Tes Motivations / Ambitions Caractéristiques Sportives

FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS CENTRE DE FORMATION
Fiche à remplir, à enregistrer sous le nom : "votreNOM, votrePRENOM" et à retourner a
l'adresse suivante : [email protected]
Coordonnées / Caractéristiques Individuelles
Nom / Prénom
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone parents 1
Téléphone parents 2
Téléphone joueur
e-mail
Date de Naissance
jour
mois
Profession Mère
Profession Père
Permis de Conduire
OUI
année
NON
EN COURS
Caractéristiques Scolaires et Professionnelles
Etablissement ou Employeur Actuel
Formation Scol. ou Prof Actuelle
Redoublement envisagé ?
Orientation ou Projet souhaité 1 ?
Orientation ou Projet souhaité 2 ?
Orientation ou Projet souhaité 3 ?
Diplôme(s) déjà obtenu(s)
OUI
NON
Caractéristiques Sportives
Nb de saison de pratique du Rugby
Club Actuel
Club(s) Précédent(s)
Poste Principal (ex Pilier, Centre…)
Poste Secondaire
Taille (en cm)
Poids (en kg)
Reconversion Envisagée ? Pourquoi ?
Sélections (Cocher la/les sélection(s) effectuée(s)
Départementale
Moins de 15 ans :
Départementale
Taddéi
Pôle Espoirs (Milfield)
Moins de 16 ans :
Taddéi
Inter
Region
Top
100
Sélection Nationale
Moins de 17 ans :
Taddéi
Inter Region
France B
France A
Moins de 18 ans :
Taddéi
Inter
Region
France
Moins de 19 ans :
France
Stage Centre Elite
Moins de 20 ans :
Autre(s) Sélection(s) :
OUI
NON
Appartenance à un Pôle Espoirs :
Si oui, précisez les années et le Pôle d'appartenance :
OUI
NON
Appartenance à un Centre de Formation :
Si oui, précisez les années et le Pôle d'appartenance :
Autre(s) Sport(s) pratiqué(s) ? A quel Niveau ?
squash
Tes Motivations / Ambitions
Pourquoi souhaitez vous intégrer le Centre de Perfectionnement de l'USRP RUGBY ?
Faites nous part de vos ambitions sportives (objectifs à court terme, moyen/long terme) ?
Faites nous part de vos ambitions scolaires, universitaires et ou professionnelles ?
Fiche à remplir, à enregistrer sous le nom : "votreNOM, votrePRENOM" et à retourner a l'adresse
suivante : [email protected]
Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à l'USRP et à son Centre de Formation. Votre
candidature sera traitée et une lettre de convocation pour la journée de détection vous sera envoyée.
Bonne continuation
Anthony CHICHE Directeur du
Centre de Formation de l'USRP