisation :
Cette feuille est remplie par le médecin du service hospitalier prescripteur.
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SOINS
PLANIFICATION DES SOINS
Objectif :
Visualiser la planification du rôle propre infirmier et du rôle prescrit.
Utilisation :
Remplie par les infirmières pour le rôle prescrit et par les aides soignantes pour les soins en collaboration, avec contrôle de
l’infirmière.
Les injections ne doivent par comporter de dosage afin d’éviter les erreurs ; il faut se référer à la prescription médicale.
Les pansements bénéficient de feuilles spécifiques.
Les surveillances doivent comporter une fréquence hebdomadaire (exemple : EVA 7/7) ; les soins d’hygiène et de confort sont notés
au moyen de croix pour les jours concernés.
Des colonnes permettent d’indiquer si les soins sont effectués par une infirmière libérale.
Datée et signée, cette feuille est renouvelée aussi souvent que nécessaire ; il ne faut pas la surcharger de ratures ou de corrections.
Cette feuille doit aussi être utilisée pour les chimiothérapies reconstituées au domicile.
ÉDUCATION DU PATIENT ET/OU DE SON ENTOURAGE
Objectif :
Obtenir de manière synthétique le suivi de la démarche d’éducation.
Utilisation :
Formaliser le diagnostic éducatif en notant ce qui apparaît important/utile à apprendre pour que le patient vive le mieux possible
avec sa maladie par rapport à son projet de vie.
Les objectifs doivent être formulés avec un verbe actif et un délai (exemple : au bout de 4 jours, le patient changera seul sa canule).
Le détail de l’action éducative sera noté sur la feuille «Transmissions».
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FEUILLE DE CONSTANTES
Objectif :
Visualiser la synthèse de la prise en charge globale du patient.
Utilisation :
Les jours sont pré-imprimés ; il faut noter le mois et l’année et griser les dates correspondant aux samedis, dimanches et jours fériés
pour une meilleure compréhension.
Noter les allergies ; en cas d’absence, tirer un trait.
La taille de la personne peut être notée en tant que besoin.
Les 4 premières lignes concernent la fréquence des passages effectivement réalisés (ex. 5/7, 7/7, 14/7…). Elles sont remplies par
l’infirmière et modifiées aussi souvent que nécessaire.
Les visites du médecin traitant sont notées par l’infirmière à l’aide d’un V.
Assistantes sociales, psychologues et diététiciennes notent leur intervention à l’aide de la lettre soulignée.
Consultations hospitalières, hôpital de jour, hospitalisation sont notés à l’aide des lettres soulignées.
Les examens de laboratoire sont pré-cochés par un triangle ; un point signifie que le laboratoire a été commandé, le triangle rempli
en noir que l’examen a été réalisé.
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Selles : noter N pour normales, D en cas de diarrhées, 0 si absence.
Poids : à noter à l’admission puis tant que besoin.
IMC : indice de masse corporelle. À noter en cas de suivi de l’état nutritionnel.
EVA : toute prescription d’antalgique implique l’évaluation de la douleur, tous les jours si besoin.
Constantes : noter la diurèse en vert, le pouls en rouge, la tension artérielle et la température en noir.
Une ligne vierge permet de noter d’autres éléments significatifs (TP-INR-CRP…)
Les aides soignantes sont habilitées à noter les informations sur les selles, le poids, la diurèse, la tension artérielle et la température.
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FEUILLE DE TRAITEMENTS
Objectif :
Visualiser la synthèse des traitements dispensés.
Utilisation :
Les jours sont pré-imprimés : il faut noter le mois et l’année et griser les dates correspondant aux samedis, dimanches et jours fériés
pour une meilleure compréhension.
Chaque colonne est divisée en deux pour permettre d’inscrire les traitements dispensés le matin et le soir.
Noter par une croix la présence d’une chambre implantable (CIP) ou d’un cathéter central (KTC).
Cette feuille concerne l’exécution du rôle prescrit. Tous les médicaments administrés et pris par le patient (injectables, per os, aérosols,
collyres…) doivent être notés quotidiennement : nom du médicament, dosage, voie d’administration.
Les jours de chimiothérapie doivent être indiqués sous les dates correspondantes.
Médicaments per os : il faut noter s’ils sont préparés par une infirmière de Santé Service (IDE), par une infirmière libérale (IL) ou
l’entourage du patient (E) et utiliser les mêmes codes pour indiquer qui les donne.
Ces indications sont indispensables pour le médecin hospitalier lors d’une consultation et pour le médecin traitant qui peut ainsi
avoir une vision globale du traitement administré.
11 lignes permettent de noter l’exécution d’autres soins : change de canule, aspiration, pose de sonde vésicale, pose de sonde nasoœsophagienne, réfection du pansement (une feuille de suivi spécifique est consacrée aux pansements d’escarres et aux plaies)…
La feuille de traitement est remplie par les infirmières.
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DIAGRAMME DE SOINS
Objectif :
Visualiser les soins effectués par les aides soignants.
Utilisation :
Les jours sont imprimés ; il faut noter le mois et l’année et griser les dates correspondant aux samedis, dimanches et jours fériés pour
une meilleure compréhension. Le recto de la feuille concerne les 15 premiers jours du mois, le verso les 15 derniers. Chaque colonne
est divisée en deux pour permettre d’inscrire les soins effectués le matin et le soir.
Noter par une croix les soins réalisés.
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TRANSMISSIONS
Objectif :
Suivre l’évolution de l’état du patient en connaissant les actions entreprises et les résultats obtenus.
Utilisation :
Remplie par tous les intervenants au domicile (y compris les infirmières libérales), sauf ceux qui ont des feuilles spécifiques de suivi,
elle comporte des informations liées à l’exécution du rôle propre et du rôle prescrit. Elle contient aussi des renseignements sur les
réactions du patient à ses problèmes de santé.
Présente dans le dossier de soins au domicile, elle doit garantir la confidentialité des données.
Sous forme de transmissions ciblées, elle permet d’éviter des généralités et de réaliser des écrits pertinents centrés sur le patient.
La mention de la date (jour, mois, année) et de l’heure est obligatoire.
En aucun cas ne doivent se retrouver des redondances avec d’autres feuilles du dossier de soins (feuille de traitement, feuille de
température, feuilles spécifiques de surveillance…).
Il faut mentionner une seule fois dans les transmissions l’utilisation d’une feuille de surveillance ; exemple : cf. suivi de la
chimiothérapie.
Il est impératif de numéroter les feuilles.
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Précisions sur les transmissions ciblées
La «cible» constitue un libellé concis des réactions du patient à un problème (ex. hyperthermie) ou de ce qui se passe pour lui (ex.
apport nutritionnel, devenir…).
Une cible peut être :
- un diagnostic infirmier,
- une préoccupation du patient (ex. inquiétude),
- une modification de son état (ex. perte de poids),
- une réaction par rapport à sa pathologie ou au traitement (ex. nausées),
- l’intervention d’un professionnel de santé (ex. assistante sociale).
Les transmissions ciblées sont structurées en :
- données : observation, signes, symptômes,
- actions : interventions qui doivent permettre de résoudre le problème du patient,
- résultats : évaluation des actions.
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FEUILLE DE PASSAGE
Objectif :
Connaître chronologiquement les passages effectués par tous les intervenants au domicile.
Utilisation :
Remplie par tous les intervenants, elle justifie les passages au domicile ; en cas de problème juridique, cette feuille doit refléter tous
les passages effectués.
En matière de législation française, «ce qui n’a pas été noté n’a pas été fait».
Elle comporte obligatoirement la date (jour, mois, année) et l’heure.
Matricule et fonctions sont obligatoires ; la signature doit être lisible.
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INTERVENANTS
MÉDECIN HOSPITALIER - MÉDECIN TRAITANT
Objectif :
Obtenir les informations concernant le suivi du médecin traitant et/ou du médecin hospitalier.
Utilisation :
Remplie par le médecin traitant à chaque visite, elle comporte son observation, mais ne constitue en aucun cas une prescription.
Le médecin hospitalier est convié à la documenter, mais il est également autorisé que l’ICH remplisse la feuille de consultation
hospitalière.
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DIÉTÉTICIENNE
Objectif :
Connaître l’évolution de l’état nutritionnel du patient et les résultats des actions menées par les diététiciennes.
Utilisation :
Remplie par une diététicienne à chaque passage, elle synthétise toutes les informations concernant l’alimentation per os ou
entérale.
Il existe des feuilles spécifiques en fonction de la nature de l’alimentation : entérale ou per os.
Le poids habituel est le poids de référence, avant la maladie.
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KINÉSITHÉRAPEUTE / ORTHOPHONISTE
Objectif :
Connaître l’évolution du patient en matière de rééducation motrice, respiratoire et/ou orthophonique
Utilisation :
Remplie par l’intervenant paramédical concerné, cette feuille doit absolument donner des indications sur les réponses du patient au
traitement prescrit. Les kinésithérapeutes doivent effectuer des bilans réguliers.
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FEUILLES SPÉCIFIQUES
Ces feuilles de suivi ont toutes pour objectif d’apporter des informations précises par rapport à
un traitement ou à une pathologie.
Ces informations ne doivent pas être redondantes avec les autres feuilles du dossier de
soins ; il convient d’indiquer, par exemple, sur la feuille de transmissions «cf. suivi de la
chimiothérapie».
Elles sont remplies par les infirmières et insérées dans le dossier de soins et de traitements.
Dans tous les cas, les signatures doivent être lisibles.
SUIVI DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
Cette feuille reprend les effets secondaires potentiels d’une chimiothérapie. Il faut indiquer une croix dans les cases des symptômes
existants. Pour les cases «digestif», «transit», «troubles alimentaires», des codes sont précisés ; pour la case «hydratation», indiquer la
quantité absorbée.
La case «observation» permet de noter d’autres signes.
SUIVI DES POMPES
Ces feuilles concernent d’une part le suivi du fonctionnement des pompes, d’autre part l’auto-contrôle à effectuer au moment du
changement de poches.
Le suivi est effectué à chaque passage de l’infirmière, qui fait défiler les paramètres et les notes sur la feuille. Il faut aussi noter les
dates de changements de pile et si le détecteur d’air est activé ou non.
L’auto-contrôle est réalisé à chaque changement de poche ; les calculs sont vérifiés conjointement avec un cadre de santé.
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SUIVI DE LA DOULEUR
Le CLUD (Comité de lutte contre la douleur) a validé 3 feuilles de suivi de la douleur :
Évaluation qualitative de la douleur de la personne communicante
• localisation de la douleur : noter la ou les zone(s) douloureuse(s) sur le schéma à l’aide d’un chiffre par zone douloureuse.
• fréquence : continue ou intermittente, nombre de fois dans la journée, période (matin, soir, nuit…), dans quelle position et/
ou circonstance
• facteurs déclenchants, aggravants, améliorants : aggravée par la mobilisation, le soin, la toilette, la marche… ; améliorée par
la chaleur, la présence, le repos…
• descriptif de chaque douleur : battement, pulsion, élancement, décharge électrique, froid, brûlure, fourmillement, picotement,
compression, étau, déchirure, torsion, oppression… La douleur est imprévisible, fulgurante, constante, sourde… Elle est
ressentie comme angoissante, déprimante, épuisante, fatigante, syncopale, énervante, pénible, insupportable, harcelante,
obsédante, irritante, violente…
• retentissement de la douleur dans la vie quotidienne.
Évaluation et suivi de la douleur de la personne non communicante
• l’infirmière observe le comportement du patient ; elle remplit les items de la grille et calcule le score en additionnant tous les
items.
Évaluation et suivi de la douleur de l’enfant (de plus de 4 ans)
• l’enfant identifie sa douleur par rapport à l’expression d’un visage ; l’infirmière note une croix dans la case correspondante.
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SUIVI DES STUPÉFIANTS INJECTABLES
Les ampoules de stupéfiants doivent être comptabilisées avec rigueur. Nous sommes un établissement de santé et nous devons
assurer la traçabilité de ces produits.
Cette feuille permet de tenir à jour le stock de stupéfiants injectables au domicile.
SUIVI DES PANSEMENTS
Deux feuilles de suivi :
- l’une permet de localiser et de numéroter les plaies ; il ne faut pas recopier la prescription médicale, mais noter : cf. prescription
médicale, la feuille doit comporter les prescriptions infirmières.
- l’autre concerne l’évolution des plaies en consignant les résultats des actions.
SUIVI DU DIABÈTE
Cette feuille est obligatoire lorsque les injections sont effectuées par l’infirmière et non par le patient, ainsi qu’au cours d’une
démarche éducative.
Si le patient est autonome, il remplit son carnet, régulièrement consulté par l’infirmière, qui doit noter sur la feuille de transmissions
les épisodes anormaux.
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GUIDE INFIRMIER DE TRAÇABILITÉ
GUIDE DE TRAÇABILITÉ À L’ATTENTION DES INFIRMIÈRES
Objectifs :
◗ Aider les infirmières à tracer, selon les supports existants, les observations, la planification et l’administration des soins, leur
évaluation et la surveillance des traitements.
◗ Assurer la continuité des soins.
◗ Harmoniser la pratique soignante.
◗ Mettre à disposition des équipes pluridisciplinaires une information structurée.
Les aides soignants, travaillant en collaboration avec les infirmières, sont concernés par ce guide pour tout ce qui concerne leur
fonction et leurs actes de soins.
Présentation :
Le guide est construit par mode de prise en charge (14 ont été retenus) ; la définition de celui-ci (donnée dans le guide méthodologique
de la tarification à l’activité) est rappelée, ainsi que les pathologies concernant les patients pris en charge par Santé Service. Les
références ayant contribué à la rédaction des éléments de traçabilité sont indiquées ; les procédures de soins et les instructions de
travail en vigueur à Santé Service sont citées.
La traçabilité de chaque mode de prise en charge concerne le rôle propre, le rôle prescrit et le rôle en collaboration.
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MODE PRISE EN CHARGE : ASSISTANCE RESPIRATOIRE
Ce mode de prise en charge concerne des patients dont l’autonomie respiratoire est réduite : il comporte le suivi médicoinfirmier du patient, la maintenance des appareillages, et également les soins éducatifs du patient et de son entourage. Cette
assistance est mécanisée.
L’assistance respiratoire est un mode de prise en charge principal quand il s’agit une ventilation respiratoire mécanisée. Il s’agit d’un
mode associé quand il y a de l’oxygénothérapie.
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies cancéreuses (particulièrement les cancers
ORL), de BPCO, d’insuffisance respiratoire, d’affections neurologiques (tétraplégie, SLA).
Références : bonnes pratiques HAS (BPCO, insuffisance respiratoire chronique) - consensus de la société de pneumologie en langue
française
◗ Procédures associées spécifiques :
➙ Règles de prescription - PR OPC 09
➙ Gestion d’une trachéotomie - PR SPI 10
◗ Instructions de travail associées :
➙ Le lavage simple des mains - IT SPI 05
➙ Mise en place d’un aérosol médicamenteux - IT 08
➙ Changement de canule de trachéotomie - IT SPI 10
➙ Aspiration endo-trachéale - IT SPI 11
➙ Aspiration naso-trachéale et oro-trachéale - IT SPI 12
➙ Soins du trachéotome - IT SPI 13
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Dossier du domicile
Rôle prescrit et en collaboration :
Pochette pour les prescriptions
planification des soins :
FR – change de canule – débit O² aspirations – saturation O²
feuille de traitement
commande de matériel
d’assistance respiratoire, type de sources
d’oxygène (extracteur, obus, cuve),
type de sonde à O2, masque, canule
trachéale…
prescriptions
résultats de laboratoire
feuille de constante : laboratoire
événement : commande des examens
(EFR, gaz du sang…)
■ prescription médicale
●
■ examens biologiques et explorations
●
fonctionnelles
Dossier informatisé
●
Autres documents
● prescriptions ➝ dossier de suivi de
l’unité
●
résultats d’examens
➝ dossier de suivi de l’unité
Rôle propre infirmier :
■ administration du traitement
feuille de traitement :
aspirations – change de canule –
médicaments
■ efficacité et tolérance du traitement
feuille de constante :
fréquence respiratoire, pouls, TA, kiné
respiratoire, saturation O²
transmissions :
cibles prévalentes : coloration – toux –
dyspnée – bouchons muqueux – aspect
des sécrétions - orifice trachéal (état
local : bourgeon, fistule, saignements)
- état de vigilance – respiration sifflante
ou crépitants – soins bucco-dentaires
- acceptation de la canule et de la
ventilation – angoisse
douleur thoracique – hémoptysie
– oedèmes des membres inférieurs
– ongles et extrémités des doigts –
paramètres du ventilateur
recueil de données
à réactualiser
compte rendu infirmier
● diagnostics infirmiers prévalents liés
au mode de prise en charge :
- mode respiratoire inefficace
- dégagement inefficace des voies
respiratoires
- altération de la mobilité physique
- intolérance à l’activité
- syndrome d’immobilité
- perturbation des habitudes de sommeil
- altération de la communication verbale
- sentiment d’impuissance
- anxiété
- risque d’infection
● traitements :
➝ assistance respiratoire :
aérosols – canule – aspiration –
oxygénothérapie – fistule – éducation
pour aérosols, change de canule,
aspirations
fiche de liaison (dossier informatisé) en
cas de relais
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■ dépistage du risque infectieux
feuille de constantes
pouls, température
transmissions :
cibles prévalentes : état local de la
trachéotomie – aspect des secrétions
■ éducation du patient et de son
feuille éducation du patient
transmissions
cibles prévalentes :
dépistage des signes d’hypoxie,
éducation au change de canule, aux
aspirations, aux aérosols, à l’utilisation
et à l’entretien du matériel ; trouver des
moyens de communication ; prévenir
l’atrophie musculaire
● traitement de l’asthme, arrêt du tabac,
vaccination antigrippale
■ dépistage des risques et des
●
entourage
complications liées à la pathologie
●
formulaire
de déclaration de suspicion
d’infection nosocomiale
n fonction des signes (exemples :
e
altération de la fonction cardiaque,
pneumothorax, décompensation…)
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MODE DE PRISE EN CHARGE : CHIMIOTHÉRAPIE
La prise en charge comporte :
- l’examen clinique et la vérification des critères biologiques préalables à l’administration de la chimiothérapie
- l’administration de la chimiothérapie
- la surveillance médico-soignante des thérapies administrées
- la surveillance et la gestion des effets secondaires
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies cancéreuses
➙ Circuit de réalisation d’une chimiothérapie à domicile – PR OPC 015
➙ Recommandations pour la préparation des médicaments cytotoxiques - PR SOINS 04
➙ Gestion des chambres à cathéter implantable - PR SPI 01
➙ Gestion des cathéters veineux - PR SPI 05
➙ Réfection d’un pansement de voie veineuse centrale à domicile - IT SPI 03
➙ Prélèvement de sang sur un cathéter à domicile - IT SPI 07
➙ Mise en place du dispositif sur chambre implantable - IT SPI 01
➙ Pose/arrêt de perfusion et injection sur CIP - IT SPI 19
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Dossier du domicile
●
pochette pour les prescriptions
Autres documents
●
prescriptions – normes biologiques
●
plan d’administration de la chimio
➝ dossier du domicile
■ examens biologiques
événement : commande
prescription
feuille de constantes :
laboratoire
●
●
●
OK biologique
J-1 feuille de constantes :
poids
jours de chimio et produits cochés
taille, pouls, TA, diurèse, fréquence
respiratoire, selles, EVA
transmissions :
cibles prévalentes : contrôle du calcul de
dose, réactions du patient au moment
du rinçage, en cours d’administration,
douleur au niveau du site d’injection,
gêne respiratoire, frissons, pose de
casque réfrigérant
●
● J-1 : onglet médical :
poids
recueil de données à réactualiser
compte rendu infirmier :
diagnostics infirmiers prévalents liés
- anxiété
- perturbation de l’image corporelle
- douleur
- fatigue
- atteinte à l’intégrité de la peau
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fiche d’aide pour la surveillance IDE de
l’état clinique à J-1
fiche de feu vert clinique remplie par le
médecin traitant
lan d’administration de la chimio daté
p
et signé par l’IDE après administration
●
compte rendu de la diététicienne :
feuille diététique (dossier du domicile)
– compte rendu (suivi patient du dossier
informatisé)
●
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■ tolérance du traitement
feuille de suivi de la chimio
transmissions :
cibles prévalentes : nausées, vomissements,
stomatite, mucite, diarrhée, constipation,
manque d’appétit, saignements, alopécie,
réactions cutanées, problèmes de peau et
d’ongles, angoisse
■ dépistage des risques liés à la voie
feuille de constantes : température,
pouls
transmissions : cibles prévalentes : état
cutané local, douleur, picotements, reflux
de sang
transmissions :
cibles prévalentes : dépistage des effets
secondaires : alopécie, myélotoxicité
et précautions à prendre (neutropénie,
thrombopénie, aplasie), troubles digestifs,
atteinte des muqueuses, complications
cardiaques, fatigue, perturbation de la
vie de couple, éducation par rapport à
la CIP ou au KT central (règles d’hygiène,
surveillance)
transmissions : en fonction des signes
et du type de cancer concerné
centrale : occlusion, extravasation,
risque d’infection
entourage
complications liés à la pathologie
- a tteinte à l’intégrité de la muqueuse
buccale
- alimentation déficiente
-p
erturbation de la dynamique familiale
● traitements
●c
himiothérapie :
N° cure, date, « effectué » coché, effets
secondaires
● entretien de voie centrale
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●
●
●
c ompte rendu du psychologue
(suivi patient du dossier informatisé)
f ormulaire « déclaration d’accident
thérapeutique »
f ormulaire « déclaration de suspicion
d’infection nosocomiale »
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MODE DE PRISE EN CHARGE : ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
ET DE SON ENTOURAGE
Suivi médico-soignant quasi quotidien et éducation visant à rendre le patient le plus autonome possible (diabète, asthme,
affection respiratoire…).
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement les patients atteints de pathologies chroniques. Santé Service oriente l’activité
d’éducation thérapeutique dans les domaines suivants : patient ayant une alimentation entérale, patient atteint de diabète (adulte
et enfant), patient porteur d’une trachéostomie, patient porteur d’une colostomie, prévention d’escarres par l’entourage.
Référence : référentiel d’éducation thérapeutique élaboré par le groupe référent (2007).
Les procédures et instructions de travail associées sont utilisées comme supports de pratique pour le patient et comme supports
d’évaluation.
➙ Gestion de la surveillance glycémique et technique d’injection d’insuline
➙ Recommandations pour la prévention des escarres - PR SOINS 12
➙ Gestion de l’alimentation entérale - PR SOINS 03
➙ Branchement d’une alimentation entérale - IT SOINS 04
➙ Soins de stomie - IT SOINS 12
➙ Gestion d’une trachéotomie - IT SOINS 08
➙ Changement de canule de trachéotomie - ITS SPI 10
➙ Aspiration endotrachéale - IT SPI 11
➙ Aspiration nasotrachéale et orotrachéale - IT SPI 12
V 2008
– PR SOINS 01
35
Dossier du domicile
Identification du projet éducatif
(dans le service hospitalier)
●
rescriptions spécifiques : alimentation
p
entérale, protocole d’insuline, conduite
à tenir en cas de selles liquides
(colostomie), de production abondante
de sécrétions bronchiques…
recueil de données à réactualiser
Rôle à l’initiative des soignants en
matière d’éducation (IDE salarié ou
libéral, aide soignante, diététicienne,
assistante sociale…)
■ élaboration du diagnostic éducatif
CR de consultation libellé « projet
éducatif » par l’ICH : grandes lignes
de l’éducation établies avant la sortie
de l’hôpital, histoire ou vécu du patient
par rapport à sa maladie, facteurs
favorisants, freins, ressources ; recueil
de ce qui a été dispensé à l’hôpital dans
le domaine de l’éducation ; vérification
des aspects de sécurité de la prise en
charge en HAD
●
Autres documents
Feuille projet éducatif :
édition par le cadre de santé ➝ dossier
de suivi de l’unité
● Liste des supports éducatifs utilisés à
l’hôpital ➝ dossier de suivi de l’unité
●
●
feuille éducation du patient :
- diagnostic éducatif (contrat avec le
patient sur ce qu’il doit apprendre ou
réapprendre par rapport à son projet
de vie)
- objectifs
- synthèse
- bilan éducatif final
Compte rendu du psychologue
➝ dossier informatisé
Interventions d’associations de patients,
de réseaux ➝ dossier du domicile
synthèse infirmière avec pour libellé
« projet éducatif »
- diagnostic éducatif
- objectifs
- moyens et supports éducatifs
envisagés ou utilisés
V 2008
36
■ conduite de l’action éducative
transmissions :
- date et nom de l’intervenant
- objectifs en lien avec les objectifs
sécuritaires de la feuille « parcours du
patient »
- actions (y compris les moyens,
méthode, nombre de séances…)
- résultats en regard des objectifs
- réajustement
■ fin de l’action éducative
feuille éducation thérapeutique :
- résultats
feuille spécifique :
bilan de l’acquisition du patient et de son
entourage ainsi que des compétences
dans le domaine gestuel, psychologique,
acquisition face à l’imprévu ou à des
événements liés à l’évolution de la
maladie chronique.
Si les objectifs n’ont pas été atteints :
identifier les freins, les souhaits ou le
refus du patient à réaliser certains gestes
ou adopter certains comportements.
●
Supports
personnels du patient ➝
domicile
synthèse infirmière :
bilan de l’acquisition du patient et de son
entourage
V 2008
37
MODE DE PRISE EN CHARGE : NUTRITION ENTÉRALE
Ce mode de prise en charge concerne des patients porteurs de sondes naso-gastriques, de gastrotomie ou de jéjunostomie et
dont les produits spécifiques sont fournis par l’HAD. Il comporte une surveillance du patient, la maintenance des pompes et
l’éducation du patient et de son entourage
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de cancer ORL, de pathologies neurologiques ; il concerne
aussi des patients en soins palliatifs dont l’alimentation par voie orale n’est plus possible. Il peut s’agir aussi de patients ayant ingéré
un produit toxique en attente d’une reconstitution oesophagienne. Des enfants porteurs d’un handicap neurologique ou d’une
malformation palatine peuvent être nourris par une alimentation entérale.
Référence : guide des bonnes pratiques de nutrition artificielle à domicile (SFNEP – édition 2005)
➙ Pose de sonde naso-gastrique - IT SOINS 03
➙ Pose de sonde naso-gastrique chez un enfant - IT SOINS 14
➙ Soins de bouche médicamenteux - IT SOINS 11
V 2008
38
Dossier du domicile
Autres documents
produits, fréquence de l’alimentation,
fréquence des surveillances
prescription
laboratoire
produits, quantités, change de sonde,
pansements de stomie.
recueil de données :
à réactualiser
● d
iagnostics infirmiers prévalents liés
- Alimentation déficiente
- Diarrhée/ constipation
- Dégagement inefficace des voies
respiratoires
- Déficit de volume liquidien
- Prise en charge inefficace du projet
thérapeutique
- Atteinte à l’intégrité de la peau
- Atteinte à l’intégrité de la muqueuse
buccale
●
●
●
●
●
rescriptions ➝ dossier de suivi du
p
patient sur l’unité
r ésultats de laboratoire ➝ dossier de
suivi du patient sur l’unité
V 2008
feuille diététicienne
●
compte rendu diététicienne
●
fiche de liaison (en cas de relais)
39
selles, poids, EVA, IMC
transmissions :
observance du régime, évolution
du poids, élimination, hydratation,
intestinale, état buccal, nausées/
vomissements, douleurs abdominales,
inhalation de produit , oesophagite
liée à la sonde, tolérance de la sonde,
pansement de gastrostomie
■ dépistages du risque infectieux
- Anxiété
- Dépression
- Altération de l’image de soi
- Isolement social
- Risque d’infection
● traitement :
●n
utrition entérale
produit, volume, fréquence/24h,
voie d’administration, change
de SNO, surveillance efficacité/
tolérance, éducation
pouls, température
transmissions :
état local de la stomie, état de la
muqueuse buccale, état pulmonaire :
toux, enrouement
entourage
complications liés à la pathologie :
●
éducation
transmissions :
utilisation du matériel, maintenance
du matériel, habiletés acquises
dans l’administration des produits,
dépistage des effets secondaires et des
complications (déshydratation…)
●
en fonction des signes
V 2008
40
MODE DE PRISE EN CHARGE : NUTRITION PARENTERALE
Ce mode de prise en charge fait référence à l’administration au patient de solutions binaires ou ternaires. La prise en charge
comporte le suivi médical et biologique de l’alimentation et la mise en place des soins infirmiers (surveillance de la voie veineuse
centrale, fourniture et maintenance des pompes).
La nutrition parentérale est généralement administrée par voie veineuse centrale. Pour certains produits administrés à des patients
en soins palliatifs, la voie d’administration peut être veineuse périphérique ou sous-cutanée.
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies cancéreuses.
Référence : Guide des bonnes pratiques de nutrition artificielle à domicile (SFNEP – édition 2005)
➙ Procédure nutritionparentérale
➙ Pose d’un cathéter veineux court périphérique à domicile - IT SPI 002
➙ Réfection d’un pansement de voie veineuse centrale - IT SPI 003
➙ Pose/arrêt de perfusion et injection sur CIP - IT SPI 19
➙ Patient pris en charge à domicile : perfusion sous-cutanée - IT SOINS 01
V 2008
41
Dossier du domicile
prescriptions ➝ dossier de suivi du
● ■ prescription médicale
(y compris rythme d’administration et
paliers,rythme de changement d’aiguille)
prescriptions
laboratoire
●
●
●
■ efficacité du traitement
Autres documents
type d’aiguille (diamètre, longueur)
– dates de changement – dates de
changements des tubulures - produits
suivi de la pompe
poids – IMC – diurèse
transmissions :
cibles prévalentes : perte de poids –
oedèmes – pli cutané
recueil de données :
à réactualiser
● diagnostics infirmiers prévalents liés au
mode de prise en charge :
- excès de volume liquidien
- déficit de volume liquidien
- diarrhée
- constipation
- altération de l’intégrité de la
muqueuse buccale
● traitements :
● nutrition parentérale
V 2008
●résultats de laboratoire ➝ dossier de
feuille de diététique
●
●
c ompte rendu diététicienne ➝ dossier
informatisé
c ompte rendu psychologue ➝ dossier
informatisé
42
constantes – selles
transmissions :
cibles prévalentes : nausées –
vomissements – diarrhée – constipation
– douleurs abdominales – état buccal
■ dépistage des risques liés à la
pouls – température
transmissions :
cibles prévalentes : état cutané local –
non-perméabilité
transmissions :
cibles prévalentes : manque de
connaissance – perception négative du
traitement – complémentation per os
CCI : risque infectieux – occlusion/
thrombose
entourage
●
V 2008
43
MODE DE PRISE EN CHARGE : PANSEMENTS COMPLEXES ET SOINS SPÉCIFIQUES
Ce mode de prise en charge concerne les patients porteurs de plaies complexes (escarres, ulcères variqueux étendus…) et /ou
multiples nécessitant une intervention de l’équipe soignante pluriquotidienne ou un temps de soins supérieur à 30 minutes.
La Haute Autorité de Santé a proposé une classification et des indications de pansements primaires en fonction de la phase de
cicatrisation et du type de plaie. Il faut aussi tenir compte de la législation professionnelle dans l’adaptation et la prescription du
matériel et des dispositifs médicaux permettant la réfection du pansement.
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies cardio-vasculaires (artérite, ulcères), de
diabète et des personnes dépendantes alitées (neurologie, fin de vie en cas de cancer). Sont également inclus les soins de stomies
compliquées.
➙ Prévention de la transmission manuportée des micro-organismes à domicile - PR SPI 03, 04, 06, 07, 09 (déchets)
➙ Recommandation pour réfection d’un pansement - IT SOINS 07
➙ Gestion d’une trachéotomie - IT SPI 10
➙ Recommandations pour la prévention des escarres - IT SOINS 02
V 2008
44
Dossier du domicile
Autres documents
■ examens biologiques (prélèvement
bactériologique spécifique)
planification des soins : fréquence des
pansements
Suivi de pansement : description des
plaies :
localisation et description
●
prescriptions
feuille de constantes : laboratoire
●
matériel : commande du matériel
(gestion du stock de matériel nécessaire
à la réalisation du pansement)
●
●
●
V 2008
événement : commande des examens
●
●
rescription ➝ dossier de suivi du
p
r ésultats de bactériologie ➝ dossier de
suivi du patient sur l’unité :
45
■ réalisation du pansement
■ surveillance de l’efficacité du
pansement
type de dispositif si existant – dates des
réfections
température - EVA
recueil de données
à réactualiser
● diagnostics infirmiers prévalents
liés au mode de prise en charge :
- douleur
- diminution de l’irrigation tissulaire
périphérique
- risque d’accident
- anxiété
- manque de loisirs
● traitements : pansement :
type – localisation – stade – taille –
fréquence de réfection - évolution
suivi de pansement : évolution de la
plaie :
localisation – taille – profondeur –
phases de cicatrisation : détersion,
épidermisation, bourgeonnement,
exsudation
transmissions :
cibles prévalentes : état cutané, risque
infectieux, douleur
feuille diététique
remplie par la diététicienne ➝ dossier
du domicile
● compte rendu diététicienne ➝ dossier
informatisé
●
V 2008
F ormulaire de déclaration de suspicion
d’infection nosocomiale
46
■ dépistage des risques de nécrose,
suivi de pansement : évolution de la
plaie
état de la plaie (douleur, chaleur,
rougeur, cicatrice, modification
de la coloration, points de suture,
écoulement)
voir éducation aux stomies, suivi du
traitement diabétique ou traitement
anti-infectieux
d’infection (abcès), de désunion des
berges d’une incision chirurgicale
entourage
transmissions
cibles prévalentes : règles d’hygiène
- allergie aux substances ou fixateur
– état local – signes d’infection
– éducation diététique (régime
diabétique, régime riche en protides) –
activité physique - mobilisation
suivi du patient : transmissions
■ surveillance du matériel
(VAC thérapie…)
●
V 2008
47
MODE DE PRISE EN CHARGE : POST TRAITEMENT CHIRURGICAL
Surveillance des sutures, des pansements et/ou de la cicatrice après chirurgie ; par nature il s’agit de soins de courte durée.
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de cancer du sein, de tumeur du côlon, d’artérite et de
diabète
➙ Recommandations pour la réfection d’un pansement ➙ Soins de stomie - IT SOINS 12
V 2008
IT SOINS 07
48
Dossier du domicile
fréquence des pansements, drains,
stomies, ablation de fils ou d’agrafes,
fréquence des surveillances
●
prescription
laboratoire
●
Autres documents
●
●
V 2008
●
p
49
pansements, surveillance drains et
stomies, traitement antalgique
recueil de données
à réactualiser
température, pouls, selles, poids, EVA
transmissions :
cibles prévalentes : état cutané local,
cicatrisation de la plaie, quantité
donnée par le drain et aspect, état et
fonctionnement de la stomie, douleur
pouls, température
transmissions :
état local de la plaie ou de la stomie,
frissons, fièvre
entourage
complications liés à la pathologie :
●d
iagnostics infirmiers prévalents
- Risque d’atteinte à l’intégrité de la
peau
- Constipation/Diarrhée
- Douleur
- Anxiété
- Dépression
- Perturbation de l’image corporelle
- Manque de loisirs
- Risque d’isolement social
● traitements :
●p
ansement :
localisation, type de plaie, stade,
fréquence, évolution
transmissions :
règles d’hygiène, éducation à la
surveillance du drain, de l’état local, de
la stomie, prévention du lymphoedème,
éducation à la mobilisation, changement
de poche de stomie, éducation au lavage
colique
●
e
lymphoedème, hématome, occlusion,
phlébite, lymphocèle, hémorragie…)
V 2008
50
MODE DE PRISE EN CHARGE : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
La prise en charge comporte l’évaluation médico-soignante de la douleur, la mise en place du traitement, l’évaluation et les
réajustements des thérapeutiques
Il s’agit d’un mode de prise en charge principal s’il y a un traitement administré par pompe, d’un mode de prise en charge associé
lorsqu’il y a des antalgiques de palier III.
➙ Gestion des chambres à cathéter implantable - PR SOINS 04
➙ Pose/arrêt de perfusion et injection sur CIP – IT SPI 19
V 2008
51
Dossier du domicile
Autres documents
planification des soins : administration
des antalgiques, fréquence des
surveillances, gestion de la pompe
●
● traitements :
● traitement antalgique
produit utilisé, dispositif, voie
d’administration
● antalgiques per os
● antalgiques injectables
recueil de données
à ré-actualiser
●d
iagnostics infirmiers prévalents liés
- Constipation
- Anxiété
- Douleur
- Fatigue
- Intolérance à l’activité
- Perturbations des habitudes de
sommeil
- Isolement social
- Manque de loisirs
- Perturbation de la dynamique
familiale
●
p
V 2008
●
c ompte rendu du psychologue ➝
dossier informatisé
52
EVA
feuilles spécifiques :
évaluation de la douleur
● suivi de la pompe + auto contrôle
● suivi des stupéfiants injectables
●
transmissions : cibles prévalentes
caractéristiques de la douleur (moment,
localisation, caractère, durée, fréquence),
position antalgique, expression non
verbale
température, pouls, selles, fréquence
respiratoire, poids, diurèse
transmissions : cibles prévalentes :
commentaires si nausées,
vomissements, constipation,
somnolence, tremblements, vertiges,
prurit, bouche sèche, rétention urinaire
■ dépistage des risques liés à la voie
température, pouls
transmissions
état local de la chambre implantable
centrale : risque d’infection
V 2008
●
traitements :
●t
raitement antalgique localisation,
type de douleur, EVA, évolution,
répercussion sur l’état général,
effets secondaires du traitement
53
entourage :
transmissions :
effets secondaires du traitement, peur
de l’accoutumance, reconnaissance
de la douleur, thérapeutiques non
médicamenteuses (relaxation, massage,
distractions, positions antalgiques)
●
V 2008
54
MODE DE PRISE EN CHARGE : RÉÉDUCATION NEUROLOGIQUE
Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l’équipe de kinésithérapie avec élaboration d’un projet de rééducation
spécifique au patient et à sa pathologie neurologique
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies neurologiques : AVC, SEP, maladie de
Parkinson.
➙ Gestion d’une trachéotomie - PR SPI 10
➙ Gestion du sondage urinaire - PR SPI 02
➙ Changement d’une canule de trachéotomie - IT SPI 10
➙ Pose de sonde urinaire - IT SPI 04
➙ Pose d’un étui pénien - IT SOINS 06
➙ Lavement évacuateur - IT SOINS 05
➙ Extraction de fécalome - IT SOINS 09
➙ Pose d’une sonde gastrique - IT SOINS 03
➙ Aspiration endo-trachéale - IT SPI 13
V 2008
55
Dossier du domicile
Autres documents
sous cutanée d’anticoagulant,
change de canule,change de
sonde urinaire,nutrition entérale,
oxygénothérapie/aspirations, soins de
nursing, fréquence des surveillances
prescription. .
laboratoire
●
●
●
●
selon les soins prescrits
recueil de données
à réactualiser
- douleur
- incapacité partielle ou totale de :
s’alimenter, de se vêtir, de se laver
- risque de fausses routes
- troubles de la déglutition
- déficit du volume liquidien
rescriptions ➝ dossier de suivi de
p
l’unité
résultats de laboratoire ➝ dossier de
suivi de l’unité
● Rôle propre infirmier :
V 2008
●
feuille kiné/orthophoniste
feuille diététique
●
compte rendu diététicienne
●
compte rendu psychologue
● compte rendu assistante sociale ➝
dossier informatisé
● fiche de liaison (dossier informatisé) à
éditer en cas de relais (SSIAD…)
56
TA, urines, température, fréquence
respiratoire, poids, selles, kiné
transmissions : ciblées prévalentes
● état physique du patient : mobilité,
alimentation, élimination, état cutané,
douleur
● état psychique du patient et
communication
feuille de constantes : pouls,
température
transmissions :
état cutané, aspect des urines, aspect
de la trachéotomie, toux, dyspnée
transmissions :
gestion des médicaments, participation
aux soins, utilisation du matériel
spécifique
entourage
complications liés aux pathologies
●
- incontinence urinaire et fécale
- constipation
- anxiété
- altération des opérations de la
pensée
- altération de la communication
verbale
- perturbation de la dynamique
familiale
- négligence de l’hémicorps
- risque d’altération de la peau
● traitements :
. soins urinaires
. assistance respiratoire
. médicaments
. nutrition entérale
. rééducation
e
saignement, HTA, convulsions,
pneumopathie…)
V 2008
57
MODE DE PRISE EN CHARGE : SOINS DE NURSING LOURDS
Ce mode de prise en charge comporte une prise en charge quotidienne supérieure à deux heures à raison d’au moins deux
passages par jour chez des malades très dépendants (Karnofsky inférieur ou égal à 50 %).
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies neurologiques (AVC, SEP, SLA), de maladies
cardiovasculaires, de cancers en phase palliative.
Recherche documentaire dans les bonnes pratiques HAS : Prise en charge d’accident vasculaire cérébral
Recherche des consensus de la société française de neurologie (consensus de surveillance des patients atteints de Parkinson avril
2007, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique janvier 2007)
➙ Lavement évacuateur - IT SOINS 05
➙ Extraction de fécalome - IT SOINS 09
➙ Toilette complète au lit - IT SOINS 02
➙ Perfusion sous cutanée - IT SOINS 01
➙ Pose d’un étui pénien - IT SOINS 06
➙ Pose d’une sonde urinaire » - IT SPI 04
➙ Sondage urinaire évacuateur - IT SPI 14
➙ Pose de bandes de contention - IT SOINS 10
V 2008
58
Dossier du domicile
Autres documents
●
Pochette pour les prescriptions :
●
rescriptions : antiparkinsonien,
p
neuroleptique, anticoagulant…
● résultats de laboratoire en regard de la
surveillance des traitements
laboratoire
●
●
p
l’unité
suivi de l’unité
anticoagulant, traitements spécifiques
des maladies chroniques….
recueil de données
à réactualiser
- dégagement inefficace des voies
respiratoires
- trouble de la déglutition
- incapacité totale ou partielle de
s’alimenter
- incapacité totale ou partielle
d’utiliser les toilettes
- incontinence urinaire
- incontinence fécale
V 2008
feuille kiné/orthophoniste ➝
dossier du domicile
feuille diététique ➝
dossier du domicile
● compte rendu diététicienne
● compte rendu psychologue
● compte rendu assistante sociale
●
●
che de liaison (dossier informatisé) à
fi
59
■ réalisation des soins de nursing
planification des soins : rythme
toilette partielle, au lavabo, avec aide,
complète au lit…
fréquence respiratoire, pouls,
température, pression artérielle, poids,
selles, urine, douleur
transmissions :
alimentation
(évaluation
de
la
dénutrition) ; fonction urinaire (stase
urinaire) ; encombrement bronchique ;
altération de l’état cutané ; dépistage
des positions vicieuses ; prévention des
phlébites ; modes de communication ;
observation de la prise des médicaments
et gestion du traitement par le patient,
anxiété et implication de l’entourage
face à tous ces gestes…
transmissions :
participation aux gestes de la vie
quotidienne, utilisation du matériel
spécifique (mobilisation), prévention
des complications liées au décubitus,
prise des médicaments…
entourage
complications liées à la pathologie
●
-p
erturbation des habitudes de
sommeil
se vêtir
- incapacité de se laver
- r isque d’atteinte à l’intégrité de la
peau
- r isque de fausse route
- risque d’accident
- a ltération des opérations de la
pensée
- a ltération de la communication
verbale
-n
égligence de l’hémicorps
-p
erturbation de la dynamique
familiale
● traitements :
rubriques adaptées : alimentation
entérale, pansements, soins
urinaires…
V 2008
60
MODE DE PRISE EN CHARGE : SOINS PALLIATIFS
Il s’agit de la prise en charge d’un patient et de son entourage par l’ensemble de l’équipe médicale, sociale et soignante d’une
pathologie grave, évolutive. Cette prise en charge vise à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la
dignité de la personne malade et à soutenir l’entourage.
➙ Pose d’une sonde gastrique - IT SOINS 04
➙ Branchement d’une alimentation parentérale - IT SOINS 05
➙ Perfusion sous-cutanée - IT SOINS 01
➙ Pose d’un cathéter court périphérique à domicile - IT SPI 02
➙ Pose de sonde urinaire - IT SPI 14
➙ Recommandations pour la réfection d’un pansement - IT SOINS 07
➙ Toilette complète au lit - IT SOINS 02
➙ Toilette mortuaire - IT SOINS 13
V 2008
61
Dossier du domicile
Autres documents
planification des soins : ex :
pansements
traitement antalgique
perfusion de réhydratation
nutrition entérale ou parentérale
soins de nursing
prescription
laboratoire
●
●
●
●
selon les soins prescrits
température, pouls, selles, poids, EVA,
urines
transmissions :
diarrhée/constipation,
aggravation
de l’état général, dyspnée, douleur,
déshydratation, état cutané, état de
la muqueuse buccale, dénutrition,
nausées/vomissements,
occlusion
intestinale, état confusionnel
feuilles spécifiques :
Suivi des pansements
Évaluation de la douleur
Suivi des stupéfiants injectables
Suivi des pompes + auto contrôle
recueil de données
à réactualiser
- fatigue
- anxiété
- peur
- douleur
- incapacité partielle ou totale de
s’alimenter
- constipation
- diarrhée
- risque d’altération de la muqueuse
buccale
●
p
l’unité
suivi de l’unité
V 2008
feuille kiné/orthophoniste ➝
dossier du domicile
feuille diététique ➝
dossier du domicile
● compte rendu diététicienne
● compte rendu psychologue
● compte rendu assistante sociale
●
●
ocuments de l’équipe de soins
d
palliatifs de Santé Service
62
entourage
pouls, température, selles, urines
transmissions :
état des plaies, état local des voies
centrale ou périphérique
transmissions cibles prévalentes :
éducation aux techniques de soins et
à l’utilisation du matériel, participation
aux soins, prise en compte de la
douleur, prise en compte de la fatigue,
préparation au deuil
●
- non-observance
- perte d’espoir
- incapacité d’organiser et
d’entretenir le domicile
-p
erturbation de la dynamique
familiale
● traitements :
. pansements
. traitement antalgique
. nutrition entérale
. nutrition parentérale
. entretien de voie centrale
V 2008
●
●
●
documents du réseau
ocuments d’intervention de
d
bénévoles
che de liaison (dossier informatisé) à
fi
63
MODE DE PRISE EN CHARGE : SURVEILLANCE D’APLASIE
La prise en charge comporte :
- la surveillance médico-soignante de l’aplasie médullaire sur le plan biologique et clinique
- la surveillance et la gestion des effets secondaires ( antibiothérapie et transfusion)
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de leucémies, de lymphomes ou ayant bénéficié d’une
greffe ou d’une chimiothérapie à dose élevée.
➙ Prévention de la transmission manuportée des micro-organismes - PR SPI 03
➙ Les précautions standard - PR SPI 07
V 2008
64
Dossier du domicile
Autres documents
● planification de la surveillance
quotidienne
●
●
prescriptions
laboratoire
●
●
●
●
p
l’unité
suivi de l’unité
■ surveillance de l’aplasie
■ surveillance des traitements
spécifiques
température, poids, selles, urines, TA
recueil de données
à réactualiser
transmissions :
cibles prévalentes
● inflammation des muqueuses
● apport nutritionnel
● dysurie
● aspect des urines
● dysfonctionnement rénal
● toux
● dyspnée
● douleur
● signes d’infection : hyperthermie
● altération de l’état cutané (hématome,
pétéchies…)
● saignements
s’alimenter
- altération de la muqueuse buccale
- diarrhée
- constipation
- fatigue
- manque de loisirs
- douleur
- anxiété
● traitements : chimio
transmissions :
effets secondaires en fonction
des produits (corticoïdes,
immunosuppresseurs, facteurs de
croissance…)
V 2008
65
■ éducation du patient et de son entou-
rage : observance du traitement, risque infectieux, risque hémorragique
■ dépistage des risques et des compli-
cations liés à la pathologie
transmissions :
éducation à l’hygiène, connaissances
des signes d’infection, éviter les foules
ou des contacts avec des personnes
contaminées, éviter de manipuler de la
terre, éviter le contact avec les animaux
ou leurs litières, prévenir les chutes, repérer les saignements, les ecchymoses,
les pétéchies
●
n fonction des signes
e
(suivi transfusionnel…)
V 2008
66
MODE DE PRISE EN CHARGE : SURVEILLANCE POST-CHIMIOTHÉRAPIE
La prise en charge comporte la surveillance et la gestion médico-soignante des effets secondaires d’une chimiothérapie
hospitalière : surveillance infectieuse, hématologique et nutritionnelle.
➙ Circuit de réalisation d’une chimiothérapie - PR OPC 15
➙ Réfection d’un pansement de voie veineuse centrale - IT SPI 03
V 2008
67
Dossier du domicile
Autres documents
● planification de la surveillance
quotidienne
●
●
prescriptions
laboratoire
●
●
●
●
p
l’unité
suivi de l’unité
■ tolérance au traitement
■ dépistage des risques liés à la CCI :
risque infectieux
température, poids, selles, urines, TA
recueil de données
à réactualiser
transmissions :
● hydratation
● vomissements et diarrhées
● état nutritionnel : perte de poids, MNA
● diurèse
● douleur lombaire ou abdominale
● désorientation / confusion
● saignements
● toux
● hyperthermie
● frissons
● réactions cutanées
● alopécie
s’alimenter
- altération de la muqueuse buccale
- diarrhée
- constipation
- fatigue
- manque de loisirs
- douleur
● traitements :
- chimio
- entretien de voie centrale
pouls – température
transmissions :
cibles prévalentes : état cutané local
V 2008
68
entourage
transmissions :
poids quotidien, éviter les foules, éviter
les personnes atteintes de maladie
infectieuse , surveillance (température,
frisson, mal de gorge, douleur, sensation
de brûlure, étourdissement , trouble
de la motricité, diminution du débit
urinaire)
transmissions :
(hématologiques, gastro-intestinaux,
hépatiques, cardiovasculaires,
génito-urinaires, troubles du système
nerveux…)
V 2008
69
MODE DE PRISE EN CHARGE : TRAITEMENT INTRA-VEINEUX
Ce mode de prise en charge concerne des patients pour lesquels il faut mettre en place une antibiothérapie ou un traitement
antiviral ou un autre traitement à type de protocole hospitalier. Ce traitement comporte un ou plusieurs antibiotiques,
ou antiviraux ou autres, par voie veineuse. La prise en charge comporte la mise en place du traitement, l’évaluation et les
réajustements thérapeutiques. Elle nécessite plusieurs passages infirmiers par jour.
Ce mode de prise en charge concerne essentiellement des patients atteints de pathologies cancéreuses, de maladies infectieuses,
de maladies intestinales ou les suites de greffe de moelle osseuse.
Procédures associées spécifiques :
➙ Maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes à domicile - PR SPI 04
Instructions de travail associées :
➙ La friction désinfectante des mains - IT SPI 06
➙ Pose d’un cathéter veineux court périphérique à domicile - IT SPI 02
V 2008
70
Dossier du domicile
Autres documents
planification des soins : rythme
de perfusion, médicament (dose,
durée, dilution, stabilité), mode
d’administration, surveillance des
constantes
prescriptions
laboratoire
(surveillance
de la fonction rénale et hépatique
pour des antibiothérapies, dosage
résiduel antibiotique, prélèvement
bactériologie…)
●
●
●
●
●
vénement : commande des examens
é
(NFS, créat, bilan hépatique…)
●
p
l’unité
suivi de l’unité
cocher KT ou CIP si adapté
type de traitements : antibiotiques,
antiviraux, immunologique, antiviral et
association de traitements (corticoïdes à
dose élevée…)
type d’aiguille, date de changement,
date de changement des tubulures
température, pouls, pression artérielle,
transmissions :
toux, signes de septicémie ou de
bactériémie, déshydratation, abcès,
précautions (standard, contact…),
surveillance locale spécifique (douleur,
rougeur, signes de dépistage de GVH)
recueil de données
à réactualiser
●diagnostics infirmiers prévalents
- diarrhée
- difficulté à se maintenir en santé
- perturbation de la dynamique
familiale
● traitements :
● médicaments
V 2008
71
■ repérer les interactions
médicamenteuses ou les effets
secondaires des traitements
transmissions :
cibles prévalentes : allergie au
traitement, diarrhée, hyperthermie
(immunothérapie), nausée,
vomissement, rash cutané, altération
de la couleur (jaune) des dents,
neuropathie…
■ dépistage des risques liés à la CCI ou
température, pouls
transmissions :
cibles prévalentes : état cutané local,
perméabilité, douleur au point de
ponction
transmissions :
éviter l’aplasie, éviter les infections, en
regard de l’observance thérapeutique ;
dépistage des effets secondaires
au cathéter veineux
entourage
●
Déclaration de suspicion d’infection
nosocomiale
V 2008
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NOTES
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L V
Agence LVAP : 01 39 90 41 41 - janvier 2009
A P
SANTÉ SERVICE
15, quai de Dion Bouton - 92816 Puteaux cedex
Tél. : 01 46 97 01 75 - Fax : 01 46 97 00 05
www.santeservice.asso.fr

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